L’énucléation de la prostate par laser Holmium

06 janvier 2011

Mots clés : Laser Holmium, hyperplasie bénigne de la prostate, Morcellation intravésicale
Auteurs : M. Fourmarier, A. Van Hove, F. Arroua, C. Eghazarian
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 3, F83-F86
C’est en 1995 que Gilling et al. décrivent les premiers la résection de la prostate par laser Holmium. Cette dernière va alors évoluer en énucléation de la prostate par laser Holmium grâce à l’avènement d’un morcellateur intravésical de tissus mous. L’intervention implique une dissection anatomique de la prostate dans le plan de la capsule par voie rétrograde. Elle nécessite l’usage d’un laser Holmium de haute puissance suivie d’une morcellation intravésicale du tissu prostatique. Certaines publications défendent l’idée que cette technique est l’équivalent endoscopique de l’adénomectomie par voie haute avec des résultats équivalents, voire supérieurs, non seulement sur cette dernière mais également sur la résection transurétrale de prostate.


Introduction

Gilling et al. furent les premiers à décrire la résection de prostate au laser Holmium (Holep) pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate . Cette technique a alors évolué vers l’énucléation de la prostate au laser Holmium grâce au développement d’un morcellateur intravésical de tissus mous. Le principe de la technique est une dissection anatomique des lobes prostatiques dans le plan de la capsule par voie rétrograde. Une fois les lobes énucléés, le tissu prostatique est retiré de la vessie grâce à un morcellateur intravésical [2–5].
De nombreuses études contrôlées randomisées ont montré que cette technique est associée à une durée de sondage courte, des taux de transfusions bas et une durée de séjour courte par rapport à la résection transurétrale de prostate (RTUP) [2–5].
Une méta-analyse plus récente comparant RTUP avec d’autres thérapies mini-invasives montre que seule l’Holep permettait une diminution de l’IPSS et une augmentation du débit urinaire maximal statistiquement significatives . L’Holep, dans deux études randomisées, montre même des résultats similaires à l’adénomectomie voie haute pour ce qui est du débit maximal et du score IPSS. Dans ces études, les patients présentent un temps de sondages vésicaux plus court, un taux de transfusion plus bas et une durée d’hospitalisation plus courte [7,8].
Globalement, la durée d’efficacité de la technique Holep est comparable à la RTUP avec un suivi de six ans .


Méthode et technique


Équipement

Nous utilisons un résecteur spécifique comportant une poignée dite de Gilling et un porte-fibre laser de Charrière 26. Ce porte-fibre permettant de stabiliser la fibre laser tout au long de l’intervention en position « 6 heure » de l’endoscope. Nous utilisons le laser Holmium 100 watts de chez Luménis distribué en France par la société EDAP-TMS . La fibre mesure 550 microns et l’énergie fournie est de deux Joules avec une fréquence de 50 Hertz. Pour la morcellation, nous utilisons un néphroscope Ch 26 couplé à un morcellateur de tissus mous. Le morcellateur comprend une tige métallique à l’extrémité de laquelle tourne deux lames avec un système d’aspiration, une pièce à main, une pédale de commande, un générateur et un récipient de recueil pour le liquide d’aspiration et les copeaux de tissu (Fig. 2 et 3). Toute la procédure est réalisée sous irrigation continue de sérum physiologique.
Figure 1 : Générateur laser Holmium Luménis®100 watts.
Figure 2 : Poignée du morcellateur et néphroscope.
Figure 3 : Générateur du morcellateur.


