Maladie de La Peyronie : prise en charge en 2009

09 avril 2009

Mots clés : La Peyronie, Traitement, Chirurgie
Auteurs : Nicolas Morel-Journel, P. Paparel, Alain Ruffion, F. Courtois, A. Leriche
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 3, F98-F103
Le diagnostic de la maladie de La Peyronie est clinique. Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires ; on retiendra la nécessité d’avoir une photographie de face et de profil en préopératoire pour proposer le meilleur traitement. Les traitements médicaux sont nombreux et peu efficaces, sauf sur la douleur. Les traitements chirurgicaux de correction de la courbure et des troubles de l’érection seront proposés si la courbure est stabilisée depuis 6 mois. La qualité des érections, la taille de la verge, l’importance de la courbure et la possibilité d’avoir des pénétrations seront les éléments permettant de choisir le bon traitement. La correction de la courbure selon les techniques de Nesbit ou Yachia reste les techniques de référence. En cas de courbure importante, on proposera la section de la plaque avec greffe veineuse et en cas de troubles de l’érection ne répondant pas ou mal aux traitements classiques, on proposera une prothèse gonflable avec modelage sur prothèse ou incision-greffe. On citera la technique de Leriche et la lithotritie extracorporelle comme possibles techniques d’avenir.

Introduction

La maladie de La Peyronie est une induration plastique des corps caverneux par un phénomène fibrotique se développant au niveau de la partie interne de l’albuginée. Elle se traduit cliniquement par des douleurs, une courbure de la verge pouvant gêner la pénétration, la perception de nodules péniens indurés et parfois des troubles de l’érection. Si la découverte de cette maladie est ancienne, elle reste encore très mal connue, notamment en termes de physiopathologie et de traitements.

Épidémiologie

La prévalence dans la population générale varie de 0,4 % à 3,2 % selon les études. On retrouve une plus grande prévalence lorsque l’on s’intéresse à des sous-populations :
  • -
    chez les diabétiques : 8 % ;
  • -
    chez les patients avec dysfonction érectile : 8 %.
Quoi qu’il en soit, tous les spécialistes s’accordent à dire que la prévalence est sous-évaluée .

Clinique

L’interrogatoire et l’examen clinique sont les deux éléments indispensables et suffisants pour faire le diagnostic de la maladie.
La courbure est très souvent présente mais parfois la verge reste droite, notamment en cas de plaque circonférentielle où elle varie de 0° à plus de 90°. Les deux moyens utilisés préférentiellement pour l’évaluer sont la photographie () qui est devenue plus facile à réaliser pour le patient, grâce au numérique notamment, et parfois les injections intracaverneuses. La courbure est le plus souvent dorsale (43 % à 72 %), parfois ventrale (11 % à 20 %) ou latérale (10 % à 48 %) ou parfois complexe, en sablier [2, 3]. Cette courbure est responsable de difficultés lors de la pénétration et elle est le principal motif de consultation.
Figure 1 : Photographie amenée par le patient permettant d’évaluer la courbure avant chirurgie.
La douleur est très fréquente à la phase initiale et elle est le deuxième motif de consultation. Il s’agit d’une douleur survenant lors de l’érection et elle disparaît spontanément dans près de 100 % des cas .
Les troubles érectiles sont retrouvés dans 20 à 30 % des cas et sont dus à des troubles vasculaires pour une part, à la douleur ou aux perturbations psychologiques induites d’autre part .
Il existe aussi un raccourcissement de verge pouvant atteindre 1 à 2cm .

Évolution et complication

L’évolution naturelle de la maladie de La Peyronie est très variable et on peut schématiquement distinguer trois évolutions : amélioration, stabilisation ou aggravation. Pour la courbure, la littérature est beaucoup moins univoque, avec une amélioration dans 10 à 30 % des cas surtout si la plaque mesure moins de 2cm , une aggravation dans 30 à 50 % des cas lorsque la plaque mesure plus de 2cm [2, 3] ou une stabilisation .
Les complications de la maladie sont les troubles de l’érection vus plus haut et on retrouve quelques cas de fractures de la verge.

