Les tumeurs de vessie d'origine professionnelle

13 janvier 2008

Mots clés : Tumeur de vessie, origine professionnelle
Auteurs : Laurent GUY
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 4, 18-24

La proportion de cancers d'origine professionnelle est estimée à 4 % de la totalité des cancers, ce qui représente en France environ 10 000 cancers par an. En moyenne, dans notre pays, 1500 cancers par an sont reconnus en maladie professionnelle [1, 2]. La proportion relativement faible de cancers professionnels indemnisés pourrait s'expli-quer essentiellement par l'absence de déclaration. Celle-ci résulte probablement à la fois d'un manque de sensibilisation des médecins aux problèmes de santé au travail mais aussi par une information insuffisante des travailleurs eux-mêmes. De plus, en raison du long délai entre l'exposition et le diagnostic du cancer (en général au moins 10 ans et jusqu'à plus de 40 ans), les cancers professionnels sont souvent diagnostiqués longtemps après cessation de l'activité professionnelle en cause. Les organes les plus fréquemment concernés sont les voies respiratoires pour lesquelles il existe un contact direct avec la substance cancérogène. Les autres cancers fréquemment associés à des expositions professionnelles sont les leucémies, les tumeurs de la peau et les cancers de la vessie.

Les tumeurs urothéliales de vessie constituent en France 4% des nouveaux cas de cancers. Au 5 ème rang des cancers, elles représentent environ 10700 nouveaux cas et 4500 décès par an [3].

Le facteur de risque essentiel des tumeurs urothéliales de vessie demeure le tabac. D'autres facteurs sont également reconnus : carcinogenèse liée aux traitements (antal-giques, anticancéreux, radiothérapie), facteurs infectieux (Bilharziose, infections urinaires chroniques) et susceptibilité génétique. Dans la littérature internationale la part de cancers de la vessie imputable à une exposition professionnelle est de 5 à 25% du total de cette pathologie, selon les auteurs [3, 4, 5]. Ces proportions sont plus faibles chez les femmes, souvent moins exposées. En 2003, 26 et 19 cancers étaient reconnus comme maladies profes-sionnelles, respectivement au titre des tableaux 15 ter et 16 bis concernant les salariés du régime général de la Sécurité sociale.

I. Les différentes étiologies professionnelles

L'existence d'une relation entre certaines activités professionnelles et le développement de tumeur de vessie est connue depuis longtemps puisque c'est en 1895 que Rhen avait publié 3 cas de cancer de vessie chez des ouvriers travaillant dans l'industrie des colorants à base de magenta (aniline) [6].

Les substances impliquées dans les cancers de vessie professionnels sont rappelées dans les figures 1 et 2 et les différentes industries impliquées sont regroupées dans le Tableau 1.

Figure 1
Figure 2
Tableau 1 : Tableau des professions exposées à un risque de tumeur de vessie d'origine professionnelle

Les principales substances chimiques dont l'action cancérogène sur la vessie est démontrée, appartiennent à la famille des amines aromatiques (AA) et au groupe des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP).

Le pouvoir cancérogène de certaines AA pour la vessie est bien établi ou soupçonné, essentiellement pour celles qui sont citées dans le tableau de maladies professio-nnelles n° 15 ter du régime général (Tableau 2).

Tableau 2

Ces AA ont été largement utilisées dans la fabrication de colorants pour les peintures, encres, cuirs, textiles ; dans les teintures pour les cheveux; pour la synthèse de certains médicaments, pesticides, matières plastiques; et enfin dans l'industrie du caoutchouc.

Depuis 1989, il existe une décision d'interdiction totale (sauf à des fins de recherche) de production et d'utilisation de certaines AA en raison de leur cancérogénicité pour la vessie, classée en catégorie 1 dans la classification de l'Union Européenne (UE) et groupe 1 dans la classification du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC). Elle concerne la benzidine, la 2-naphtylamine et le 4-amino-biphényle et leurs sels, ainsi que le 4-dinitrodiphényle et ses dérivés. En fait, en France, beaucoup d'industriels avaient anticipé cette interdiction plusieurs années auparavant, comme dans l'industrie du caoutchouc.

