Les instillations pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : pour qui, comment ?

06 janvier 2011

Mots clés : carcinome urothélial, Bassinet, Uretère, Traitement adjuvant, instillation, BCG
Auteurs : F. Audenet, M. Rouprêt
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 4, F115-F118
Les tumeurs urothéliales des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) peuvent faire l’objet d’un traitement conservateur, dans le cadre d’indications électives ou impératives. Afin de diminuer le risque de récidive et de progression, ce traitement peut être complété par des instillations endocavitaires, principalement de mitomycine C ou de BCG à l’instar de ce qui se fait dans la vessie avec les tumeurs n’inflitrant pas la musculeuse (TVNIM). Deux techniques d’instillation des voies urinaires supérieures ont été décrites : la voie antérograde à travers une sonde de néphrostomie et la voie rétrograde en créant un reflux vésico-urétéral par la mise en place d’une sonde double J. Ces techniques sont réalisables sans risque majeur pour le patient. Les quelques données de la littérature rapportent une efficacité de l’instillation du BCG avec près de 50 % de guérison définitive après traitement de lésions cis, alors que l’effet sur la récidive des lésions Ta/T1 semble moins évident. Toutefois ces résultats sont à envisager avec prudence car il s’agit de séries de cas limités avec un faible niveau de preuve.


Introduction

Les tumeurs urothéliales des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares avec une incidence de un à deux cas pour 100 000 habitants et par an. Le traitement de référence est la néphro-urétérectomie avec exérèse de la collerette vésicale afin de prévenir le risque de récidive sur le moignon urétéral, estimé entre 30 et 75 % . Cependant, les progrès technologiques des urétéroscopes permettent actuellement d’envisager une approche conservatrice. Ainsi, les patients ayant une tumeur bilatérale, une tumeur sur rein unique, une insuffisance rénale chronique ou des comorbidités pour lesquels la néphro-urétérectomie conduit à la dialyse sont-ils candidats à des traitements conservateurs. Par ailleurs, chez les patients ayant une tumeur n’infiltrant pas le muscle, de petite taille, de bas grade, avec une voie excrétrice controlatérale normale, on peut également concevoir un traitement conservateur avec des résultats carcinologiques acceptables .
Les facteurs pronostiques des TVEUS sont comparables à ceux des tumeurs de vessie et sont associés au risque de récidive et de progression. Les données de la littérature montrent un taux de récidive de 60 % avec une survie médiane sans récidive de dix mois, obligeant à une surveillance endoscopique prolongée . Afin de diminuer ce risque, inhérent aux tumeurs urothéliales, il existe un intérêt grandissant pour l’instillation d’un traitement adjuvant dans la voie excrétrice supérieure. Bien que l’efficacité du bacille de Calmette et Guérin (BCG) ou de la mitomycine C soit établie depuis longtemps dans les tumeurs de vessie n’infiltrant pas la musculeuse (TVNIM) à haut risque de récidive ou de progression, leur utilisation dans les TVEUS est encore en évaluation .
L’objectif de cette mise au point était de présenter les indications, les modalités techniques et les résultats des instillation dans les TVEUS.


Historique et indications

La première instillation dans les voies excrétrices urinaires supérieures a été rapportée en 1985 : il s’agissait d’un patient avec un rein unique pelvien qui avait été traité pour une TVEUS envahissant le muscle par exérèse large du pyélon et de la totalité de l’uretère avec réalisation d’une anastomose pyélo-vésicale . En raison d’une marge positive avec du carcinome in situ (cis), le patient avait reçu six instillations hebdomadaires de BCG en intravésical. Lors de la surveillance ultérieure, les cytologies urinaires étaient restées négatives après plus 14 mois.
En 1987, Smith et al. ont publié les résultats d’une première série de neuf patients traités pour TVEUS n’infiltrant pas le muscle par exérèse percutanée de la lésion, associée à des instillations adjuvantes de BCG . Depuis, plusieurs équipes ont rapporté l’utilisation d’instillations de BCG ou de mitomycine C, soit à visée curative pour des lésions Tis, soit en traitement adjuvant après l’exérèse ou la photovaporisation de lésions Ta/T1. Néanmoins, les données de la littérature représentent au total moins de 300 patients traités par instillations endocavitaires dans le cadre de TVEUS et il n’existe aucune étude prospective randomisée ayant évalué son efficacité compte-tenu de la rareté de ces tumeurs.


