Le traitement médical de la lithiase urique

05 octobre 2013

Mots clés : Lithiase urique, Syndrome métabolique, Citrate de potassium, pH urinaire
Auteurs : M. Normand
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F77-F83
La prévalence de la lithiase urique augmente régulièrement puisqu’elle est plus fréquente en cas d’obésité, d’HTA, de syndrome métabolique, de diabète et chez les sujets âgés. Le traitement chirurgical des calculs n’en est pas toujours aisé, la LEC peu efficace. Aussi, le traitement médical bien prescrit par le médecin et bien suivi par le patient est aussi efficace pour la dissolution du calcul que sur la prévention de la récidive. Le pH urinaire acide qui est le facteur majeur de lithogenèse doit être corrigé par une alcalinisation des urines. Le plus efficace avec le moins d’effet secondaire est le citrate de potassium qui doit être prescrit dilué dans 1,5L/d’eau pour être actif tout au long de la journée et éviter les troubles digestifs.
Si l’urologie est reine dans le traitement des calculs calciques par les apports de la lithotritie extracorporelle, de l’urétéroscopie, de la néphrolithotomie percutanée et de l’urétérorénoscopie, le traitement médical devrait être la panacée pour la lithiase urique puisqu’il est toujours efficace, aussi bien pour la dissolution du calcul que la prévention de la récidive.
La lithiase urique reste un problème économique majeur . Sa prévalence représente 10 % des lithiases en France  ; 5 à 10 % aux États-Unis, 25 % en Allemagne. Elle est sous-estimée, puisqu’une proportion des calculs d’acide urique n’est pas analysée, car ils sont dissous par traitement médical.
La lithiase urique est une « lithiase d’avenir » puisqu’elle est beaucoup plus fréquente chez le diabétique de type 2 [2,3], en cas de syndrome métabolique (jusqu’à 50 % des lithiases), et chez le sujet âgé où elle représente plus de 20 % des calculs après 55ans, et plus de 50 % des calculs après 70ans dans notre série ().
Figure 1 : Fréquence des constituants lithiasiques avant et après 55ans.
Outre les facteurs lithogènes que sont l’hyperuricurie, la diurèse insuffisante, le plus important est le pH urinaire acide. C’est sa correction qui permettra de dissoudre un calcul [4,5] et d’éviter toute récidive. Il faudra donc alcaliniser les urines, si possible par le citrate de potassium qui, s’il est bien prescrit, a démontré son efficacité.


Éléments du diagnostic de la lithiase urique

Le diagnostic n’est pas toujours évident. En effet il s’agit d’une lithiase dont les calculs sont radio-transparents, comme ceux de 2,8 dihydroxyadénine, de médicament, de cystine, de protéine.


Examens radiologiques

En tomodensitométrie, la densité en unités Hounsfield (environ 400 UH) des calculs d’acide urique est plus faible que celle des calculs calciques (oxalate, phosphate) mais l’information n’est qu’approximative, en particulier en cas de calcul mixte.


Le pH urinaire

C’est une aide au diagnostic lorsqu’on n’a pas de calcul analysé. Il est toujours acide : inférieur à 5,5, souvent inférieur à 5,3 et parfois même inférieur à 5,0. Il doit être mesuré sur les urines du réveil, le matin, au pH-mètre (précision à 0,1 unité) et non avec une bandelette réactive, dont la précision n’est que 0,5 unité et dépendante de l’opérateur. Aussi est-il nécessaire de vérifier auprès du laboratoire quelle technique est utilisée et de l’informer de l’intérêt, voire de la nécessité d’utiliser un pH-mètre.


La cristallurie

C’est un excellent outil diagnostique, si elle est faite comme le pH urinaire sur les urines du réveil par une personne expérimentée. La forme cristalline renseigne sur le facteur métabolique majeur de la lithiase urique (hyperacidité ou hyperuricurie).
Comme le pH urinaire, elle sera intéressante à suivre pour contrôler l’efficacité du traitement médical.


L’analyse morphoconstitutionnelle des calculs ; associée à l’analyse par spectrophotométrie infrarouge

C’est l’élément clé du diagnostic de la lithiase. Il peut s’agir d’un calcul entier extrait par chirurgie ou urétéroscopie, de fragments de calculs extraits par NLPC ou recueillis après LEC ou de calculs expulsés spontanément.
On distingue (classification de Daudon) :
  • acide urique anhydre : IIIa (surface : cristalline lisse ou légèrement rugueuse beige ou ocre jaune ; section : couches cristallines concentriques radiales ocre jaune à jaune orangé) ;
  • acide urique dihydrate : IIIb (surface : cristalline bosselée rugueuse, poreuse jaune orangé ; section cristalline, plus ou moins inorganisée, lâche avec quelques fois ébauche de concentricité, jaune orangé plus ou moins foncé).
Lors d’une récidive lithiasique il peut être bon d’analyser le nouveau calcul pour savoir s’il n’y a pas une proportion de phosphate de calcium pouvant être secondaire à une alcalinisation excessive.