D'autres, classées en catégorie 2 de l'UE sont également visées par une interdiction d'emploi dans les secteurs du cuir et du textile. Cependant, certaines d'entre elles, citées dans le tableau de maladies professionnelles n°15 ter ont encore des applications industrielles, malgré tout limitées, comme par exemple l'o-toluidine (utilisation de faibles tonnages dans la formulation de produits pour l'industrie du caoutchouc et dans le domaine de la recherche pharmaceutique), l'o-anisidine (utilisée dans l'industrie des colorants et qui a vu ses usages pratiquement disparaître depuis une dizaine d'années) et la 4,4'-méthylène-bis-o-chloraniline (MBOCA, dite MOCA) (utilisée comme durcisseur dans la production des matières plastiques -résines polyurétanes- utilisées actuellement uniquement dans quelques usines en France) [7]. Ainsi, actuellement en France, l'utilisation des AA les plus dangereuses pour la vessie a été supprimée ou semble-t-il fortement réduite.

Il existe plusieurs centaines de HAP, dont certains sont des cancérogènes avérés comme le benzo[a]pyrène. Les HAP sont générés par la combustion incomplète de la matière organique, en principe à haute température. Il existe des sources naturelles, comme par exemple les éruptions volcaniques ou les feux de forêts, et des sources liées à des activités humaines comme par exemple la combustion de matières fossiles telles que le pétrole, le charbon, les carburants automobiles...et l'incinération des ordures. Enfin, ils sont présents dans la fumée de cigarette, résultant de la combustion du tabac. A titre anecdotique, une des premières observations évoquant le lien entre un cancer et le travail est celle de Sir P. Pott en 1175, qui décrivit le cancer du scrotum chez les ramoneurs exposés à la suie de cheminées, dans laquelle il a été démontré plus tard une haute teneur en HAP cancérogènes.

Les sources principales d'exposition professionnelle aux HAP, associées a un risque de tumeurs de la vessie, ont été pendant très longtemps les suies de combustion du charbon, ainsi que la production et l'utilisation des dérivés de la houille, produits de distillation et résidus. En effet, des HAP sont présents dans la houille et ses dérivés ; certaines conditions de leur utilisation, comme le chauffage, entraînent une augmentation de la teneur. De nombreuses activités professionnelles sont concernées : l'utilisation des huiles comme solvants industriels; l'utilisation des goudrons et du brais de houille, en particulier pour les revêtements routiers et l'étanchéité des toitures; les cokeries, les fonderies ; la fabrication d'électrodes en graphite et leur utilisation dans l'industrie de l'aluminium ; l'imprégnation de bois par la créosote, produit dérivé de la houille, mais aussi la découpe des bois imprégnés ; les travaux de ramonage.

En France, le déclin de la production de charbon, l'abandon progressif des produits houillers au profit des produits pétroliers, qui ont en règle générale des concentrations beaucoup plus faibles en HAP, et la fermeture des usines de production de dérivés de la houille ont entraîné de fait une diminution de l'exposition profes-sionnelle aux HAP. Cependant, des applications spécifiques des dérivés de houille demeurent (revêtements de sols spéciaux, électrométallurgie), utilisant des produits d'importation [7].

D'autres sources d'exposition profes-sionnelle aux HAP sont possibles. Certains d'entre eux peuvent être utilisés comme intermédiaire de synthèse pour la production de colorants, médicaments et produits phytosanitaires.

Les huiles de coupe et essentiellement celles d'origine pétrolière ont pu être une source non négligeable d'exposition aux HAP. Outre leur large utilisation pour l'usinage des métaux dans la métallurgie et la transformation des métaux, pour leur rôle de lubrification et de refroidissement, elles ont été et sont encore présentes dans d'autres secteurs comme l'industrie automobile, l'industrie du verre, des équipements mécaniques, l'imprimerie, le bâtiment, l'industrie textile... Les progrès accomplis dans la teneur de base en HAP des huiles de coupes dérivés du pétrole, grâce à un raffinage plus performant, sont réels. Cependant, un enrichissement régulier en HAP est possible au cours de l'utilisation, peut être par l'échauffement, et les huiles ré-utilisées de façon abusive ou mal recyclées demeurent un danger. Les travailleurs sont exposés par contact cutané ou par l'inhalation de brouillards d'huile produits selon les activités.

Enfin les travailleurs exposés aux gaz d'échappement automobile, en particulier diesel, et les travailleurs des incinérateurs d'ordure ménagère peuvent être exposés aux HAP. Cependant à ce jour, aucune asso-ciation avec un risque supplémentaire de cancer de la vessie n'est démontrée.

