Spécial AUA 2011 : Lithiase, cancer du rein, fonction sexuelle, infection, traumatisme

28 août 2011

Auteurs : Vidal Azancot
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 3, F97-F103


Lithiase


Recherche fondamentale

Une équipe américaine (1826) a développé un prototype d’échographe permettant de repérer le calcul et de le déplacer grâce à un système appelé Verasonic. Cela permet, par exemple, de repositionner un calcul du calice inférieur dans le bassinet.
Figure 1 : Échographe utilisant le système permettant l’expulsion lithiasique (Verasonic).
Patel et al. (2050) ont étudié sur un modèle porcin l’effet d’un régime riche en hydroxyproline et/ou gélatine. Ces deux modes d’alimentation et plus particulièrement le régime riche en gélatine entraîneraient une hyperoxalurie importante autour de 300 % par rapport au taux de base.


Genèse lithiasique

Des études récentes suggèrent que le stress oxydatif pourrait jouer un rôle primordial dans la formation lithiasique. Une étude a utilisée (2239) des patients inclus dans une base de donnée d’étude sur la nutrition pour voir si les taux d’antioxydants étaient plus faibles chez les patients atteints de lithiases. Les taux d’alpha-carotène, de bêta-carotène et bêta-cryptoxanthine étaient significativement diminués chez les patients lithiasiques suggérant leur rôle protecteur.
Fishman (2058) a étudié l’effet de certains antioxydants sur les lésions causées par le stress oxydatif facilitant la formation lithiasique. Il semblerait dans cette étude réalisée in vitro et in vivo que la N-acétylcystéine permettrait de prévenir les lésions de stress oxydatif et par ce biais de diminuer la formation des calculs oxalo-calciques.
Le pioglitazone (2047) normalement utilisé pour traiter les syndromes métaboliques pourrait avoir un effet sur la formation lithiasique et avoir un effet préventif sur cette dernière.


Protection contre les calculs

Une étude japonaise s’est intéressée à la corrélation entre les apports nutritionnels dans les différentes zones du japon et le risque lithiasique . Le risque lithiasique apparaît plus faible dans les zones où les patients consomment beaucoup de fruits et plus important dans les zones où les patients consomment beaucoup de sucre et d’œufs.
Figure 2 : Incidence des lithiases urinaires en fonction des régions au japon.
Une étude anglaise (2146) portant sur l’alimentation de 50 617 personnes retrouve un plus grand risque de développer des calculs en cas d’alimentation riche en viande (>100g par jour). Le risque relatif est diminué de moitié en cas d’alimentation faible en viande, riche en poisson ou chez les végétariens. Une réduction du risque lithiasique est également notée en cas de consommation importante de fruits frais, de fibres, de magnésium, fer et potassium.
Une équipe a développé un régime pauvre en oxalate simplifié (2060). Certains aliments participent en fait assez peu aux apports d’oxalate tel le thé, les épices, les fruits, les légumes vert hormis les épinards. Il faut se focaliser sur les épinards, les noisettes et les graines qui eux, en revanche, sont des gros pourvoyeurs d’oxalate.
Le taux de passage des calculs (2237) de l’uretère distal peut être estimé grâce au taux de CRP. Si la CRP est supérieure à 18mg/mL, les chances de succès d’une prise en charge médicale du calcul ne sont que de 11,69 %. A contrario, si la CRP est inférieure à 6mg/mL, le taux de succès d’une prise en charge médicale est de 88,7 %.
Y a-t-il un moyen de prédire les cas où les calculs sont dus à une hyperparathyroïdie. Une équipe (2222) a comparé les urines de patients atteints ou non d’hyperparathyroïdie. Les patients ayant une hyperparathyroïdie primaire sont plus souvent des femmes avec une hypercalciurie plus prononcée, ont plus souvent une hypersaturation en oxalate ou phosphate de calcium. Ces patients excrètent également plus de calcium/kg.


