L’hydrodistension vésicale dans la prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical

09 novembre 2010

Mots clés : Vessie douloureuse, cystite interstitielle, Hydrodistension, Traitement
Auteurs : J. Rigaud, D. Delavierre, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 20, 12, 1054-1059

Introduction : L’hydrodistension vésicale fait partie intégrante du bilan diagnostique du syndrome douloureux vésical mais a également un effet thérapeutique. Le but de cet article a été de faire une revue de la littérature sur la place de l’hydrodistension vésicale courte et longue dans la prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical.

 

Matériel et méthodes : Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PubMed sur l’hydrodistension vésicale dans la prise en charge du syndrome douloureux vésical.

 

Résultats : L’hydrodistension vésicale courte est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie dès lors que le diagnostic de syndrome douloureux vésical est évoqué. Le volume de distension est variable en fonction de la capacité vésicale, il est obtenu avec une pression intravésical atteignant 80 à 100cmH2O. Cette distension courte doit être faite sur une durée de deux à dix minutes. L’hydrodistension vésicale prolongée est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie avec soit une distension prolongée (20 à 30minutes) lors d’une cystoscopie soit avec la mise en place d’une sonde vésicale avec ballonnet de distension permettant une distension sur plusieurs heures avec contrôle de la pression intravésicale. Les complications de l’hydrodistension ont été soit une rupture du ballonnet de distension sans importance imposant une cystoscopie pour extraction des fragments, soit très rarement une rupture vésicale. L’efficacité de l’hydrodistension a été difficile à évaluer, du fait de l’hétérogénéité des études, mais semble améliorer les patients dans 50 à 70 %. Cependant l’effet n’a pas été durable dans le temps.

 

Conclusion : L’hydrodistension vésicale est le premier geste réalisé pour le diagnostic et le traitement du syndrome douloureux vésical. Différentes possibilités de distension ont été décrites sans standardisation mais avec des résultats intéressants sur les douleurs même si transitoire.

Introduction

L’efficacité de l’hydrodistension vésicale dans le traitement symptomatique du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle est connue depuis longtemps . Cependant la proportion de patients améliorés et la durée de l’amélioration après distension vésicale ne sont pas bien connues car les séries sont petites, et les techniques de distension, les critères d’inclusion, d’évaluation de l’efficacité, de suivi sont souvent hétérogènes. Elle reste encore un sujet de controverse dans la prise en charge d’un syndrome douloureux vésical ainsi que la cystoscopie. De plus il n’a pas été mis en évidence de facteur prédictif de la réponse thérapeutique .
La physiopathologie et le mécanisme d’action de l’hydrodistension sur la capacité vésicale et les douleurs restent inconnus. Plusieurs hypothèses ont été faites quant à un rôle de la nécrose ischémique des fibres nerveuses dans la paroi vésicale ou un taux urinaire de l’heparin binding epidermal growth factor faible en cas de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle et qui est augmenté après une hydrodistension [4,5] ou des modifications de la microvascularisation vésicale ou à une pathologie des cellules urothéliales avec une surexpression anormale du facteur antiprolifératif (APF) .
Le but de cet article a été de faire une revue de la littérature sur la place de l’hydrodistension vésicale courte et longue dans la prise en charge du syndrome douloureux vésical.

Techniques d’hydrodistension

Hydrodistension courte

Elle est réalisée de préférence au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou locorégionale). Elle ne peut être réalisée dans de bonnes conditions (non douloureuse) et efficace à la consultation sans anesthésie ou avec une anesthésie locale. Elle consiste à remplir la vessie avec du sérum physiologique lors d’une cystoscopie. Elle fait partie du bilan initial de toute symptomatologie douloureuse de la vessie et permet de réaliser dans le même temps des biopsies de vessie pour examen histologique de la paroi vésicale et chercher ainsi à éliminer une pathologie tumorale de type carcinome in situ.
Le volume de distension est variable en fonction de la capacité vésicale de chaque malade mais il faut essayer de distendre avec une pression de 80 à 100cmH2O avec au moins 500cm3. Le volume de distension doit être consigné dans le dossier. Cette distension doit être faite sur une durée de deux à dix minutes, de préférence à deux reprises et ce avant la réalisation des biopsies.

