Modification de la technique d’anastomose urétérovésicale de type Taguchi (one stitch) en transplantation rénale

06 janvier 2011

Mots clés : Anastomose urétérovésicale, One stitch, Taguchi, Modification
Auteurs : S. Van Agt, F. Dugardin, L. Sibert, R. Caremel, P. Grise
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 4, F124-F130
Introduction : L’anastomose urétérovésicale selon Taguchi (one stitch) en transplantation rénale est décrite depuis 1968. Le taux de complications urologiques semble plus élevé, notamment sur l’hématurie macroscopique dans les études comparant le one stitch à l’anastomose selon Lich Gregoir. Nous proposons une modification de la technique chirurgicale.
Matériel et méthode : Lors de l’anastomose nous réalisons deux points d’encrage en U de l’uretère du greffon sur la vessie afin d’éviter la torsion de celui-ci et de réaliser une meilleure hémostase. L’uretère du greffon est spatulé sur une courte distance, 5 à 10mm, afin d’éviter le saignement de la tranche de section. Cela permet également d’avoir une longueur d’uretère la plus courte possible et ainsi éviter la sténose. Enfin, nous mettons en place une sonde JJ systématique par habitude de service en espérant diminuer le risque de fistule urinaire.
Discussion : Dans la littérature, la plupart des études ne retrouvent pas de différence significative en termes de complications urologiques entre le Lich Gregoir et l’anastomose one stitch. Seulement deux études montrent une différence entre les deux groupes en défaveur de l’anastomose selon Taguchi. Les complications urologiques varient de 4 à 19,8 % pour l’anastomose Lich Gregoir et de 5 à 23,3 % pour l’anastomose one stitch. En ce qui concerne l’hématurie macroscopique, la plupart des études comparant les deux techniques retrouvent une différence, significative ou pas, en défaveur de l’anastomose one stitch.
Conclusion : Les modifications apportées à la technique originale selon Taguchi pourraient permettre de diminuer le risque d’hématurie macroscopique compliquée. Des études randomisées comparant l’anastomose selon Lich Gregoir et le one stitch modifié sont nécessaires. Une étude est en cours au CHU de Rouen.


Introduction

La première greffe rénale avec succès a été réalisée par le Dr Murray en 1954 aux États unis, entre deux vrais jumeaux. L’anastomose urétérovésicale utilisée était une anastomose intravésicale de type Leadbetter Politano. Elle a été longuement utilisée .
Parallèlement se sont développées d’autres types d’anastomoses urinaires, cette fois-ci extra-vésicaux, qui se sont progressivement imposés : Le Lich Gregoir, le Barry Taguchi (one stitch).
Ils ont l’avantage d’utiliser une courte longueur d’uretère, l’anastomose est plus rapide, la dissection vésicale est limitée, enfin le taux de complication est plus faible par rapport au Leadbetter Politano [2,3].
L’anastomose selon Lich Gregoir est décrite en 1962 par le Dr R. Lich, qui l’utilisait pour la correction des reflux vésico-urétéraux . La technique chirurgicale décrit une dissection du muscle détrusor sur quelques centimètres pour laisser voir apparaître la muqueuse vésicale. L’uretère est anastomosé à celle-ci par deux hémisurjets de fils résorbables. Le détrusor est ensuite refermé au-dessus de l’uretère pour réaliser le trajet anti-reflux. Cette technique est devenue une des anastomoses de référence en transplantation rénale.
L’anastomose one stitch a été décrite initialement par Taguchi en 1968 [4,5].
C’est une anastomose plus simple et plus rapide encore que la technique selon Lich Gregoir. Après dissection du détrusor, l’uretère est fixé à la paroi vésicale par un seul point en U, puis l’uretère est couché sur la muqueuse vésicale et le détrusor est refermé par trois à quatre points de fils résorbables.
Le principal désavantage de l’anastomose one stitch serait un taux plus important de complications urologiques mineures, dominées notamment par l’hématurie macroscopique. La plupart des études comparant le one stitch et le Lich Gregoir retrouve une différence, significative ou pas, en défaveur de l’anastomose one stitch en ce qui concerne l’hématurie macroscopique.
Pour les autres complications urologiques, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les deux techniques d’anastomoses, excepté pour des auteurs : Lee et al. . Ils retrouvent dans leur série un taux de complications urologiques, à type de sténose urétérale et fistule urinaire, plus important dans l’anastomose selon Taguchi.
Nous avons donc modifié la technique initiale en proposant deux points d’encrage afin d’éviter la torsion de l’uretère (pour réduire le risque de sténose) et réaliser une meilleure hémostase.
L’uretère du greffon est spatulé sur une courte distance 5 à 10mm afin de réduire le risque de saignement de la tranche de section. Cela permet également d’avoir une longueur d’uretère la plus courte possible et ainsi réduire le risque de sténose ischémique.
Enfin, nous avons mis en place une sonde JJ systématique par habitude de service en espérant diminuer le risque de fistule urinaire.
Ces modifications ont été réalisées dans une courte série de faisabilité au CHU de Rouen sur l’année 2010. Au total, neuf patients ont bénéficié de cette anastomose avec, à ce jour, de bons résultats postopératoires. Les résultats sont en cours de publication.
Une étude monocentrique randomisée est en attente. Elle a pour objectif de déterminer s’il existe une différence significative entre les deux types d’anastomoses en termes d’incidence d’apparition de complications urologiques : fistule urinaire, sténose urétérale, reflux vésico-urétéral symptomatique, hématurie macroscopique. Nous étudions également le temps d’anastomose, la survie du greffon, la survie du patient, la durée et le nombre de séjours éventuels en urologie.