Examens complémentaires

La deuxième consultation internationale de Paris sur les dysfonctions sexuelles recommande de ne pas réaliser d’examens complémentaires en pratique courante. Elle émet même des doutes sur l’intérêt de l’utilisation d’examens complémentaires dans les études, arguant que la clinique permet une évaluation très bonne et très fiable .
L’écho-doppler avec injection intracaverneuse retrouve la plaque dans plus de trois-quarts des cas ; il peut mesurer la taille de la plaque et évaluer les flux vasculaires . La réalisation d’une injection intracaverneuse (IIC) permet aussi de repérer les patients non ou peu répondeurs aux IIC, ce qui aidera au choix du traitement, mais cet examen n’est pas indispensable.
Enfin, on citera la cavernométrie et la cavernographie qui seront utiles en recherche avant tout.

Traitements

Indications thérapeutiques

  • Le premier traitement est bien souvent une information du patient avec une explication claire des évolutions possibles, des traitements disponibles et de leur efficacité. Il faut faire comprendre la nécessité d’attendre.
  • Toutes les équipes attendent entre 6 et 12 mois et l’absence de douleur avant de proposer un traitement chirurgical car il est nécessaire que la plaque soit stabilisée au moment de la chirurgie. Il est parfois nécessaire vis-à-vis de la douleur de proposer un traitement médical. Il paraît tout à fait licite durant cette phase d’attente d’essayer des traitements médicaux pour tenter de réduire la courbure et la taille de la plaque même si aujourd’hui, les études réalisées ont du mal à faire la preuve de leur efficacité.

Traitements médicaux

Le but des traitements médicaux est d’inhiber la formation de la fibrose entraînant la courbure ou de diminuer la réaction inflammatoire responsable de la douleur, mais aucun traitement n’a réellement prouvé une action sur la plaque elle-même .

Traitements par voie orale

On peut donner un traitement médical durant la phase évolutive pour diminuer la douleur en attendant la stabilisation de la maladie et la possibilité d’un traitement de la courbure.
La vitamine E
Ce traitement est utilisé pour son activité antioxydante. C’est probablement le plus ancien traitement proposé, le moins cher, et il n’a pas d’effet secondaire. Il aurait une efficacité sur la douleur.
La colchicine
Elle a une action anti-inflammatoire et réduirait la synthèse de collagène. Son efficacité a été prouvée lorsqu’elle était associée à la vitamine E . Cette étude montre une efficacité significative sur la courbure et la taille de la plaque (niveau de preuve 2). Le principal effet secondaire est la diarrhée.
Il existe de nombreux autres traitements peu efficaces et certains comme le Potaba ont des effets secondaires graves comme des lésions hépatiques mortelles , dont une reportée par notre équipe.
D’autres médicaments sont actuellement en évaluation : le sildénafil pour son action sur le NO qui aurait des activités antifibro-tiques sur le rat et la carnitine-ester, qui semble prometteuse.

Traitements médicamenteux locaux

On proposera facilement les injections de corticoïdes ou de vérapamil car elles ont montré une certaine efficacité sur la douleur.
Injections intraplaques de stéroïdes
L’action recherchée est anti-inflammatoire et certaines études récentes montrent une action positive sur la douleur . On préconise l’injection de corticoïdes sous bloc pénien pour réduire la douleur lors de l’injection et afin d’injecter les corticoïdes en de nombreux points.
Injection de calcium bloquant (vérapamil)
Il aurait une action anti-inflammatoire en réduisant l’action des cytokines et il améliorerait la phase de cicatrisation. Une étude en simple aveugle retrouve une amélioration de la courbure et une diminution de taille de la plaque (niveau de preuve 2) .
Certains traitements plus récents comme les injections d’interféron 2b devront être évalués mais semblent prometteurs.

Autres traitements non invasifs

Certains traitements comme la lithotritie extracorporelle à distance ou de contact sont en cours d’évaluation et semblent prometteurs mais ne peuvent encore aujourd’hui être conseillés en traitement de première intention.
En conclusion, on peut dire qu’il n’y a pas de traitements médicaux pouvant être cités comme traitement de référence. L’avenir tiendra peut-être dans une association entre un traitement par voie orale, des injections intraplaques et/ou une lithotritie extracorporelle. Dans notre équipe, nous utilisons volontiers la vitamine E ou la colchicine par voie orale, les injections de corticoïdes intraplaques et la lithotritie extracorporelle. On peut aussi espérer qu’avec le traitement des co-morbidités associées, l’incidence de la maladie de La Peyronie diminue puisqu’il semble exister un lien fort entre facteurs de risques cardiovasculaires et les plaques de La Peyronie.