NLPC

Une équipe (1684) a réalisé des NLPC en utilisant un modèle de planification 3D . Ce modèle permettrait de réduire le stress mental et physique du chirurgien pendant l’opération.
Figure 3 : Planification 3D avant la réalisation d’une NLPC.
Une équipe de Boston (1819) a étudié les variations anatomiques rénales et périrénales en position prone et supine. Il existe des changements de l’anatomie rénale entre ces deux positions. La position prone est associée à un plus grand risque de brèche pleurale, à une plus grande distance du foie pour les ponctions du pôle supérieur du rein droit, une distance plus courte pour les ponctions du pôle inférieur du rein droit et plus de risque de passage transcolique en cas d’abord du pôle inférieur du rein gauche. Ces données doivent donc être analysées avant d’envisager son choix entre la position supine et prone.
Une autre étude abordant le même sujet retrouve une distance plus courte pour l’accès rénal en position prone et un plus grand nombre d’accès potentiels dans cette même position.
Est-ce sans danger de réaliser une NLPC chez les septuagénaires, octogénaires et nonagénaires (1823) ? Sur une étude rétrospective portant sur 231 patients dont 32 âgés de plus de 70ans, les antécédents notamment cardiovasculaires des patients de plus de 70ans apparaissent plus importants. Cependant, le taux de patients stone free reste similaire (63,3 %), Ces patients ne restent pas plus longtemps hospitalisés, n’ont pas plus de complications. L’âge ne doit donc pas être un facteur limitant pour la réalisation d’une NLPC.
Quels sont les résultats de la NLPC chez les patients insuffisants rénaux (1549) ? Une équipe turque a analysé rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’une NLPC malgré un DFG inférieur à 60mL/min durant les sept dernières années. On ne retrouve pas de baisse significative du DFG chez ces patients à cinq ans sauf en cas d’infection urinaire chronique.
Figure 4 : Résultats du débit de filtration glomérulaire lors du suivi des patients insuffisants rénaux ayant bénéficié d’une NLPC.
Une équipe new-yorkaise (1548) a évalué les facteurs qui augmentent le risque de sepsis après un geste endo-urologique. Les facteurs aggravant ce risque sont : un trouble obstructif du bas appareil urinaire, un ECBU positif en préopératoire et la présence d’une néphrostomie. Le traitement d’une infection urinaire préopératoire ne modifie pas le risque de sepsis.
Une autre étude (1927) a analysé les risques de choc septique et d’hémorragie après NLPC. Le temps opératoire est un facteur favorisant le sepsis et l’hémorragie. La prise d’anti-inflammatoire en préopératoire semble réduire le risque de choc septique. Les patients qui n’avaient pas d’hydronéphrose en préopératoire sont plus à risque d’hémorragie. Réduire le temps de ponction permet également de réduire le risque hémorragique.
Une étude épidémiologique américaine portant sur le fichier national des NLPC (1686) a étudié les complications et la mortalité liée à la NLPC. Cette étude portant sur sept ans retrouve un taux de complication faible avec 1 % de drainage thoracique, 4,6 % de transfusions et un taux de mortalité de 0,3 %. Le taux de transfusion et de drainage thoracique était plus important dans les petits hôpitaux et les hôpitaux universitaires. L’âge avancé des patients (>70ans) augmentait le risque de pertes sanguines et de mortalité.


Urétéroscopie

Une étude économique (1553) a évalué l’intérêt de la pose d’une sonde JJ avant une urétéroscopie pour des volumes lithiasiques supérieurs à 1cm. Le coût total passant de 27 445 à 16 190$ avec une sonde double J avant une urétéroscopie, cette technique apparaît intéressante d’un point de vu économique.
Une étude japonaise (1690) démontre l’intérêt de réaliser des imageries postopératoires chez les patients traités pour des calculs impactés. Sur les 323 patients réévalués après un calcul impacté, 5 % avaient une anomalie de l’imagerie postopératoire, avec dans la majorité des cas des polypes urétéraux inflammatoires ou une sténose de l’uretère.
Comment peut-on essayer de diminuer l’utilisation de la scopie pendant une urétéroscopie ? Une équipe californienne a envoyé de façon rétrospective tous les mois aux chirurgiens un rapport concernant leur utilisation de la scopie. Cette méthode a permis de diminuer l’usage des rayons de 24 % . Le sexe féminin et le fait que le calcul soit dans l’uretère distal diminuent l’utilisation de la scopie. En revanche, la présence d’une hydronéphrose ou l’utilisation d’une gaine d’accès urétérale augmente ce temps de scopie.
Figure 5 : Temps (en minute) d’utilisation de la scopie en fonction des années.


Lithotritie extracorporelle (LEC)

Une étude suggère (1836) que l’utilisation d’ultrasons pendant la LEC permettrait de mieux délivrer l’énergie au calcul en ne donnant que les chocs en cas d’alignement du calcul et en évitant ainsi les pertes d’énergie dues aux mouvements respiratoires du patient.
Une équipe a étudié un lithotripteur (1555) permettant de déplacer la tête délivrant les chocs en antérieur ou en postérieur sans avoir à mobiliser le patient. L’approche antérieure semble apporter les mêmes résultats en termes d’efficacité et de sureté.


Cancer du rein


Marqueurs tumoraux

Deux études (1660 et 1661) ont étudié la C-réactive protéine (CRP) comme marqueur tumoral dans le carcinome à cellule rénale (CCR) localisé. La première étude a catégorisé les patients selon le taux de CRP plasmatique et retrouve une différence significative de survie entre les groupes en fonction du taux de CRP. La seconde a analysé l’expression de la CRP intratumorale. Des groupes de risque ont été réalisés en fonction du taux de CRP intratumorale. Le groupe à haut risque (CRP intratumorale élevée) avait un risque de mortalité globale 13 fois supérieur au groupe à bas risque.


