Les bandelettes sous urétrales Invance dans l'incontinence postopératoire de l'homme

04 février 2009

Mots clés : Incontinence urinaire masculine, Bandelette sous urétrale, InVance
Auteurs : Antoine Wallois, Vincent Delmas
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 4, 17-21

Le système Invance est un procédé mini invasif, commercialisé par la société AMS, permettant le traitement de l’incontinence urinaire postopératoire de l’homme par la mise en place d’une bandelette sous l’urètre périnéal fixée aux branches ischio-pubiennes par l’intermédiaire de 6 vis en titane. Le matériel utilisé dans le système Invance est une bandelette de polyester enduit de silicone (Intemesh d’AMS).

Les résultats sont variables avec des écarts de taux de succès pouvant aller de 37,5 à 79 % selon les études. Ces variations s’expliquent par des méthodes d’évaluation différentes. Le système Invance semble être plus efficace pour les incontinences urinaires légères et modérées. Les antécédents de radiothérapie et de pose de sphincter urinaire artificiel seraient associés à un taux d’échec et de complication plus important.

Il n’existe pas de complication per-opératoire rapportée dans la littérature. En postopératoire, les complications les plus fréquentes sont la rétention aiguë d’urine et la persistance de douleurs périnéo-scrotales. De façon exceptionnelle, certains auteurs ont décrit des infections de la bandelette sous urétrale, l’apparition de symptômes irritatifs ou obstructifs et l’exacerbation de symptômes irritatifs.

Introduction

Le traitement du cancer localisé de la prostate (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, HIFU) et de l’hypertrophie bénigne de la prostate (résection endoscopique de prostate, adénomectomie voie haute) peut être à l’origine d’une incontinence urinaire.
Le traitement actuel de référence, pour les incontinences urinaires faibles à modérées repose sur les techniques d’injections transurétrales intrasphinctériennes (collagène [11], macroplastique [11]) et pour les incontinences urinaires sévères sur le sphincter urinaire artificiel (AMS 800).
Devant une dégradation rapide au cours du temps du taux de continence pour les techniques d’injections (pouvant atteindre 40 % à 3 mois [13]) et un taux de révision à 5 ans de 17 % à 57 % et d’explantation de 14 % à 17 % [1] pour le sphincter urinaire artificiel, de nouvelles techniques comme la pose d’une bandelette sous urétrale se sont développées pour traiter l’incontinence urinaire postopératoire de l’homme.
Le principe de la compression urétrale a été décrit pour la première fois en 1970 par Kaufman, son but est d’exercer une pression permanente sur l’urètre bulbo-périnéal sans pour autant obstruer sa lumière.
Plusieurs techniques ainsi que différents matériaux ont été utilisés. La première étude utilisant le système Invance a été publiée en 2002 par Comiter [8]. Le système Invance, commercialisé par la société AMS, est un procédé mini invasif permettant la mise en place d’une bandelette sous l’urètre périnéal fixée aux branches ischio-pubiennes par l’intermédiaire de 6 vis.

Technique chirurgicale

L’intervention est réalisée en position de la taille, sonde urinaire Ch 18 en place, sous anesthésie générale ou rachianesthésie : la voie d’abord périnéale (figure 1) consiste en une incision cutanée verticale entre le scrotum et l’anus sur une hauteur de 4 à 5 cm. Le plan sous-cutané et le fascia périnéal superficiel, dit de Colles, sont incisés au bistouri électrique. La dissection se fait ensuite latéralement en direction des branches ischiopubiennes droite et gauche en respectant les muscles bulbo-caverneux. Le relief osseux (figure 2) est dégagé en incisant le périoste depuis la symphyse pubienne en descendant le long du bord antéro-interne de la branche ischio-pubienne sur une longueur de 4 cm en évitant d’ouvrir le corps caverneux. La première vis, à l’aide d’un tournevis électrique (figure 3), est placée à un demi-centimètre au dessous et en dehors de la symphyse pubienne. La deuxième vis est placée 4 cm plus bas et la troisième positionnée entre les 2 précédentes (figure 4). On vérifie par traction que la vis est bien amarrée (prise osseuse solide). Les fils de Prolène sont passés à travers les mailles de la plaque tendue transversalement d’un côté, puis noués (figure 5). De l’autre coté, on ajuste la taille et donc la tension de la plaque de façon à obtenir une compression de l’urètre. Certains proposent pour l’ajustement de la bandelette de réaliser une pression de clôture urétrale par voie rétrograde de telle façon que l’écoulement du liquide d’irrigation s’arrête pour une pression entre 50 et 100 cmH2O [5, 8]. D’autre comme Fassi-Fehri [1, 4], réalise un test à la toux, ce qui nécessite une rachianesthésie. Le geste se termine par une fermeture en 3 plans.
Figure 1 : Patient en position de la taille pour un abord périnéal.
Figure 2 : Dissection de la branche ischio-pubienne gauche.
Figure 3 : Tournevis électrique à usage unique.
Figure 4 : Mise en place des vis en titane à l’aide du tournevis électrique Invance.
Figure 5 : Les fils de prolène sont passés à travers les mailles de la plaque le long de son bord droit.

Matériel

Le matériel utilisé pour la bandelette peut être un bio-matériel résorbable (derme de porc, fascia de cadavre) ou non résorbable (bandelette de polypropylène, polyester enduit de silicone (Intemesh d’AMS) (figure 6) ou composite.
Figure 6 : Bandelette en polyster multiforcée avec revêtement siliconé.
Plusieurs études montrent un avantage significatif au matériel non résorbable [6, 16, 17, 18]. L’étude de Rajpurkar [6], avec un recul médian de 18 mois, montre que les patients avec un matériel composite ou une bandelette non résorbable ont de meilleurs résultats que ceux avec une bandelette résorbable (97 % et 75 % sont secs ou améliorés contre 0 % respectivement, p < 0,01).