Traitements chirurgicaux

Il existe un très grand nombre de techniques chirurgicales et de très nombreux critères d’évaluation non standardisés, ce qui rend difficile un travail comparatif. Il faut bien prendre en compte l’extrême éclatement de la prise en charge thérapeutique, comme l’a montré une étude allemande . Six cents urologues ont été interrogés sur leurs pratiques. Ils disent traiter entre 3 et 15 patients par an, avec une moyenne de 10 par an. Ceci ne facilite pas la diffusion des techniques et l’existence d’experts pouvant évaluer les différentes techniques. Les indications chirurgicales sont en revanche consensuelles et assez bien codifiées.

Indications

La plaque de La Peyronie ne doit être opérée que si les lésions sont stables depuis au moins six mois . On peut déroger à cette règle lorsque l’on s’occupe de patients âgés présentant d’importants troubles de l’érection et qui consultent pour leur maladie de La Peyronie. On peut alors proposer une chirurgie avec pose de prothèse sans attendre un an puisque le fait de mettre la prothèse stabilise la lésion et traite le trouble de l’érection.
L’indication opératoire est posée devant des difficultés à avoir des rapports sexuels et/ou des troubles de l’érection . Dans un certain nombre de cas, des motivations esthétiques font poser l’indication chirurgicale, ce qui nécessite alors une information très exhaustive des risques chirurgicaux et des explications très précises sur ce qu’il est possible d’obtenir.
Le type de chirurgie proposé dépend essentiellement de quatre données : angle de la courbure, taille de la verge, qualité des érections et priorités du patient. Certains proposent, en cas de courbure >60° et une taille de verge <13cm en érection, une incision de plaque accompagnée d’une greffe et, si la courbure est <60° et la verge >13cm, un Nesbit ou une plicature simple. Ce type d’algorithme pose le problème de la norme en termes de taille et de rectitude. Est-il préférable d’avoir une verge de 15cm avec un risque de troubles de l’érection situé autour de 30 % ou une verge de 12cm avec un risque de troubles de l’érection de 6 % ? Il faut donc toujours intégrer les souhaits et priorités du patient avant de prendre une décision thérapeutique. La fonction érectile doit être très soigneusement évaluée et, en cas de dysérection, il faut tester la réponse aux différents traitements ; en l’absence de réponse aux traitements de la dysérection, on proposera d’emblée une pose de prothèse pénienne et une correction de courbure. Si le patient répond aux traitements médicamenteux, on réalisera une correction de la courbure classique.

Traitements sans geste sur la plaque

Technique de plasties caverneuses

Cela reste la technique de référence pour la correction des courbures de verges car elle obtient de très bons résultats avec un très long recul. Il existe essentiellement trois techniques avec de nombreuses variantes. Elles sont simples, reproductibles, ce qui explique aussi leur place de choix dans les techniques proposées.

Technique de la plicature simple

Elle consiste en la réalisation de points transfixiants en oméga dans l’albuginée sur la face convexe de la courbure après avoir au besoin refoulé les bandelettes nerveuses dorsales ou en réclinant légèrement l’urètre (). La technique est simple et efficace (57 à 93 % de patients satisfaits), mais il existe un taux important de récidives (jusqu’à 47 %) . C’est la raison pour laquelle on proposera préférentiellement les deux techniques suivantes.
Figure 2 : Plicature simple.
Technique de Nesbit
Il s’agit d’une excision en losange, sur la convexité de la courbure, d’une pastille de corps caverneux et d’une suture bord à bord des deux berges par du fil non résorbable souple. Un contrôle en fin de suture doit être réalisé avec injection intracaverneuse de sérum physiologique. Les résultats sont bons avec une correction de la courbure dans 83 à 92 %, un raccourcissement de verge dans 15 à 20 %, des troubles de l’érection dans 3 à 13 % et une récurrence dans 4 à 11 % . Elle reste aujourd’hui la technique de référence.
Techniques d’incision-suture
Techniques décrites par Yachia et Lemberger qui proposent d’inciser en longitudinal et de suturer en transversal. Ces techniques sont équivalentes aux précédentes en termes de résultats, mais les séries publiées sont de moindre importance.