Hydrodistension prolongée

Préparation préopératoire

En préalable, l’absence d’anomalies de coagulation et la stérilité des urines doit être vérifiées. Une antibioprophylaxie est pratiquée par une céfalosporine. Le patient doit être à jeun. La distension est effectuée sous anesthésie péridurale remontant au niveau sensitif D8-D9, éventuellement complétée par une analgésie en cas de douleurs lombaires ou hypogastriques.

Examen endoscopique

La cystoscopie préopératoire en salle d’opération peut être réalisée si elle n’a pas été réalisée au préalable lors du bilan. Elle recherche les signes endoscopiques de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. En revanche, il ne faut jamais réaliser de biopsies de vessie avant la distension prolongée au risque d’avoir une perforation vésicale. Les biopsies sont normalement indiquées lors du bilan et doivent être réalisé auparavant.

Cathéter d’hydrodistension

Il n’existe pas de cathéter de distension commercialisé par un laboratoire. Ce cathéter est donc « bricolé » au préalable. Il est confectionné avec une sonde de Foley 16 ou 18 French, sur laquelle un condom, appelé ballon de distension (doigtier latex roulé medium) est fixé de façon hermétique par une ligature placée entre le ballonnet de la sonde et ses orifices de drainage (). Le condom est au préalable stérilisé par immersion dans une solution de glutaraldéhyde à 20 ‰ pendant une heure, puis rincé à l’eau stérile. Plusieurs condoms et sondes sont préparés pour chacune des procédures afin de pouvoir remplacer le cathéter de distension en cas de rupture.
Figure 1 : Sonde de distension vésicale avec ballonnet de distension.

Procédure de l’hydrodistension

En salle d’opération, après la réalisation de la péridurale, la vessie est vidée par un sondage vésicale ou après la réalisation d’une cystoscopie simple. Le cathéter de distension est introduit dans la vessie, directement par l’urètre, avec un gel lubrifiant. Le ballonnet de la sonde vésicale est rempli de 10mL d’eau et sa bonne position intravésicale peut être vérifiée en échographie afin de ne pas risquer de distendre l’urètre.
Un raccord en Y est ensuite connecter à l’extrémité du cathéter de distension (sonde vésicale) à une tubulure pour l’instillation de sérum physiologique (1L éventuellement renouvelé) et à une de prise de pression. La pression de distension, qui correspond ainsi à la pression à l’intérieur du condom, est donnée par la hauteur de la perfusion de sérum (en cm d’eau) et est enregistrée (en mmHg) sur un monitoring pour être comparées aux pressions artérielles systoliques, diastoliques et moyennes mesurées au Dynamap®. La distension débute en salle d’opération, puis le patient est surveillé en salle de réveil. Au début, le condom est rempli de 50mL à la seringue. Puis la poche de sérum est placée à 1m au-dessus du plan de la vessie (soit 77mmHg). Sous surveillance des pressions, le remplissage progressif est poursuivi en veillant à ce que la pression dans le ballon de distension (condom) reste proche de la pression artérielle moyenne du patient. La procédure de distension dure trois heures au minimum lorsque les conditions techniques et anesthésiques le permettent.
Pour réaliser une hydrodistension vésicale longue, il est nécessaire d’avoir une excellente collaboration avec les anesthésistes pour la réalisation de la péridurale, le maintien de la pression et la surveillance en salle de réveil des paramètres.

Suites opératoires

À la fin de la procédure, le volume de distension est calculé en additionnant la quantité de sérum retirée du ballon et la quantité d’urine retirée de la vessie. Une sonde de Foley, ou une sonde double courant avec des lavages en cas d’hématurie, est laissée en place pour 24heures. Les patients restent hospitalisé, la sonde vésicale est ôtée le lendemain de la distension si les urines sont claires et le patient regagne sont domicile lorsqu’il a reprise des mictions.

Surveillance et complications

La difficulté technique la plus fréquente est la rupture du ballon de distension et la complication la plus grave est une rupture sous-péritonéale de la vessie. Ces deux incidents sont caractérisés par une chute brutale de la pression de distension et une accélération soudaine du débit de remplissage. Devant ces constatations, la distension doit être interrompue. Le sérum perfusé puis le cathéter de distension sont retirés.
En cas de rupture du ballon de distension, un nouveau cathéter peut être utilisé pour reprendre la distension. Les éventuels fragments du ballon doivent être retirés de la vessie par cystoscopie à la fin de la procédure de distension.
En cas de rupture sous-péritonéale, le ballon de distension est généralement intact et c’est la cystoscopie qui confirme le diagnostic de rupture sous-péritonéale de la vessie. Une sonde vésicale est laissée alors en place pendant huit jours pour permettre à la vessie de cicatrisée.
On peut également observer des douleurs lombaires bilatérales en cours de distension qui sont la conséquence d’une rétention d’urines dans le haut appareil urinaire. Dans ce cas, la distension vésicale est interrompue et le ballon de distension est vidé quelques minutes pour laisser le temps au haut appareil urinaire de se vider dans la vessie. La distension est ensuite poursuivie.
Enfin il peut exister des douleurs hypogastriques nécessitant un complément analgésique général sans complications pour autant de la distension. Il s’agit le plus souvent d’un problème lié à l’anesthésie péridurale.