Matériel et méthode

La première partie de l’anastomose urétérovésicale selon Taguchi (one stitch) est identique à celle selon Lich Gregoir . Le muscle détrusor est électrocoagulé à la bipolaire puis incisé jusqu’à voir apparaître la muqueuse vésicale. La dissection du détrusor est réalisée sur 3 à 4 centimètres afin d’obtenir un trajet sous muqueux long et prévenir le reflux vésico-urétéral .
Figure 1 : Schéma des principaux temps opératoires de l’anastomose urétérovésicale modifiée selon Taguchi. 1. Spatulation sur 5mm de l’uretère du greffon et mise en place d’une sonde JJ. 2. Bombement de la muqueuse vésicale après dissection du détrusor, ouverture sur 5mm de la muqueuse. 3. Deux points de PDS 4.0 assurent la fixation de l’uretere du greffon. (JJ en place, non représentée). 4. Fermeture du détrusor, par trois points de fil résorbable réalisant le trajet anti-reflux. 5. Coupe sagittale de l’anastamose one stitch modifée.
Figure 2 : Dissection du muscle détrusor sur 3 à 4cm, laissant voir apparaître la muqueuse vésicale.
L’uretère du greffon est spatulé sur 5 à 10mm maximum. La spatulation est courte afin de ne pas faire saigner l’uretère. Nous mettons en place, de manière systématique, une sonde JJ greffe (ch.7, 16cm) sur leader .
Figure 3 : Mise en place de la sonde JJ greffon dans l’uretère.
La sonde vésicale est déclampée. Nous mettons en place trois fils de vicryl 3.0 qui fixent le muscle détrusor afin qu’au déclampage la vessie reste bien exposée. Ces trois fils seront utilisés par la suite pour réaliser les trois points en U du trajet anti-reflux.
La muqueuse vésicale est ouverte sur quelques millimètres à la partie distale de la dissection du détrusor. La sonde JJ y est introduite .
Figure 4 : Introduction de la boucle inférieure de la sonde JJ greffe dans la vessie.
Les points de l’anastomose two stitches sont réalisés par du PDS 4.0 doublement serti. L’aiguille pique la vessie de dehors en dedans à environ 5 à 10mm de la partie basse de l’incision vésicale pour ressortir par l’ouverture vésicale. Il nous a paru important de ne pas implanter l’uretère trop loin dans la vessie car cela nécessiterait une grande longueur d’uretère et favoriserait les sténoses ischémiques de l’anastomose urétérovésicale.
Un premier angle de la spatule urétérale est traversé par ce point de PDS de dehors en dedans puis de dedans en dehors, avant de passer à nouveau le fil par l’ouverture muqueuse de la vessie et d’extérioriser ce point à proximité du premier point d’entrée. Ce premier passage en U n’est pas noué afin de pouvoir réaliser le second point de PDS 4.0 selon le même schéma. Sur l’autre coin de la spatule, après avoir bien pris soin d’orienter l’ouverture urétérale vers la lumière de la vessie, un second point en U de PDS 4/0 est passé selon la même technique mais de l’autre côté de la vessie.
Les deux points sont ensuite noués permettant l’attraction de l’uretère qui vient se disposer dans la vessie, guidé par les deux points en U, accolant la face adventitielle de la spatule à la muqueuse vésicale et orientant son ouverture vers la lumière vésicale. Si nécessaire à ce stade, un point de PDS 4/0 peut être réalisé sur la muqueuse vésicale pour refermer très légèrement l’ouverture muqueuse et assurer ainsi une meilleure étanchéité autour du passage transmuqueux de l’uretère .
Figure 5 : Les deux points du one stitch modifié tractent l’uretère dans la vessie.
L’uretère est ensuite couché dans le sillon et le muscle détrusor est refermé au-dessus par trois à quatre points de vicryl 3.0. Il est fréquent que nous ajoutions des points de vicryl 3.0 afin de parfaire l’étanchéité du montage anti-reflux. Un carré dissecteur est passé en dessous des points au moment du serrage afin de ne pas stranguler l’uretère du greffon .
Figure 6 : Le muscle détrusor est refermé par au-dessus pour réaliser le trajet anti-reflux.