Résultats

À court terme, les résultats concernant le taux de succès du système Invance varient de 37,5 % [2] à plus de 79 % [14].
Cette variation s’explique par des critères différents d’évaluation du succès (tableau I).
La sévérité de l’incontinence urinaire préopératoire n’est pas identique dans chaque étude. Les patients avec une incontinence urinaire légère à modérée ont un taux de succès significativement meilleur que ceux avec une incontinence urinaire sévère (tableau II). D’une manière différente, les patients dont le poids de la protection urinaire est inférieur à 423 mg par 24 heures en préopératoire auraient un taux de succès significativement meilleur [7].
Les patients ayant des antécédents de radiothérapie [1, 2, 4, 5, 14, 15] et de sphincter urinaire artificiel [5, 14] auraient un risque d’échec et de complication plus important.
Un autre critère d’évaluation pouvant expliquer cette variation est le réglage de la bandelette au cours de l’intervention. Castle [5] a comparé la RLPP (rétrograde leak point pressure) comprise entre 50 et 69 cmH2O à la RLPP comprise entre 70 et 100 cmH2O sans qu’il existe de différence significative. Mais il n’existe pas d’étude prospective randomisée comparant tous les différents réglages de la bandelette.
À long terme, le taux de succès diminuerait. Ceci est plus marqué pour le groupe IU sévère (tableau III). Castle [5] rapporte un taux de succès et un taux de patients secs de 65,8 % à 39,5 % et de 47,3 % à 15,8 % respectivement lorsque le suivi passe de 6 à 18 mois. Une explication à cette dégradation des résultats au cours du suivi serait une diminution de la compression de l’urètre bulbaire par la bandelette sous urétrale (intemesh d’AMS) et l’urètre. La seule étude ou le taux de succès est stable, passant de 76 % à 65 % pour un suivi médian de 12 et 48 mois respectivement, est celle de Comiter [8, 14]. Il faut attendre des résultats avec un suivi plus long pour pouvoir conclure. Si elle se confirmait, une des hypothèses permettant de l’expliquer serait l’atrophie progressive des tissus graisseux ou musculaires sur lesquels appuie la bandelette lors de sa mise en place. Un autre facteur explicatif pourrait être la poursuite de la dégradation des performances du sphincter urétral natif [2]. Enfin, la désinsertion des vis telle que peut le montrer un cliché de bassin de face pourrait expliquer les échecs [2].

Complications

Aucune complication per-opératoire n’a été observée dans les différentes études.
La complication postopératoire précoce la plus fréquente est la rétention aiguë d’urine. Le plus souvent transitoire [1, 2], elle nécessite rarement une ré-intervention [7]. Fischer [7] rapporte 2 cas ayant nécessité une ré-intervention pour ajustement de la bandelette.
Les douleurs périnéo-scrotales constituent la complication persistante la plus fréquente (4-12 %). Elles s’estompent en général en 3 mois. Dans l’étude de Fassi-Fehri [4], 12 % des patients présentaient des douleurs périnéo-scrotales de plus de 3 mois ; tous avaient une EVA (échelle visuelle analogique) supérieure à 3, nécessitant un traitement antalgique au long cours. La cause la plus vraisemblable serait une lésion du nerf périnéal superficiel. Pour limiter cette complication, il est important de prendre contact avec le muscle bulbo-caverneux avant de disséquer latéralement et en limitant la coagulation [3]. Une autre explication serait le réglage de la tension de la bandelette en per-opératoire. Celle-ci pourrait être responsable de compression sur les structures neurovasculaires [3]. Comiter [9], avec un réglage de la RLPP à 60 cm H2O, ne retrouve aucun patient présentant de douleurs périnéo-scrotales avec un suivi médian de 25 mois (tableau IV).
Le taux d’infection varie entre 1,3 et 10 %. Fassi-Fehri [4] rapporte 3 cas d’infections de la bandelette sous urétrale dont 2 cas dans le premier mois postopératoire et un cas à 3 mois de l’intervention (patient immunodéprimé). Les 3 patients ont eu une explantation de la bandelette sous urétrale. Un des patients a bénéficié à 12 mois de l’infection d’une implantation d’une seconde bandelette sous urétrale du système Invance. Giberti [16] rapporte 2 cas d’infection de la bandelette sous urétrale 15 jours après la chirurgie ; les 2 patients ont été guéris après oxygénothérapie hyperbare !
L’apparition de symptômes obstructifs et irritatifs en postopératoire est exceptionnelle. Fischer [7] rapporte 1 cas de symptôme obstructif ayant nécessité une ré-intervention pour ajustement de la bandelette. Fassi-Fehri [4] retrouve 1 cas présentant une exacerbation des symptômes irritatifs ; le traitement a été l’explantation de la bandelette.
Dans la littérature, il n’y a eu aucun cas d’ostéite décrit.
Sur le plan urodynamique, il n’existe pas de modification postopératoire du débit urinaire maximal, de la pression détrusorienne maximale et du résidu post mictionnel [7, 10].

Conclusion

La bandelette sous urétrale type Invance est une technique mini invasive du traitement de l’incontinence urinaire postopératoire de l’homme. Elle paraît être un traitement efficace pour les patients présentant une incontinence urinaire légère (1 à 2 protections par 24 heures) à modérée (3 à 4 protections par 24 heures), sans antécédent de radiothérapie et de pose de sphincter urinaire artificiel, avec un taux de complication relativement faible. Des études avec un suivi plus long seront nécessaires pour confirmer ces résultats.
Conflit d’intérêt
Aucun.