Résultats

Durée et volume de l’hydrodistension

Initialement, c’est sous une forme brève et sans anesthésie que la distension vésicale fut proposée tout particulièrement dans le traitement des ulcères de Hunner. Mais la douleur limitait les possibilités de distension de sorte qu’en 1930 Bumpus publia une technique d’hydrodistension sous anesthésie générale . Il remplissait la vessie par un cystoscope à la pression de 120mmHg et de façon brève. Il n’y a pas d’évaluation de cette méthode. Mais actuellement, la cystoscopie sous anesthésie, à la recherche des glomérulations, avec un remplissage de la vessie la pression de 80 à 100cm d’eau pendant un à deux minutes, deux à trois fois de suite représente une technique proche.
En 1966, Helmstein modifiait la technique en pratiquant l’hydrodistension sous anesthésie péridurale, par l’intermédiaire d’un ballon afin d’éviter les fuites autour de la sonde, de façon prolongée et continue, pendant six heures, à la pression de 80 à 120mmHg . Il proposait de traiter ainsi certaines tumeurs de vessie en provoquant la nécrose ischémique de la tumeur. La méthode de Helmstein a ensuite été appliquée aux instabilités vésicales et au syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle avec quelques modifications techniques. La vessie était distendue à la pression artérielle systolique du patient, toujours de façon prolongée. Mais comme la nécrose ischémique n’était plus recherchée la distension était pratiquée de façon discontinue, pendant trois à quatre périodes de 30minutes séparées de périodes de cinq minutes de repos mais elles ont été remplacées par des hydrodistensions prolongées sur trois heures ou sur six heures .
Il n’y a donc pas de durée ou de volume précis de distension. En ce qui concerne le volume, il faut garder une pression artérielle moyenne et ne pas augmenter la pression intravésicale au-dessus au risque de voir une nécrose vésicale par obstruction vasculaire. Par conséquent le volume de distension dépend de la capacité de la vessie et de la pression artérielle de chaque patient. Pour la durée de la distension, il existe des hydrodistensions courtes de quelques minutes réalisées lors de la cystoscopie. Il semble tout de même que les distensions prolongées sur plusieurs heures soit plus efficace en termes de durée dans le temps de la distension sur la symptomatologie. Il est généralement fait des hydrodistensions sur trois heures.