Techniques d’instillation des voies excrétrices urinaires supérieures

En comparaison avec les instillations vésicales, la principale difficulté du traitement des voies excrétrices urinaires supérieures est d’obtenir une durée d’exposition de la zone à traiter suffisante pour avoir une action antitumorale. Pour améliorer le temps de contact entre le produit instillé et la muqueuse urothéliale, deux principales techniques ont été décrites.


Instillation antégrade par néphrostomie percutanée

La première étape consiste à mettre en place une sonde de néphrostomie du côté de la lésion. Les instillations sont pratiquées par la sonde de néphrostomie après avoir éliminé une bactériurie et s’être assuré qu’il n’existe pas d’obstacle, par opacification antérograde sous contrôle scopique. Un flacon de 360mg de BCG Pasteur® ou de 243mg d’ImmuCyst® dilué dans 150mL de sérum physiologique est placé 20cm au-dessus du niveau du rein, patient positionné en décubitus dorsal. Le produit est instillé avec un débit de 1mL/min de manière à avoir une perfusion continue dans les voies urinaires supérieures pendant deux heures . Une alternative consiste à instiller à travers un système de tubulure à trois voies dont une est ouverte à 20cm du niveau du rein, afin de maintenir une pression prévenant tout risque de reflux pyélo-veineux. Une fois l’instillation terminée, le patient doit uriner pour éliminer le produit et la sonde de néphrostomie est clampée. Un cycle complet comporte une instillation hebdomadaire pendant six semaines. Après la dernière cure, la sonde de néphrostomie peut être retirée.
Figure 1 : Technique d’instillation antérograde à travers une sonde de néphrostomie.


Instillation rétrograde par le biais d’une sonde double J

Cette méthode repose sur la création d’un reflux vésico-urétéral par la mise en place d’une sonde double J. La première étape consiste donc à mettre en place une sonde double J CH6 ou CH7 par voie rétrograde du côté de la lésion. L’opacification de la vessie sous contrôle scopique, patient en position de Trendelenburg, permet de déterminer le volume de produit de contraste à injecter pour visualiser de manière rétrograde l’ensemble de l’uretère et des cavités pyélocalicielles. La quantité du produit à instiller est alors diluée dans le volume de sérum physiologique ainsi déterminé. Après avoir éliminé une bactériurie, l’instillation intravésicale est réalisée, le patient est en position de Trendelenburg, pendant 15 à 30minutes. Le patient peut ensuite uriner 30minutes à deux heures après l’instillation. De la même façon que pour la voie antérograde, le traitement comporte une instillation hebdomadaire pendant six semaines. La sonde double J est retirée en fonction du bilan de réévaluation à la fin du traitement.