Un risque cancérogène pour la vessie est suspecté avec une autre famille de composés chimiques : les nitro-samines, ou plus généralement les dérivés N-nitrosés. L'exposition à ces substances peut être non professionnelle, comme par l'alimentation  (présence de nitrites et de nitrates favorisant leur formation)  et la consommation tabagique. Mais, en milieu de travail, ces molécules peuvent être présentes comme composants ou impuretés dans des produits chimiques mais aussi comme polluants, formées et libérées au cours d'un procédé industriel. Les secteurs concernés, ou qui ont pu l'être dans le passé, sont nombreux : l'industrie du caoutchouc, le tannage, le travail des métaux par l'utilisation d'huiles de coupe (enrichissement en nitrosamines lors de l'utilisation en particulier pour les huiles dites aqueuses), la coiffure... Actuellement une seule substance de ce groupe est citée dans le tableau n° 15 ter du régime général : la N-nitroso-dibutylamine et ses sels, parce que son potentiel cancérogène sur la vessie est démontré.

Enfin, le rôle des solvants industriels chlorés ou de certains pesticides est évoqué, mais les études épidémiologiques sont peu nombreuses et contradictoires, et cette association est pour l'instant discutée.

En dehors du carcinogène lui-même, une susceptibilité individuelle est évoquée comme pouvant jouer un rôle dans le développement des tumeurs vésicales. En particulier, cette susceptibilité individuelle serait dépendante des capacités de métabo-lisation des substances exogènes. Cela est bien démontré pour les amines aro-matiques. En fait, sur le plan métabolique, les amines aromatiques sont absorbées par toutes les voies. La voie cutanée est prédominante dans le milieu professionnel. Elle est favorisée par la sudation et la présence de solvants organiques. L'absorption digestive par contact avec les mains souillées peut être non négligeable. La distribution tissulaire est rapide, avec une bio-transformation débutant au niveau du foie. A ce niveau, les amines aroma-tiques subissent des réactions de phase I qui sont dites de fonctionnalisation, catalysées majoritairement par des mono-oxygénases à cytochrome P450. Ces réactions de phase I aboutissent à des métabolites intermédiaires sur lesquels pourront sŒexercer les réactions de phase II qui sont des réactions de conjugaisons. Parmi les enzymes de conjugaisons, les plus importantes sont les N-acétyltransférases (NAT avec NAT1 et NAT2), les glutathion S-tranférases (GST) et les sulfotransférases (SULT). Les métabolites hydrosolubles sont éliminés dans les urines sous formes sulfo, aceto et glucuro conjuguées et certains sont directement éliminés dans les selles. Les amines aromatiques ne sont pas cancérogènes mais leurs métabolites (surtout les métabolites glucuro-conjugués) qui se concentrent dans les urines le sont. Les réactions d'acétylations sont préférables aux réactions de glucuro-conjugaison. Les acétyleurs rapides détoxifient plus rapidement les amines aromatiques et sont donc moins exposés aux risques carcino-gènes de ces substances.

L'évaluation des capacités d'acétylation a utilisé des méthodes pharmacologiques et plus récemment des méthodes de biologie moléculaire avec l'étude des polymor-phismes génétiques du gène NAT2.

Il existe 36 allèles identifiés de ce gène, responsables de la détermination dŒun génotype acétyleur lent, intermédiaire ou rapide [8]. Dans la population caucasienne, il existe 50 à 60% d'acétyleurs lents alors que la fréquence de cette population est de 90% dans une population arabe et de 5 à 25% dans une population Est-asiatique [9, 10].

Cependant, pour les personnes exposées professionnellement aux amines aroma-tiques, la relation entre le statut d'acétyleur et le risque de cancer de la vessie n'est pas encore définitivement éclaircie. Ainsi, la plupart des études ont montré un risque supplémentaire chez des travailleurs acétyleurs lents, mais il est vrai souvent exposés à plusieurs amines aromatiques différentes.

Or, récemment, il a été observé que des personnes acétyleurs lents d'origine asiatique ayant été exposés profes-sionnellement de façon exclusive à la benzidine, une amine aromatique reconnue comme cancérogène, avait un risque plus faible de développer un cancer de la vessie alors qu'un risque élevé a été observé pour une exposition à d'autres amines aromatiques comme la 2-naphtylamine [8]. Ces discordances suggèrent que le méta-bolisme de la benzidine est différent des autres amines aromatiques, expliquant que le statut d'acétyleur lent d'un travailleur serait à risque ou protecteur selon la nature des expositions. L'existence de suscep-tibilités liées à d'autres polymorphismes enzymatiques non encore étudiés, pourrait aussi expliquer en partie ces différences.