Efficacité de l’hydrodistension

La grande difficulté pour apprécier les résultats de la distension est le manque d’uniformisation de la pratique de l’hydrodistension. En effet pour certain seul l’hydrodistension courte est réalisée et les protocoles d’hydrodistension prolongée diffèrent d’un centre à l’autre . De même, il existe peu de série rapportant les résultats dans la littérature. Enfin le problème est également de savoir qu’elle est le critère de jugement pour parler d’efficacité du traitement : est-ce la pollakiurie, les douleurs, les impériosités, la qualité de vie, un score symptôme… ? Aucun consensus n’existe ce qui rend encore plus difficile l’analyse et la comparaison. De plus on retrouve dans la littérature de nombreux cas de patients ayant une instabilité vésicale qui sont traités par hydrodistension et dont les résultats sont mélangés avec les patients douloureux.
La première série ayant rapportée des résultats de l’hydrodistension est celle de Bumpus en 1930 . Il avait noté une amélioration de la symptomatologie chez 100 patients durant plusieurs mois.
Depuis d’autres études rétrospectives non contrôlées ont confirmé ces résultats. Franksson a traité 33 patients par des hydrodistension pouvant allé jusqu’à dix par patient. Il a observé une amélioration de la symptomatologie dans 12 cas pendant au moins quatre semaines, dans 14 cas pendant six mois et dans sept cas pendant au moins un an.
Lloyd et al. ont rapporté une étude sur l’hydrodistension prolongée durant trois heures sous anesthésie régionale, chez 29 patients ayant une pathologie bénigne de la vessie (15 hypersensibilités, six instabilités, six cystites interstitielles et deux causes iatrogènes). Le taux d’amélioration a été globalement de 49 %.
Dunn et al. ont rapporté une amélioration des symptômes dans 16 cas sur 25 étudiés avec un suivi de 14 mois et une hydrodistension prolongée comme décrit ci-dessus selon la technique de Helmstein .
Wolk et Bishop ont rapporté une amélioration de la pollakiurie dans 38 % des cas sur du long terme et dans 19 % des cas une amélioration temporaire chez 33 patients traités par hydrodistension prolongée sur six heures pour un tableau de pollakiurie rebelle.
McCahy et Styles ont traité sept patients ayant un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle par hydrodistension intermittente de trois à quatre fois 30minutes. Ils ont observé une amélioration dans six cas sur les sept avec un effet persistant dans trois cas évalué par des autoquestionnaires.
Yamada et al. ont réalisé une étude chez 52 patients présentant un tableau de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle selon les critères du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). L’hydrodistension a été réalisé dans le service sous péridurale jusqu’au volume de la capacité vésicale maximale durant 30minutes une fois par jour et cela jusqu’à disparition de l’hématurie macroscopique. Sur les 52 patients, cinq ont été classés en bon répondeur ; 30 en répondeur modéré et 17 en non-répondeur. Les auteurs ont conclu à une efficacité approximative de 70 % des patients avec trois mois de recul.
Enfin, on retiendra également l’étude de Cole et al. qui est la série ayant le plus grand nombre de patients (185 cas) mais qui comprend différents tableaux cliniques ce qui entraîne un certain biais de sélection. Globalement, ils ont observé une amélioration à un mois dans 50 à 61 %, à trois mois dans 19 à 33 % et à six mois dans 0 à 7 %.
Plus récemment, Ottem et Teichman se sont posés la question de la valeur de la cystoscopie et de l’hydrodistension courte de deux fois deux minutes à une pression de 100cmH2O et un volume moyen de 729±153mL, pour le diagnostic de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Dans cette étude rétrospective portant sur 84 patients présentant un tableau de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, ils ont séparé les patients en deux groupes : 47 patients ayant eu une cystoscopie et hydrodistension versus 37 patients n’ayant pas eu de cystoscopie et d’hydrodistension dans le bilan diagnostique. La comparaison entre les deux groupes ayant eu ou non une hydrodistension a montré une différence en termes de douleur 61 % dans le groupe hydrodistension versus 25 % dans la groupe sans hydrodistension (p=0,03). En revanche, avec un recul moyen de cinq mois, 56 % des patients ayant eu une hydrodistension ont été amélioré pour une durée moyenne de deux mois.
Enfin, il n’existe dans la littérature qu’une seule étude prospective évaluant l’efficacité de l’hydrodistension prolongée conduite par Glemain et al. . L’étude a compris 65 patients ayant une hydrodistension prolongée sur trois heures dont une première série de 33 cas analysés en rétrospectif et une seconde série de 32 cas analysés en prospectif. L’efficacité de l’hydrodistension vésicale prolongée, évaluée à six mois puis à un an était de 37,5 puis 21,9 % dans la première série et de 60,0 puis 43,3 % dans la seconde série. Les résultats de la seconde série étaient significativement meilleurs (p=0,036) que ceux de la première série. Cette amélioration du résultat est peut-être la conséquence d’une meilleure standardisation et d’une meilleure surveillance de la technique de distension vésicale dans le cadre d’une étude prospective. De même les résultats étaient meilleurs pour le sous-groupe des patients qui avaient une capacité vésicale de 150mL ou plus avant la distension (p=0,011). Les résultats de la seconde série représentent probablement ce que l’on peut espérer actuellement de la technique de distension vésicale.
Il a été proposé d’associer l’hydrodistension à un autre traitement intravésicale du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Ahmad et al. ont réalisé une étude pilote sur 23 patients dont l’objectif a été de faire dans un premier temps une hydrodistension courte de cinq minutes à une pression de 80cmH2O à l’aide d’un cystoscope rigide sous anesthésie générale, puis les patients ont eu une instillation endovésicale de 40mg d’acide hyaluronique dans 50mL de sérum, le tout laissé en place dans la vessie avec une sonde vésicale clampée durant 3,4heures en moyenne (deux à six heures). En cas de récidive de la symptomatologie les patients avaient à nouveau ce protocole de traitement. En cas d’échec complet à deux reprises, les patients étaient classés comme en échec. Soixante-quatorze pour cent des patients ont répondu rapidement après le premier cycle de traitement avec une amélioration de la symptomatologie. Chez les patients répondeurs, le nombre moyen de cycle a été de 6,6 (extrêmes : trois à huit). La durée moyenne d’efficacité d’un cycle a été de 3,1 mois (extrêmes : un à 11). Le suivi moyen a été de 15,8 mois (extrêmes : trois à 28). Une augmentation de la capacité vésicale a été noté de manière significative (492mL versus 776mL [p<0,05]) uniquement dans le groupe répondeur. Une des hypothèses des auteurs a été de conclure que l’hydrodistension préalable à l’instillation d’acide hyaluronique augmentait son efficacité et son absorption car un certain nombre de ces patients avaient échoué initialement à un traitement isolé d’instillation d’acide hyaluronique. Dans le même sens que ce travail, Leppilahti et al. ont montré l’intérêt pronostique de l’augmentation de l’intensité d’inter-cellular adhesion molecule (ICAM-1) dans les lymphocytes et les cellules endothéliales des vaisseaux de la paroi vésicale en prétraitement chez les patients répondeurs à l’hydrodistension suivi d’instillation d’acide hyaluronique. En bloquant les récepteurs d’ICAM-1, l’acide hyaluronique réduirait le processus inflammatoire.
L’hydrodistension a également été associée aux injections intravésicales de toxine botulique. Liu et Kuo ont montré dans une étude portant sur 19 patients l’intérêt de réaliser une hydrodistension première suivi à 15 jours d’injection de 100 ou 200U de toxine botulique. Avec trois mois de recul, 14 patients ont été améliorés par ce traitement. Ils ont également mis en évidence une augmentation du nerve growth factor (NGF) chez les patients ayant un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle par rapport à un groupe témoin avec une diminution de ce marqueur après les injections de toxine botulique chez les patients répondeurs.