Résultats

Les résultats des instillations dans les TVEUS sont hétérogènes selon les séries. Néanmoins, plusieurs études ont montré un bénéfice à l’instillation de BCG ou de mitomycine C après traitement conservateur pour TVEUS. Ainsi, Jarrett et al. ont publié en 1995 un taux de récidive de 80 % après résection seule par voie percutanée versus 16,6 % chez les patients recevant les instillations de BCG par voie antérograde après résection. Cependant, il n’y avait aucun avantage en termes de survie . De même, Martinez-Pineiro et al. ont rapporté en 1996 un taux de récidive d’environ 50 % chez les patients traités pour des TVEUS de haut grade par voie endo-urologique, contre 27,7 % après un traitement adjuvant par instillations rétrogrades .
L’équipe de Studer a publié une première série en 2002 , avec des résultats complémentaires en 2012, constituant actuellement la série la plus importante, avec 64 unités rénales traitées chez 55 patients ayant une TVEUS non infiltrante . Le traitement par instillation antérograde de BCG était effectué soit à visée curative pour des cis, soit en traitement adjuvant après exérèse de lésions Ta/T1. Le taux de récidive global était de 47 %, avec 40 % pour les tumeurs Tis et 59 % pour les tumeurs Ta/T1 (p=0,42). Les patients traités pour des tumeurs Tis avaient, par ailleurs, moins de risque de progression (5 % vs 41 %, p<0,01) et moins souvent la nécessité de recourir à une néphro-urétérectomie (5 % vs 23 %, p=0,05) comparées aux tumeurs Ta/T1.
Ces résultats confirment les travaux de Nonomura et al. portant sur 11 patients traités par instillations rétrogrades de BCG pour des lésions Tis . À la fin des six semaines de traitement, neuf patients avaient des cytologies urinaires négatives et le temps moyen de survie sans récidive était de 19,6 mois. De même, Kojima et al. ont comparé de manière rétrospective l’évolution de 17 patients traités pour du Tis, soit par néphrourétérectomie (six patients), soit par instillation de BCG (11 patients) . Aucune différence significative n’était retrouvée entre les deux groupes en termes de survie sans récidive à cinq ans, ni en termes de survie spécifique à cinq ans et les auteurs concluaient que les instillations de BCG avaient des résultats à long terme comparables à ceux de la néphro-urétérectomie. D’autres études retrouvent effectivement un taux de réponse élevé en termes de cytologie urinaire après traitement à visée curative pour les Tis (63–100 %) mais avec un taux de récidive ou de progression variant de 0 à 50 %. Cette hétérogénéité s’explique par la petite taille et la courte durée de suivi de la plupart des séries mais aussi par l’absence de schéma d’instillation systématisé contrairement à la vessie.
En revanche, les résultats des instillations de BCG après ablation de lésions Ta/T1 sont plus controversés. Les données récentes de Rastinehad et al. n’ont pas montré de bénéfice à l’instillation de BCG après résection par voie percutanée de TVEUS non infiltrantes, comparée à la résection seule . D’autres études vont dans ce sens [8,10] et il semble que les instillations de BCG ne permettent pas de prévenir les récidives des TVEUS papillaires non invasive ou infiltrant le chorion. Seules les instillations de BCG pour le traitement curatif des cis apparaissent efficaces en termes de contrôle local de la maladie et de préservation rénale.
Indépendamment de ces résultats, l’instillation dans la voie excrétrice est techniquement réalisable et expose à peu de complications. De plus, dans la majorité des cas, ces complications peuvent être prévenues en s’assurant par une opacification, antégrade ou rétrograde, qu’il n’existe pas d’obstruction des cavités excrétrices urinaires supérieures et en maintenant des pressions faibles lors de la perfusion. Il n’a jamais été constaté d’altération de la fonction rénale après des instillations de mitomycine C ou de BCG. Aucun effet indésirable systémique n’a été rapporté après l’utilisation de la mitomycine C . Les seules complications notables sont survenues après instillations de BCG, avec une fièvre persistante chez 5 % des patients, le plus souvent résolutive sous antibiothérapie, mais avec un risque possible de septicémie, comme lors des instillations endovésicales de BCG. Par delà la réalisation technique, ce qui reste en suspens, c’est l’efficacité de ces instillations car on perçoit que le temps de contact avec la muqueuse urothéliale est moins important que dans la vessie qui est un organe de capacitation.
Les points essentiels à retenir
Le traitement conservateur des TVEUS est une stratégie envisageable chez des patients sélectionnés.
Les instillations des voies excrétrices urinaires supérieures ont pour but de diminuer le risque de récidive et de progression.
Il existe principalement deux techniques d’instillation des voies urinaires supérieures : la voie antégrade à travers une sonde de néphrostomie et la voie rétrograde à travers une sonde double J.
Les instillations de BCG donnent près de 50 % de guérison définitive dans les lésions cis à moyen terme, sans confirmation à long terme en accord avec des séries rétrospectives.
Le rôle des instillations adjuvantes pour les lésions Ta/T1 est plus controversé.
Les instillation dans les TVEUS ne figurent actuellement ni dans les recommandations de l’EAU.


Conclusion

Le traitement de référence des TVEUS reste la néphro-urétérectomie avec exérèse de la collerette vésicale. Cependant, le développement des traitements conservateurs a conduit à reposer la question des instillations dans le haut appareil, par analogie avec la prise en charge des TVNIM. Ce traitement est techniquement faisable sans risque majeur pour le patient. À ce jour, aucune étude de bon niveau de preuve n’a permis d’évaluer l’efficacité des instillations d’immunothérapie ou de chimiothérapie dans cette stratégie de préservation néphronique. Les données de la littérature rapportent une efficacité du BCG avec près de 50 % de guérison définitive après traitement de lésions cis, alors que l’effet sur la récidive des lésions Ta/T1 semble moins évident. En pratique, les instillations de BCG pourraient être envisagées en première intention en cas de lésion cis sans qu’ aucun résultat probant à long terme ne soit disponible.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.