II. Le diagnostic

Le cancer de vessie atteint plus fréquemment l'homme que la femme avec un sex ratio de 4/1. 97 % des tumeurs vésicales sont diagnostiquées après 40 ans, avec une incidence maximale entre 50 et 80 ans.

Pour les tumeurs d'origine professionnelle, l'âge de survenue est surtout fonction de la latence par rapport à l'exposition (entre 10 et 20 ans).

Sur le plan des signes d'appels, il n'existe pas de spécificité de la tumeur urothéliale d'origine professionnelle et une hématurie (typiquement terminale ou totale, macros-copique, indolore) doit conduire à un bilan.

III. Examens complémentaires et traitement

Il n'existe pas là non plus de spécificité pour les tumeurs de vessie pour lesquelles une étiologie professionnelle est supposée.

Le bilan diagnostic et thérapeutique sera identique à toute tumeur de vessie. Le traitement des tumeurs de vessie profes-sionnelles sera également celui d'une tumeur de vessie.

IV. Prévention

Prévention technique

Les principes de prévention, parti-culiers aux cancérogènes, qui s'imposent aux chefs d'établissement, figurent dans le Code du travail. Brièvement, les mesures préven-tives visent à supprimer ou à réduire autant que possible le risque, par la substitution des substances cancérogènes ou sinon par leur utilisation en vase clos, la réduction du nombre de travailleurs exposés, le contrôle et le respect des valeurs limites d'expo-sition, la protection, la formation et l'information des salariés.

Prévention médicale

La surveillance médicale s'adresse d'une part aux personnes ayant été exposées dans le passé à des substances cancérogènes pour la vessie, et d'autre part aux salariés susceptibles d'être encore exposés à ces substances.

Pour la première catégorie, il est prévu dans le Code de la sécurité sociale, un suivi post-professionnel qui s'adresse aux inactifs, demandeurs d'emploi et retraités, ayant été exposés, au cours de leur carrière professionnelle de salariés, à des agents ou procédés cancérogènes (décret n° 93-644 du 26/03/1993 modifiant l'article D. 461-23 et instaurant l'article D. 461-25 du Code de la sécurité sociale). Cette surveil-lance est assurée par le médecin traitant et prise en charge financièrement par le Fonds d'Action Sanitaire et Sociale de la Sécurité Sociale pour les assurés du régime général. Les modalités pour bénéficier de ce suivi et les modalités d'examen, en particulier après l'exposition aux amines aromatiques cancérogènes, sont précisées dans l'arrêté du 28/02/1995. Cette surveillance a comme objectif le dépistage du cancer de la vessie. Ainsi, elle associe, à partir de 50 ans et tous les 2 ans, un examen clinique et, comme examens complémentaires, un examen biologique urinaire comportant une recherche d'hématurie à l'aide de bandelettes réactives ainsi qu'un examen cytologique urinaire.

Pour les personnes ayant été exposées dans le passé mais encore en activité, la surveillance devrait être conduite par le médecin du travail et prise en charge par son employeur. Cependant, certains employeurs refusent cette prise en charge lorsque l'exposition s'est déroulée dans une autre entreprise que la leur. Cette situation devrait prochainement se résoudre sur le plan réglementaire. Les modalités générales de la surveillance des travailleurs exposés à des agents chimiques cancérogènes sont précisées dans le Code du travail. Elle est prise en charge financièrement par l'employeur. Elle est réalisée par le médecin du travail au moins une fois par an et a comme objectifs de définir l'aptitude médicale du salarié et de dépister tout signe précoce évoquant une tumeur vésicale. Pour une exposition aux substances susceptibles de provoquer une lésion maligne de la vessie, essentiellement certaines amines aromatiques, ce dernier s'appuie sur l'arrêté du 5 avril 1985 qui fixe les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés exposés. Ainsi, il est recommandé de rechercher les facteurs pouvant accroître la sensibilité individuelle aux substances urotoxiques (antécédents médicaux et professionnels, tabac, alcool, consom-mation médicamenteuse, infections urinaires récidivantes, parasitose). Les examens complémentaires urologiques sont principalement les bandelettes urinaires à la recherche d'une hématurie micros-copique et la cytologie urinaire. La fréquence de leur réalisation recommandée est semestrielle, mais elle est laissée à l'appréciation du médecin du travail.

