L’urologie en 2012 : médecine et chirurgie, cancérologie et gériatrie

06 janvier 2011

Auteurs : G. Karam
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 4, F109
Notre spécialité continue à couvrir des domaines aussi variés qu’intéressants comme en témoigne ce numéro de FMC où les articles d’urologie quotidienne côtoient ceux de la biologie et de la chirurgie.
Adieu hormonorésistance et bienvenue au concept de la « résistance à la castration » dont les mécanismes commencent à être éludés. Trois voies sont évoquées par les auteurs : la sur-expression des récepteurs d’androgène au niveau de la cellule tumorale, la synthèse intracellulaire d’androgène en particulier la DHT et la transformation du programme transcriptionnel en programme de prolifération tumorale.
Cette connaissance a permis l’émergence de nouvelles molécules agissant à des niveaux différents ; inhibition enzymatique pour l’acétate d’abiratérone et inhibition des récepteurs d’androgène pour l’enzalutamide ou MDV3100. Espérons que leur efficacité sera au rendez-vous à grande échelle et non seulement à l’échelle des études randomisées.
Le dogme de la néphro-urétérectomie pour tumeur de la voie excrétrice supérieure survivra-t-il aux progrès de l’imagerie, de la miniaturisation et de l’évolution des moyens de destruction tumorale ? Pour l’instant, il semblerait que oui. En effet, les instillations de BCG ou de Mitomycine restent limitées, moins de 300 cas rapportés dans la littérature internationale, avec en plus des résultats peu convaincants en dehors du Cis. Cependant, ce concept pourrait être proposé à des patients ayant un rein unique ou une fonction rénale altérée ne supportant pas la néphrectomie.
Aux antipodes de la cancérologie c’est la cystinurie, maladie génétique se traduisant par la formation de calculs urinaires. La prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire car il ne suffit pas de détruire le calcul mais il faut à tout prix éviter la récidive qui constitue le problème majeur de cette affection. Les auteurs rappellent l’importance de l’alcalinisation des urines et l’hyperdiurèse pour limiter ce risque.
Les complications urologiques sont les complications les plus fréquentes en transplantation rénale. Pour en diminuer la fréquence, il faut utiliser un uretère court bien vascularisé et pour certains un drainage interne systématique par une sonde double J et cela malgré le doute qui persiste sur le long terme. Simplifier et modifier l’anastomose urétérovésicale (Taguchi) pour en diminuer les complications est louable mais comme le reconnaissent les auteurs, il faudra attendre les résultats de l’étude randomisée en cours.
Le dernier article traite de la confusion postopératoire du sujet âgé. Cette situation va certainement devenir un classique dans notre pratique quotidienne étant donné le vieillissement de la population et la nécessité de réaliser des interventions chirurgicales parfois « lourdes » chez ces patients âgés, plus ou moins déshydratés, éloignés de leur environnement et prenant toute sorte de médicaments dont les psychotropes. Les auteurs dressent les facteurs de risque et rappellent les mesures à prendre pour diminuer ce risque et rendre la période postopératoire la moins pénible possible.
Bonne lecture à tous.