Énucléation de la prostate

Tout d’abord, le résecteur muni du porte-fibre laser est placé dans la vessie. La fibre laser est alors passée dans le canal de travail et poussée jusqu’au bord du porte-fibre du résecteur. La gaine externe du résecteur permet une irrigation double-courant. La main du chirurgien saisi la poignée de Gilling permettant grâce à la gâchette d’avancer et reculer le porte-fibre dans son axe. Cette poignée permet également un mouvement de rotation du poignet. La position de départ est située au niveau du col après avoir préalablement repérer les méats urétéraux. Deux incisions sont alors réalisées à cinq et sept heures créant du col au veru montanum deux tranchées entre le lobe médian et les lobes latéraux.
Ces incisions vont progressivement être approfondies dans l’adénome jusqu’à visualiser les fibres circulaires de la capsule. L’extrémité du porte-fibre peut être muni d’une anse métallique permettant d’écarter les tissus. Il est également possible grâce à l’effet de vaporisation du laser 100 watts d’élargie les tranchées pour permettre une meilleure visibilité. Ensuite, les incisions de cinq et sept heures sont réunies juste en amont du veru montanum. Partant de là, le lobe médian sera disséqué de proche en proche sur le plan de la capsule de manière rétrograde. L’extrémité du résecteur ou l’anse du porte-fibre seront utilisés mécaniquement pour pousser les tissus vers le haut en béquant. Ce plan sera alors développé jusqu’au col vésical en s’assurant de bien conserver ce dernier. Les dernières attaches seront alos sectionnées afin de pousser le lobe médian dans la vessie.
Les lobes latéraux seront alors énucléés un par un. On débute cette phase en incisant l’adénome à 12heures du col vésical jusqu’à la partie distale de la prostate en regard du veru montanum. La dissection du lobe latéral gauche débute alors par une incision à une heure afin de détacher ce lobe de sa partie haute. On se place alors à l’extrémité de la tranchée de cinq heures entre le veru montanum et le lobe latéral et une fois le plan de la capsule repéré, un mouvement de rotation du poignet permet de décoller le lobe latéral de la capsule en remontant de six heures à 12 heures. La difficulté est de rejoindre les incisions partants du haut et du bas pour éviter de se retrouver dans deux plans de clivage parallèles. L’énucléation de ce lobe latéral se poursuit alors de proche en proche toujours en alternant énergie laser et énergie mécanique grâce à l’extrémité de l’instrument. Une fois arrivé au col, le lobe latéral sera également poussé dans la vessie. La dissection du lobe latéral droit est réalisé exactement de la même manière. La dissection débute alors par une incision à 11heures. Et de nouveau, cette incision part du col vésical jusqu’au niveau du veru montanum en s’enfonçant progressivement dans l’adénome jusqu’à visualiser les fibres de la capsule prostatique. Comme décrit plus haut, l’incision est élargie jusqu’au niveau de la capsule en concentrant l’énergie laser à la jonction entre le lobe latéral et la capsule. Pour se faire, on retourne le résecteur de 180° afin de faciliter le mouvement. Le lobe latéral commence alors à se détacher et à tomber progressivement dans la loge prostatique. L’incision de sept heures est alors étendue latéralement à l’apex prostatique le long de la capsule. On fait alors rejoindre les incisions de sept et 11heures distalement au niveau du veru montanum. Le lobe est alors détaché de la capsule en utilisant le bec de l’endoscope ou l’anse de l’extrémité du porte-fibre, mettant en évidence le plan de l’énucléation. Le lobe latéral est détaché au niveau du col vésical et tombe dans la vessie.
La coagulation est souvent très bonne avec cette technique, mais des saignements persistants seront contrôlés avant la morcellation afin d’améliorer la vision. Pour réaliser la coagulation, on progresse vers le saignement en accomplissant un léger mouvement de rotation dans l’axe du déplacement jusqu’à obtenir un blanchiment des tissus et l’arrêt du saignement. Il est également possible de diminuer la puissance du laser afin d’obtenir un effet d’hémostase sans risquer d’élargir un trou éventuel dans la capsule.


Morcellation des tissus

La première étape de la morcellation est de s’assurer que la vessie est bien pleine. Ensuite, on introduit dans la vessie le néphroscope avec, dans son canal de travail, le morcellateur. Les lames du morcellateur doivent être placées au milieu de la vessie et à distance de la muqueuse vésicale en prenant garde de les laisser orientées vers le haut. La pédale au sol permet soit l’aspiration soit l’aspiration–morcellation. Le fragment d’adénome est alors appliqué à l’extrémité des lames du morcellateur. Si l’aspiration nécessaire à attirer le fragment semble diminuer le remplissage vésical, il est alors essentiel d’irriguer la vessie rapidement pour la maintenir bien remplie. Une fois le fragment morcelé, il sera aspiré et récupéré dans un filtre à l’autre extrémité du montage. Il faut éviter, dans la mesure du possible, de tenter d’aspirer les petits fragments au risque de blesser la vessie. Il est aussi possible de récupérer ces fragments résiduels grâce à une pince adaptée ou une poire d’Ellik. Une fois ces fragments résiduels évacués, le matériel est retiré et remplacé par une sonde vésicale double-courant béquillée charrière 18 couplée à une irrigation si nécessaire.


Soins postopératoire

L’irrigation si elle a été nécessaire, restera en place quelques heures et la sonde vésicale sera enlevée au premier jour postopératoire. Le patient sera autorisé à rejoindre son domicile dès qu’il aura retrouvé des mictions spontanées avec des résidus postmictionnels acceptables.
Points forts
L’énucléation de la prostate au laser Holmium est une réelle alternative à la résection transurétrale de prostate et à l’adénomectomie voie haute, sans limite de taille de prostate, au prix de peu de complications. Il existe, sans aucun doute, une courbe d’apprentissage, mais qui peut être réduite par des programmes de formation et d’accompagnement.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.