Marqueurs biométriques

Que ce soit le Nephrometry Renal System, le RENAL score ou le PADUA score (1271, 1263 et 2002), ces différents outils sont associés a la complexité du geste chirurgical, de la rénorraphie et au temps d’ischémie chaude.


Biopsies rénales

Une étude (704) a analysé la corrélation entre les biopsies rénales et les résultats anatomo-pathologiques de la pièce rénale. La valeur prédictive positive est de 98 % mais la valeur prédictive négative n’est que de 31 %. Le grade de Fuhrman, quand il a été évalué, était exact dans 78 % des cas. Il faut donc se méfier des biopsies négatives et surveiller de façon très rapprochée cette population de patients.


Néphrectomie partielle

Deux études épidémiologiques (1082 et 1083) ont analysé l’évolution des différents traitements du cancer du rein localisé au cours des dernières décennies aux États-Unis. Malgré une augmentation nette de l’utilisation de la chirurgie de préservation néphronique, celle-ci reste sous utilisée en comparaison avec le nombre de tumeurs T1 diagnostiquées.
Une étude basée sur le registre SEER a comparé les résultats de la néphrectomie partielle ouverte et laparoscopique entre 2002 et 2005. Par voie laparoscopique, le nombre d’admission en soins intensifs et la longueur d’hospitalisation apparaissent diminués. Cependant, la mortalité intrahospitalière apparaît augmentée de 52 % (p=0,041) en laparoscopie .
Figure 6 : Taux de complications en fonction de la technique chirurgicale(néphrectomie radicale par voie ouverte ou par voie cœlioscopique).
Une équipe canadienne a étudié les facteurs prédisant la fonction rénale à court et long termes après une néphrectomie partielle (772). Le temps d’ischémie chaude a un rôle sur la fonction rénale à court terme. La baisse initiale de la fonction rénale est le principal facteur de prédiction de la fonction rénale à un an. L’amélioration de la fonction rénale à un an est généralement due à une activité compensatrice du rein controlatéral et non à l’amélioration de la fonction du rein opéré.
Quels sont les facteurs modifiables et non modifiables ayant un impact sur la fonction rénale après néphrectomie partielle (1090) ? La qualité et la quantité de parenchyme restant sont des facteurs non modifiables. Le seul facteur sur lequel on peut avoir une influence est le temps d’ischémie chaude.
Harty et al. (1214) ont étudié l’utilisation de Lumagel™ (polymère thermosensible permettant une occlusion provisoire de l’artère rénale et se rediluant en 30minutes). Ce nouveau produit en test sur le cochon produit la même efficacité antihémorragique qu’un clampage rénal.
L‘équipe de Gill (1078, 940) a développé une nouvelle technique « zéro ischémie » associant une dissection supra-sélective intrahilaire jusqu’à la troisième branche de division ainsi qu’une hypotension contrôlée pendant l’exérèse de la partie enchâssée de la tumeur. Les résultats semblent encourageant, néanmoins avec un taux de transfusion de 25 % mais avec peu de complications majeures.


Néphrectomie partielle robot assistée

Une étude multicentrique a analysé les résultats du robot sur les tumeurs T1b en comparaison avec les T1a. Cette technique apparaît sûre et faisable. Cependant le temps d’ischémie chaude est augmenté (24 vs 17minutes). Il en va de même pour le temps opératoire, les pertes sanguines et le taux de réparations du système collecteur.
Une équipe de Philadelphie (931) est en train de développer un système de retour de force (Verro Touch) pour le robot Da Vinci S™. Ce système de retour de force est basé sur un système soit auditif, soit vibratoire. Il semble que le système vibratoire soit le plus simple d’utilisation et le plus prometteur.


LESS

Une étude multicentrique internationale (1215) a étudié les résultats de la chirurgie LESS chez 916 patients. Cette chirurgie semble donner de bons résultats avec 3,5 % de complications peropératoires, un taux de conversion de 5,2 %, 1 % de transfusions et très peu de complications de grade IV ou V selon la classification de Clavien.
Une autre étude (2192) semble montrer des résultats similaires du prélèvement rénal sur donneur vivant par cœlioscopie ou par chirurgie LESS en cas de patients bien sélectionnés.


Nomogrammes

Deux nouveaux nomogrammes ont été développés. Le premier (1659) évalue le risque de décès chez les patients porteurs d’un carcinome à cellules rénales localisé et prenant en compte les comorbidités du patient .
Figure 7 : Risque de décès chez les patients porteurs d’un carcinome à cellules rénales localisé.
Le second (1084) permet de prédire le risque à deux ans de développer une insuffisance rénale chronique après néphrectomie .
Figure 8 : Nomogramme permettant la prédiction du risque d’insuffisance rénale chronique après néphrectomie.