Pour définir le niveau d'exposition, l'arrêté du 5 avril 1985, mais aussi la régle-mentation générale sur la prévention du risque chimique dans le Code du Travail, recommandent aux médecins du travail d'utiliser des indicateurs biologiques d'exposition, qui correspondent au dosage urinaire ou sanguin des agents chimiques ou de leur métabolites, lorsque ces dosages sont possibles et fiables. Un dépassement des valeurs de référence peut conduire à une décision d'inaptitude au poste de travail prise par le médecin du travail et doit entraîner une modification des conditions de travail, de la responsabilité de l'employeur, jusqu'à un retour à la normale.

V. Déclaration des maladies professionnelles dans le régime général de sécurité sociale

Il est convenu que le médecin qui évoque un lien entre le cancer et une activité professionnelle, informe le malade de ce lien potentiel et de la possibilité de faire une déclaration de maladie professionnelle. C'est à la victime qu'il appartient de la déclarer auprès de sa caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Le dossier de déclaration comporte un formulaire administratif (fourni en général par la CPAM) et un certificat médical en quadruple exemplaires [11]. Il est très utile que l'assuré joigne tous les éléments concernant l'exposition (noms des entreprises, postes occupés et professions exercées, description des procédés de travail, témoignages de collègues...). Il peut solliciter l'employeur ou le médecin du travail de l'entreprise concernée pour attester de l'exposition.

Le certificat médical (dit certificat médical initial descriptif) peut être établi par tout médecin, en principe celui qui fait le diagnostic et qui évoque le lien. Il doit préciser seulement le siège et la nature de la maladie. Lorsqu'il existe un tableau de maladie professionnelle en référence, il est recommandé que le certificat comporte le numéro ou l'intitulé du tableau et que sa rédaction suive exactement le libellé de la maladie mentionnée dans ce tableau.

Enfin, cette déclaration doit être effectuée dans un délai de deux ans, sous peine de prescription. Ce délai ne court qu'à partir du moment où le malade est informé par un certificat médical du lien possible entre la maladie et une activité professionnelle.

Il existe dans pratiquement tous les C.H.U., un centre de consultation de Pathologies Professionnelles, auprès duquel les médecins et leurs patients peuvent demander un avis sur le lien, et des conseils, en particulier dans l'établissement du certificat.

VI. Reconnaissance des maladies professionnelles dans le régime général de sécurité sociale

Une maladie ne peut être reconnue comme maladie professionnelle que si elle figure sur l'un des tableaux annexés au Code la Sécurité Sociale. Ils fixent les critères de reconnaissance de chaque maladie, en fonction des expositions ou des travaux effectués et du délai écoulé entre la fin de celles-ci et l'apparition de la maladie. Si tous les critères du tableau sont remplis, la maladie est présumée d'origine professionnelle et sera indemnisée comme telle, la victime n'ayant pas à établir la preuve de la relation entre sa maladie et le travail. Il s'agit du principe de la présomption d'origine professionnelle ou d'imputabilité.

Il existe actuellement deux tableaux du régime général réparant les tumeurs de vessie d'origine professionnelle :

• Le tableau 15ter (Tableau 2), indemnisant les salariés exposés aux amines aromatiques et au N-nitrosodibutylamine et leurs sels. Il comporte un délai de prise en charge de 30 ans, une durée minimale d'exposition de 5 à 10 ans selon les substances considérées, et une liste limitative de substances.

• Le tableau 16bis (Tableau 3), indemnisant les salariés exposés au goudron de houille, huile de houille, brais de houille et suies de combustion du charbon.

Tableau 3

Le contenu de ces 2 tableaux pourrait être réexaminé prochainement.

Cependant, il existe depuis la loi du 27 janvier 1993 un système complémentaire de reconnaissance du caractère professionnel des maladies. Il s'adresse :

- d'une part aux cas où les conditions médicales sont conformes à un tableau existant, mais où les autres conditions exigées par ce tableau, comme par exemple celles concernant l'exposition, ne sont pas remplies,

- d'autre part aux cas où il n'existe pas un tableau, mais où la maladie a entraîné le décès de la victime ou est susceptible d'entraîner un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) d'au moins 25 %. En pratique, cette situation concerne souvent les cancers.