Techniques comportant un geste sur la plaque sans greffes tissulaires

Technique de Leriche

Il s’agit d’une adaptation récente d’une technique chirurgicale utilisée en orthopédie pour traiter de manière percutanée les brides fibreuses dues à la maladie de Dupuytren. Adaptée à la maladie de La Peyronie, elle consiste en une ponction latérale du corps caverneux par une aiguille biseautée. Cette aiguille est alors insérée dans la plaque fibreuse et des mouvements latéraux de celle-ci permettent une dilacération de la plaque fibreuse (). Le patient devra par la suite utiliser une pompe à vide type Vacuum dès le lendemain de l’intervention à un rythme de 2 fois par jour pendant 2 ou 3 mois. Il s’agit d’une technique simple, sans complication, à l’exception de quelques hématomes. Cette technique semble particulièrement adaptée aux plaques longues et fines ; elle est peu efficace sur les plaques très calcifiées. Les résultats sont encourageants et on retrouve 50 % de patients pouvant avoir un rapport sexuel après traitement ; 50 % ont besoin d’un retraitement . Cette technique demande à être réalisée sur un plus grand nombre de patients pour une meilleure évaluation et pour une meilleure sélection des patients pouvant en bénéficier.
Figure 3 : Dilacération de plaque à l’aiguille (technique de Leriche).
D’autres techniques inspirées de celle-ci ou inspirées des traitements du canal carpien sont en cours d’évaluation.

Techniques comportant un geste sur la plaque avec greffes tissulaires

La plupart des équipes ont aujourd’hui renoncé à l’excision complète de la plaque car il s’agit d’une technique très délabrante qui emporte toujours du tissu érectile et qui nécessite de très grandes greffes, ce qui majore les complications (troubles de l’érection 20 à 30 %, raccourcissement de verge, chirurgie complémentaire 17 %). La première étape consiste donc le plus souvent en une incision de la plaque au niveau de la concavité de façon transversale en h, puis on réalise une greffe tissulaire. Cette technique est plus adaptée aux déformations majeures et aux plaques calcifiées, même si la morbidité est importante (récidive de la déformation, dysérections et troubles de la sensibilité). De très nombreux patchs existent et seule une partie sera décrite ci-dessous.

Avec patchs veineux

Technique décrite par Lue, qui propose une incision de la plaque de La Peyronie, puis la réalisation d’un patch veineux avec la veine dorsale de la verge ou avec la veine saphène. La correction de la courbure est présente dans 73 à 86 % des cas ; des troubles de l’érection sont présents dans 8 à 30 % et un raccourcissement de verge dans 15 à 40 % . Il s’agit de la technique avec le plus long recul et présentant les meilleurs résultats.

Avec sous muqueuse d’intestin de porc (Surgisis, etc.)

Les résultats sont très variables et les séries sont petites. Le taux de correction de la courbure est de 63 % à 78 %, le taux de récidive est de 22 à 75 %, on retrouve de 0 à 7 % de dysérections et il existe un raccourcissement dans 28 % des cas . Cette technique peut être proposée mais il faut prévoir du tissu en excès lors de la pose du greffon pour éviter la rétraction.

Prothèses et maladie de La Peyronie

Une prothèse pénienne gonflable sera mise en place d’emblée lorsque le patient présente une dysérection en préopératoire et qu’il ne répond pas ou mal aux traitements par inhibiteurs de la phosphodiestérase (IPDE5) et aux injections intracaverneuses. On essayera un modelage de la verge une fois la prothèse mise en place après avoir clampé les tubulures. Si la correction de la courbure n’est pas suffisante, on réalisera une incision de la plaque et une greffe au contact de la prothèse. Si le patient répond bien aux traitements de la dysérection, on discutera avec lui, en tenant compte de son âge et de ses co-morbidités, de l’intérêt ou non de mettre une prothèse.
Les résultats sont globalement bons avec les prothèses gonflables : 80 à 95 % de patients satisfaits, 4,4 % d’infections, 80 % qui utilisent leur prothèse . Les prothèses semi-rigides peuvent être mises en place mais les résultats sont moins bons : 48 % des patients seulement utilisent leurs prothèses et seulement 42 % des partenaires sont satisfaites de ces prothèses.

Conflit d’intérêt

Aucun.
Les points essentiels à retenir
  • Les examens complémentaires ne sont pas recommandés en pratique courante mais des photos en érection sont indispensables avant une décision chirurgicale.
  • Peu de traitements médicaux semblent pouvoir rendre service aux patients actuellement (aucun traitement médical n’a d’études ayant un niveau de preuve de 1). On retiendra la douleur comme indication de traitement médical. On propose stéroïdes et vérapamil en injections dans la plaque.
  • Sur le plan chirurgical, la technique de référence pour les courbures <70-80° reste la technique de Nesbit et pour les courbures >80° et les grandes plaques, l’incision-greffe est indiquée.
  • L’indication de prothèse de verge sera retenue si le patient présente des troubles érectiles qui répondent mal aux traitements de la dysérection.