Cancer du rein avancé

Une étude s’est intéressée (1088) aux facteurs prédictifs et taux de récidives de cancer du rein après une résection complète de la tumeur initiale. Cette étude nous rappelle la nécessité d’un suivi prolongé des patients. En effet, après un intervalle libre de cinq ans, 5 % des patients auront une récidive rénale et 15 % une récidive métastatique. Le facteur de risque de récidive rénale est la taille de la tumeur. Les facteurs de risque de récidive métastatique sont la taille de la tumeur, une histologie à cellule claire ou des tubes collecteurs et un stade supérieur à pT1a.


Fonction sexuelle


La Peyronie

Une étude (912) a évalué in vitro l’intérêt d’une traction lors de la maladie de La Peyronie. Les modifications au niveau de l’expression cellulaire engendrées par la traction semblent positives.
Une autre étude (1813) a évalué l’intérêt de ces systèmes de traction lors de la phase aigue de la maladie. Ce traitement permet d’augmenter la satisfaction globale, de limiter la courbure et la douleur et d’améliorer à six mois la fonction sexuelle évaluée par l’IIEF-5.
Une troisième étude (1814) a évalué l’utilisation de systèmes de traction après une chirurgie de plicature de l’albuginée ou une chirurgie d’excision-greffe de la plaque. Dans les deux cas on n’observe pas de diminution de longueur de la verge. On observe plutôt une augmentation de la longueur de celle-ci, ce qui permet une augmentation de la satisfaction des patients après la chirurgie.


Fonction sexuelle après prostatectomie radicale

Oudot et al. (760) ont réalisé une étude sur les souris pour évaluer le résultat de l’association d’un stimulant de la guanylate cyclase soluble (BAY 60-4552) a un IPDE-5 (ici le vardénafil). Les résultats sont encourageants avec un effet additif de ces deux traitements qui pourrait avoir une action en cas de réponse insuffisante au traitement par IPDE-5 seul après prostatectomie radicale.
Une équipe brésilienne (1315) a évalué la longueur pénienne après prostatectomie radicale. À 1 an la diminution de longueur est estimée à environ 1cm. Cependant, cette diminution de longueur se résorbe la plupart du temps au bout de 48 mois. Le meilleur facteur prédictif de retour à la longueur normale à 48 mois est la récupération de la fonction érectile .
Figure 9 : Longueur pénienne après prostatectomie radicale en fonction de la récupération d’une fonction érectile.
Qu’en est-il de la fonction orgasmique après chirurgie robot-assistée (1542) ? Il apparaît que les facteurs influençant la récupération d’une fonction orgasmique après la chirurgie sont l’âge inférieur à 60ans et la préservation bilatérale des bandelettes vasculonerveuses.


Infection

Comme à l’EAU, une étude (1871) a montré l’intérêt que pourraient avoir les instillations d’acide hyaluronique dans les infections urinaires récidivantes.
Une équipe new-yorkaise (1829) a évalué la meilleure antibioprophylaxie à donner aux patients au décours d’une urétéroscopie. Le premier groupe avait une fluoroquinolone pendant 7jours après l’urétéroscopie et le retrait de la sonde JJ à j4 ou j5. Le second groupe n’avait d’antibioprophylaxie que au décours immédiat du retrait de la sonde JJ. Entre les deux groupes il n’y avait pas de différence significative en termes d’infections symptomatiques ou de réadmission des patients pour pyélonéphrite suggérant qu’un flash d’antibiotique au moment du retrait de la sonde JJ est suffisant.


Traumatisme

Leddy et al. (10) ont évalué les résultats à long terme du réalignement urétral précoce en cas de fracture de l’urètre postérieur lié à une fracture du bassin. Un suivi de ces patients est indispensable du fait du taux très élevé (14/19 patients) de sténoses de l’urètre après cette intervention.
Le temps à attendre en cas de chirurgie reconstructrice pour les fractures de l’urètre n’est pas bien établi. Une équipe chilienne (103) a comparé les résultats de la reconstruction urétrale 6 semaines et plus de 12 semaines après le traumatisme. Les résultats sont similaires faisant penser qu’une reconstruction assez précoce est possible et permet, de plus, de diminuer la morbidité et l’inconfort liés au cathéter sus-pubien.
Une équipe de Saint-Louis (86) a comparé les techniques utilisées par les chirurgiens traumatologues et les urologues pour traiter un traumatisme du rein. Les résultats sont extrêmement différents entre les deux groupes. Une harmonisation des pratiques semble indispensable. Il est probable que si une telle étude était réalisée en France comparant les patients opérés par les chirurgiens viscéraux et les urologues, on retrouverait les mêmes disparités de prise en charge.