Dans ces deux situations, la présomption d'origine professionnelle ne bénéficie plus à la victime. Ainsi, elle (ou ses ayants droit) doit (doivent) apporter des éléments pour apprécier le lien direct et essentiel entre la maladie et l'activité professionnelle incriminée. C'est le Comité régional de reconnaissance des maladies profes-sionnelles (CRRMP) qui rend un avis motivé sur ce lien, qui s'impose à la caisse, entraînant ainsi l'indemnisation. Ce comité est composé du médecin-conseil régional de la Sécurité sociale, du médecin inspecteur régional du travail et d'un praticien qualifié en pathologies professionnelles. Outre les éléments apportés par la victime sur l'exposition incriminée, le CRRMP dispose des conclu-sions de l'enquête de l'ingénieur-conseil du service prévention des risques professionnels de la Caisse Régionale d'Assurance Maladie (CRAM) sur la réalité de l'exposition. Enfin, on peut noter que le rôle des facteurs étiologiques non professionnels, comme le tabac pour les tumeurs de la vessie, seront pris en compte par le CRRMP pour confirmer ou pas le lien.

A la suite de la déclaration, la CPAM ouvre une enquête administrative et médicale. Selon la nature de la déclaration, elle peut l'orienter vers le CRRMP pour statuer. La CPAM doit donner sa réponse dans un délai de 3 mois (6 mois en cas d'enquête complémentaire), à compter de la réception de la déclaration. En l'absence de cette réponse, le caractère professionnel de la maladie est automatiquement acquis (décret du 27 avril 1999). En cas de réponse négative l'assuré peut contester la décision devant la Commission de recours amiable dans les deux mois qui suivent la notification de rejet et en cas de litige médical une expertise sera réalisée. Si cette commission confirme la décision de la CPAM, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale constitue le dernier recours pour l'assuré.

V. Indemnisation des maladies professionnelles dans le régime général de sécurité sociale

Pour la victime, la reconnaissance en maladie professionnelle offre une meilleure prise en charge par rapport à l'assurance maladie : les prestations sociales, les frais médicaux, d'analyse, pharmaceutiques, chirurgicaux et de transport sont pris en charge à 100% ; si la victime est encore en activité, les indemnités journalières sont plus élevées et versées dès le premier jour d'arrêt de travail.

Si des séquelles de la maladie subsistent après la consolidation de l'état de santé, l'assuré peut obtenir l'attribution d'une indemnité sous forme d'un capital forfaitaire ou d'une rente viagère, calculés selon notamment le taux d'incapacité permanente partielle (IPP) attribuée par la CPAM et les salaires précédents. En cas de décès lié à la maladie professionnelle ce sont les ayants droit qui peuvent en bénéficier.

Cette indemnisation répare essentiel-lement "la perte de capacité de gain". Cependant, lorsque la faute inexcusable de l'employeur est établie suite à un recours de la CPAM, de la victime ou de ses ayants droit auprès du tribunal des affaires de Sécurité sociale, l'indemnisation versée par la CPAM peut être majorée et divers préjudices (causés par les souffrances physiques et morales, préjudices esthétiques et d'agrément, préjudice moral pour les ayants droit...) peuvent être aussi pris en compte. On peut noter que depuis quelques années, des victimes estiment que la réparation forfaitaire par ce système, basée sur un consensus social, est insuffisante et ainsi, ils choisissent la voie judiciaire afin d'obtenir une réparation intégrale des préjudices subis. De nombreuses voix s'élèvent pour réclamer une réforme et une unification du système d'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

VI. Les autres régimes de sécurité sociale

Les procédures de déclaration, de reconnaissance et de recours varient selon les régimes de protection sociale.

On peut retenir que les modalités de déclaration, de reconnaissance (tableaux, présomption d'origine, voie complé-mentaire de reconnaissance, CRRMP...) et d'indemnisation du régime agricole sont similaires à celui du régime général. Cependant, il n'existe pas de tableaux de maladies professionnelles du régime agricole citant les tumeurs de la vessie.