Discussion

Les études comparant le Lich Gregoir versus le Taguchi (one stitch) sont principalement rétrospectives et non randomisées [6–12].
Il n’y a qu’une seule étude prospective randomisée réalisée par Zargar et al. en 2005 mais sur seulement 44 anastomoses urétérovésicales selon Taguchi .
La plupart des études ne retrouvent pas de différence significative en termes de complication urologique. Une seule étude a démontré qu’il existait une différence significative entre les deux groupes en défaveur de l’anastomose selon Taguchi . Une seconde étude est en défaveur de l’anastomose selon Taguchi, cependant, la différence n’est pas significative .
Dans la littérature, les complications urologiques varient de 4 à 19,8 % pour l’anastomose Lich Gregoir et de 5 à 23,3 % pour l’anastomose one stitch.
Les articles sont hétérogènes et difficilement comparables en termes d’incidence de complications urologiques. Pour exemple, Tzimas et al. ne rapportent pas dans ses complications urologiques l’hématurie macroscopique : 34 % dans le one stitch et 3,4 % dans le Lich Gregoir .
Enfin, les lithiases urinaires n’entrent pas dans les complications urologiques chez certains auteurs.
Les anastomoses étaient plus ou moins protégées par une sonde JJ. Une étude a démontré, dans son analyse mutivariable, que la sonde JJ était un facteur protecteur de complications urétérales quelle que soit la technique d’anastomose urinaire utilisée .
L’hématurie macroscopique compliquée est significativement plus présente dans le one stitch que dans l’anastomose type Lich Gregoir dans trois études comparatives [8–10]. Elle n’est pas clairement définie dans chaque étude, Secin et al. la décrivent comme une hématurie ne cédant pas sous lavages vésicaux et nécessitant un décaillotage ou une électrocoagulation.
La durée opératoire est significativement plus courte avec la technique one stitch. Elle débute de l’ouverture vésicale jusqu’au dernier point du trajet anti-reflux. La différence est significative dans deux études [9,10].
Secin et al. dans une étude rétrospective sur 575 transplantations retrouvaient un temps d’anastomose de 29minutes dans le groupe Lich Gregoir et 14,2minutes dans le groupe Taguchi (one stitch), p<0,05 . Pan X et al. retrouvent une durée opératoire de 22,4minutes pour l’anastomose selon Lich Gregoir et 8,7minutes pour l’anastomose one stitch (p<0,05) .
Seulement trois études se sont intéressées aux lithiases des voies urinaires supérieures. Les différences entre les deux types d’anastomoses urinaires n’étaient pas significatives [6,8,10].
Il existe une étude française, non comparative, sur 202 patients transplantés uniquement selon la technique d’anastomose urétérovésicale de type one stitch. Cette étude est monocentrique, rétrospective et descriptive. Trente-quatre pour cent des patients ont présenté des complications urinaires mais seulement 10 % des patients ont nécessité une reprise chirurgicale. Il y avait 16 % d’hématurie macroscopique, 8 % d’infections urinaires hautes, 7,5 % de sténoses anastomotiques, 1 % de lithiases, 1 % de fistule urinaire et 0,5 % de reflux vésico-urétéral symptomatique. La survie à cinq ans des greffons et des patients n’étaient pas altérées par l’existence de complications urologiques .


Conclusion

Les modifications apportées à la technique originale selon Taguchi sont réalisables aisément. Cette anastomose est rapide et pourrait permettre de diminuer le risque d’hématurie macroscopique compliquée sans augmenter les autres complications urologiques de la transplantation rénale. Des études randomisées comparant l’anastomose selon Lich Gregoir et le one stitch modifié sont nécessaires. Neuf anastomoses de ce type ont été réalisées en 2010, les résultats seront publiés dans une courte série de faisabilité. Une étude randomisée entre le one stitch modifié et l’anastomose Lich Gregoir est en cours au CHU de Rouen.
Points essentiels à retenir
  • L’anastomose urétérovésicale selon Taguchi est simple et rapide.
  • La réalisation de deux points d’ancrage au lieu d’un seul permet d’assurer un positionnement idéal de l’extrémité urétérale et devrait permettre de réduire le risque d’hématurie macroscopique.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.