Complications de l’hydrodistension

Peu de complications sont décrites dans la littérature. Il s’agit essentiellement de problème technique avec en particulier des ruptures du ballon de distension qui reste encore un « bricolage » car il n’existe pas de sonde performante commercialisée. Il s’agit tout de même d’une complication mineure imposant juste de faire une cystoscopie pour extraire les fragments de ballon resté dans la vessie. Ce taux de complication est estimé entre 20 et 30 % [15,18].
La rupture sous-péritonéale est une complication plus rare. Cette complication survient entre 2 et 8 % des cas, classiquement sur les vessies de petites capacités et lors d’hydrodistension prolongée a fortiori si elle a été précédée de biopsies de vessie dans le même temps opératoire. [10,22,23]. La rupture intrapéritonéale n’a pas été rapportée dans la littérature. La prise en charge d’une rupture sous-péritonéale de vessie a été rapportée dans un cas (1,5 %) de l’étude de Glemain et al. et a consisté à laisser en place une sonde vésicale pour une durée d’une semaine.
À l’extrême, une complication grave mais heureusement très exceptionnelle est la nécrose vésicale. Un premier cas a été rapporté par Grossklaus et Franke et il est théoriquement possible qu’en cas d’infection associée, puisse survenir une gangrène de la vessie . Plus récemment Zabihi et al. ont rapporté trois cas supplémentaires dont le traitement a consisté en une cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie.

Conclusion

L’hydrodistension vésicale fait partie intégrante du bilan diagnostique du syndrome douloureux vésical. Elle doit être réalisée au bloc opératoire sous anesthésie dès lors que le diagnostic est évoqué afin d’en faire le bilan et de réaliser des biopsies de vessie pour le diagnostic différentiel. L’hydrodistension peut être de courte durée (deux à dix minutes) avec un volume de distension qui est variable en fonction de la capacité vésicale (en moyenne 500cm3), il est obtenu avec une pression intravésical de 80 à 100cmH2O. En cas d’amélioration transitoire des douleurs après une hydrodistension courte, on peut proposer une hydrodistension vésicale prolongée qui a un effet plus durable dans le temps. Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie (péridurale) avec soit une distension prolongée (20 à 30minutes) lors d’une cystoscopie soit avec la mise en place d’une sonde vésicale avec ballonnet de distension permettant une distension sur plusieurs heures avec contrôle de la pression intravésicale.

Conflit d’intérêt

Aucun.