Modifications apportées à la technique du TVT et les mini-bandelettes

07 décembre 2014

Mots clés : Incontinence urinaire d’effort, Femme, MiniBSU, Bandelette à incision vaginale unique
Auteurs : C. Saussine
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 4, F103-F105
Introduction : La bandelette sous-urétrale (BSU) a profondément modifié la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’incontinence urinaire féminine ainsi que sa prise en charge.
Matériel et méthode : Étude de la littérature avec les mots clés suivants : mini-bandelette sous-urétrale ou bandelette à incision vaginale unique.
Résultats : Malgré des résultats jugés très bons, certaines évolutions de la bandelette sous-urétrale rétropubienne ont été présentées s’agissant du matériau utilisé, du positionnement, de la tension appliquée et de l’ancrage. Les MiniBSU ou bandelettes à incision vaginale unique apportent une évolution quand à l’ancrage de la BSU. Les résultats des MiniBSU seront présentées.
Discussion : Les études publiées dans la littérature ainsi que les méta-analyses réalisées ne permettent pas, à une exception près, de recommander l’utilisation de ces MiniBSU en 2014 pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine. Cette pratique doit donc être réservée aux études cliniques.


Introduction

Les bandelettes sous-urétrales (BSU) ont profondément modifié les connaissances physiopathologiques de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine en permettant d’abandonner toutes les théories faisant intervenir, la position ou la mobilité du col vésical, l’angle vésico-urétral et en donnant la prééminence au soutien du tiers moyen de l’urètre qui de facto réduit la mobilité de l’urètre . Les BSU ont introduit divers concepts que sont l’approche mini-invasive dans le traitement de l’IUE féminine, l’utilisation du polypropylène, le positionnement Tension-Free et l’absence de fixation chirurgicale du dispositif. Malgré des résultats jugés unanimement très bons et stables avec 80–90 % de succès en moyenne, la BSU rétropubienne initiale, à savoir le TVT, s’est vu confrontée à des modifications de matériau, de positionnement, de tension et d’ancrage avec les mini-bandelettes.


Matériel et méthode

Étude de la littérature sur PubMed avec les mots clés MiniBSU et bandelettes sous-urétrale à incision vaginale unique.


Résultats

Les recommandations de l’association française d’urologie publiées en 2010 concluaient ainsi : « faute d’études cliniques suffisantes prouvant leur efficacité et leur innocuité, les mini-bandelettes ne peuvent à ce jour être recommandées pour traiter une incontinence urinaire d’effort féminine ».
Une méta-analyse publiée en 2011 compilant 9 études randomisées, démontrait que les taux de guérison subjective et objective étaient inférieurs pour les MiniBSU et que les réopérations étaient plus fréquentes. En 2013, Lizee et al. réalisaient une étude de la littérature qui ne permettait pas d’établir la non-infériorité des mini-bandelettes sur les BSU traditionnelles .
Cependant, dans une revue avec méta-analyse portant sur 26 revues randomisées publiées jusqu’en mai 2013, Mostafa et al. ne retrouvaient cette fois pas de différence significative à moyen terme pour la guérison subjective ou objective entre MiniBSU et BSU traditionnelles . Mais les études compilées étaient jugées hétérogènes et il existait une tendance à plus de réopérations après MiniBSU.
Des études publiées ultérieurement ne vont pas dans le sens de la revue de Mostafa et rejoignent l’avis des précédentes revues. Ainsi, Madsen et al. ont réalisé une étude de cohorte avec enquête postale s’adressant à des patientes opérées par MiniBSU ou BSU classique . Les échecs définis à partir de réponses à un questionnaire, de la nécessité d’être réopéré ou de la présence d’une IUE sont plus importants (76,3 % vs 64,2 %) et la satisfaction est moindre avec la MiniBSU.
Enfin, d’autres facteurs ont été étudiés concernant les MiniBSU. Nauman et al. ont montré que la fonction sexuelle était améliorée après MiniBSU . L’obésité serait par contre un facteur péjoratif si on se reporte au travail de Meschia et al. . Dans une étude intéressant, 196 patientes incontinentes à l’effort, le taux de guérison subjective à un an après une MiniBSU est moins bon pour les obèses que pour les patientes en surpoids ou de poids normal.