Pour la fonction publique, il existe de nombreuses différences en particulier sur la reconnaissance, l'indemnisation et le recours. On peut retenir principalement que le principe des tableaux et de présomption d'origine n'existe pas. C'est à l'agent d'apporter la preuve de la relation entre sa maladie et le service. La reconnaissance est déterminée par la commission de réforme où l'on retrouve des repré-sentants de l'administration, des médecins agréés (comité médical) et des représentants du personnel, après expertise médicale. C'est l'Etat employeur qui prend en charge l'indemnisation.

Enfin, le Code de la sécurité sociale offre la faculté aux personnes non salariés (bénévoles, travailleurs indépendants, professions libérales...) de bénéficier partiellement de la législation accident du travail/maladie professionnelle par une assurance volontaire.

Conclusion

Lorsqu'un lien est évoqué entre une tumeur de vessie diagnostiquée et une activité professionnelle, il est important d'informer le malade de ce lien et de la possibilité de faire une déclaration de maladie profes-sionnelle. Pour le malade, la déclar-ation en maladie professionnelle de son cancer de vessie permet une meilleure indemnisation et une meilleure protection de son emploi. Pour la collectivité, la déclaration en maladie professionnelle d'un cancer a un effet important sur la prévention.

L'utilisation de produits dont la cancérogénicité pour la vessie est prouvée ou suspectée montre qu'au cours des trente dernières années le nombre de situations d'exposition a certainement diminué grâce à l'interdiction de certaines de ces substances, à la modification de procédés industriels et une meilleure protection des travailleurs.

Les cancers d'origine professionnelle observés aujourd'hui sont le résultat des exposions du passé puisque le temps de latence entre le début de l'exposition et le début de la maladie est souvent de plusieurs dizaines d'années. Par conséquent, il sera important d'interroger le patient sur son curriculum laboris afin de repérer les secteurs professionnels à risque.

Depuis 2001, existe un réseau (Réseau National de vigilance et prévention des pathologies professionnelles) associant tous les centres de consultations de Pathologies Profes-sionnelles qui mettent en commun leurs observations, afin de mieux repérer de nouvelles étiologies professionnelles émergentes et de suivre l'évolution de l'incidence des maladies professionnelles connues. Ce réseau est appelé à s'étendre aux médecins du travail de différents secteurs, afin d'élargir les sources de recueil.

Références

1. CHERIE-CHALLINE L, MENEGOZ F. Le cancer en France et son évolution durant les deux dernières décennies. Rev Fr Aff Soc, 1999, 2:9-24.

2. BRUGERE J, THEBAUD-MONY A. Les cancers professionnels. Rev Fr Aff Soc 1999, 2:63-72.

3. FRANCIM, R. Le cancer en France : incidence et mortalité, 1999, Ministère de l'emploi ete de la solidarité.

4. BANG KM. Epidemiology of occupational cancer. Occup Med, 1996, 11(3):467-85.

5. E. IMBERNON. Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en France: 15-16. Département santé travail - Institut de veille sanitaire, 2003, 28 pages, Saint-Maurice, France.

6. L. REHN. Blasengeschwuelste bei Fuchsin-Arbeiten. Arch Klin Chir, 1895: 588-600.

7. HERY M, CONSO F, GOUTET P. Cancer de la vessie en milieu professionnel. INRS- Documents pour le Médecin du Travail, 2006, n° 108 : 479-484.

8. CARREON T, RUDER AM, SCHULTE PA, HAYES RB, ROTHMAN N, WATERS M, GRANT DJ, BOISSY R, BELL DA, KADLUBAR FF, HEMSTREET GP 3RD, YIN S, LEMASTERS GK. NAT2 slow acetylation and bladder cancer in workers exposed to benzidine. Int J Cancer, 2006, 118:161-8.

9. LIN HJ, HAN CY, LIN BK, HARDY S. Slow acetylator mutations in the human polymorphic N-acetyltransferase gene in 786 Asians, blacks, Hispanics, and whites: application to metabolic epidemiology. Am J Hum Genet, 1993, 52:827-34.

10. HAYES RB, BI W, ROTHMAN N, BROLY F, CAPORASO N, FENG P, YOU X, YIN S, WOOSLEY RL, MEYER UA. N-acetylation phenotype and genotype and risk of bladder cancer in benzidine-exposed workers. Carcino-genesis, 1993, 14:675-8.

11. SAINT F, PETIT J, DOUTRELOT-PHILIPON C. Les tumeurs de vessie d'origine professionnelle : modalités pratiques de reconnaissance en maladie professionnelle. Prog Urol 2003;13(5 Suppl 2):1215-24.