Discussion

Les modifications apportées à la bandelette sous-urétrale rétropubienne originelle ont porté sur le matériau, la position, la tension et l’ancrage.
L’utilisation de tout autre matériau synthétique que le polypropylène ou de matériau biologique a été confrontée à une baisse de l’efficacité et/ou une augmentation de la morbidité les faisant abandonner .
Le positionnement rétropubien exposant à des perforations vésicales avec nécessité de contrôle cystoscopique ou à des hématomes rétropéritonéaux rares mais délétères, une évolution intéressante du positionnement de la BSU a été proposée par Delorme qui a introduit la voie transobturatrice . Le risque de perforation vésicale étant très minime, la cystoscopie n’est plus nécessaire et le risque de rétention vésicale postopératoire est également moindre. Cependant, malgré de nombreuses études concluant à une efficacité identique des deux voies rétropubienne ou transobturatrice , la voie rétropubienne a regagné récemment une crédibilité quand on met en avant certains facteurs comme l’hypotonie sphinctérienne , l’obésité morbide et les résultats objectifs à long terme . Par ailleurs, nombre de centres tertiaires de prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort féminine n’a jamais abandonné la voie rétropubienne, ou lui redonne une prééminence sur la voie transobturatrice.
Le concept Tension-Free a été un des facteurs révolutionnaires du TVT en opposition aux techniques plus anciennes comme la colposuspension de Burch qui suscitait des discussions sans fin sur le réglage de la tension. Cependant, en dehors des études publiées, la vraie vie a fait apparaître que des BSU étaient soit trop tendues et devaient être détendues ou sectionnées ou à l’inverse que certaines BSU étaient insuffisamment tendues et devaient être retendues ou remplacées par une 2e BSU . Ce concept de Tension-Free semble donc avoir migré vers celui de Juste Tension. Ceci est conforté par le développement de modèles de BSU à tension réglable en postopératoire .
L’ancrage des BSU classiques est assuré par le coefficient de frottement du matériau qui les compose, sa structure à barbes latérales ou en chevron mais ne fait appel à aucun artifice chirurgical classique comme le fil ou les agrafes. Soucieux de réduire la morbidité liée au passage de la BSU lors de sa mise en place dans l’espace rétropubien ou la face interne de la cuisse, certains ont proposé de raccourcir les bras de la BSU pour ne plus pénétrer ces espaces et ont créé les modèles de MiniBSU ou BSU à incision vaginale unique. Ces MiniBSU ne nécessitent qu’une seule incision vaginale avec un positionnement au niveau du périnée et ne comporte pas de traversée de l’espace rétropubien ou de la face interne de la cuisse.
S’est alors posé le problème de savoir si la BSU allait tenir en place, les forces de frottement assurant son maintien étant considérablement réduites. Ont alors été proposé au travers des modèles de MiniBSU commercialisés, divers systèmes, feutrine , harpon …Tous ces modèles ont été abandonnés faute d’efficacité. Les ancrages latéraux étant, par nature, fixes sur un plan topographique, la taille unique des MiniBSU a été une des explications des échecs observés et sont apparues alors des modèles réglables permettant malgré des ancrages latéraux fixes d’ajuster la longueur de BSU sous l’urètre de façon adéquate pour que le soutien de l’urètre soit optimal et permette sur un plan théorique une juste tension. La commercialisation de cette dernière MiniBSU a été arrêtée récemment aux États-Unis.
Au total, si on excepte la revue de Mostafa , les autres travaux de revues sur les MiniBSU n’incitent pour l’instant pas à promouvoir sa généralisation. L’utilisation de ces dispositifs doit absolument rester limitée aux études cliniques sur le sujet.


Déclaration d’intérêts

Consultant pour AMS, Coloplast; Investigateur pour Aspide Médical, Cousin.