En cas d’absence d’analyse de calcul le binôme pH urinaire-cristallurie peut être d’un grand secours

Un patient avec un calcul radio-transparent ou sans calcul mais avec des crises de coliques néphrétiques à répétition, tirera bénéfice de la mesure du pH urinaire acide (<5,5) et de la mise en évidence d’une cristallurie urique conduisant à un traitement médical qui évitera toute récidive.
De même, si un patient a un pH urinaire supérieur à 6,5, il ne s’agit probablement pas d’une lithiase urique, ce qui peut être confirmé par la cristallurie positive pour un phosphate ou une autre espèce cristalline.


Physiopathologie de la lithiase urique

L’élimination urinaire de substances lithogènes ne joue qu’un rôle secondaire dans la lithiase urique. Malgré des apports alimentaires excessifs, l’hyperuricurie n’est pas fréquente. En cas d’insulino-résistance, l’acide urique urinaire a même tendance à diminuer par augmentation de sa réabsorption tubulaire. L’hypocitraturie ne joue pas un rôle majeur et est régulée par le pH intracellulaire des cellules tubulaires proximales .
Le rôle le plus important est celui du pH urinaire dont il faut tenir compte dans la cristallogenèse et le suivi du traitement . Le pH urinaire est toujours inférieur à 5,3 avec perte du rythme circadien du pH et disparition de la vague alcaline post-prandiale.
De plus, un régime riche en protéines animales, fréquent chez ces patients, élève l’excrétion nette acide et diminue le pH urinaire.
L’acide urique est un acide faible dont la première constante de dissociation (pKa) est de 5,47. À cette valeur, 50 % de l’acide urique est sous forme non dissociée, 50 % sous forme ionisée, essentiellement en équilibre avec les ions Na. La solubilité des urates est 20 fois supérieure à celle de l’acide urique. À un pH de 5 : 20 % de l’acide urique est sous forme d’urate, 100 % à un pH supérieur à 7. Le rôle de la concentration ionique des urines doit être pris en compte, le sodium et l’ammonium diminuant la solubilité de l’urate, le potassium l’augmentant.
Ce pH urinaire acide s’explique par une ammoniogenèse rénale insuffisante pour éliminer la production acide (), ce qui est responsable d’une baisse du pH urinaire avec augmentation de l’acidité titrable.
Figure 2 : Mécanisme de la lithogenèse urique dans le diabète goutteux.
Le mécanisme de l’hyperacidité des urines dans le syndrome métabolique et dans le diabète est lié à un défaut de l’ammoniogenèse rénale, lié à la résistance des cellules tubulaires proximales à l’insuline et à une augmentation de la réabsorption du sodium par le tube proximal conduisant à une acidification de l’urine et à une cristallisation d’acide urique .


Traitement de la lithiase urique


Règles hygiéno-diététiques

Les recommandations sont celles qui s’appliquent au diabète, au syndrome métabolique, à l’hypertension artérielle, à l’obésité. Il faut diminuer les aliments riches en purines : viandes, abats, gibier, poissons (sardines, anchois, thon, truite…) et les légumes secs et corriger les excès caloriques. On peut conseiller le jus d’orange ou de citron frais pour leur apport en citrate.


Apports hydriques

Il est recommandé d’avoir une diurèse de deux litres par jour pour avoir une densité urinaire inférieure à 1012, de boire le soir au coucher et en cas de miction nocturne de reboire 250mL. Il est souhaitable d’éviter les eaux trop riches en sodium et en calcium et de remettre au patient la fiche CLAFU « Conseils diététiques pour les patients porteurs de calculs rénaux ».


Médicaments diminuant l’uricémie et l’uricurie

Il faut, s’il existe une hyperuricémie, éviter les uricosuriques qui augmentent l’hyperuricurie et donc le risque lithogène.
Deux médicaments, inhibiteurs de la xanthine oxydase, abaissent l’uricémie et l’uricurie (normale <750mg/24h). Ce sont :
  • l’allopurinol (Zyloric®), à la dose de 100 à 300mg, métabolisé en oxypurinol, le métabolite actif. L’effet secondaire majeur est une allergie cutanée pouvant apparaître plusieurs mois après le début du traitement ;
  • le fébuxostat (Adenuric®), à la dose de 80 ou 120mg est un inhibiteur sélectif de la xanthine oxydase. Il est plus efficace que l’allopurinol. Il peut aussi être responsable de rares cas de troubles digestifs ou de réactions cutanées.


Alcalinisation des urines

Elle est capitale pour obtenir un pH entre 6,5 et 7,0, ce qui permet d’augmenter la proportion d’urate de Na et de K, plus solubles que l’acide urique. La concentration d’acide urique urinaire soluble passe de 100mg/L à près de 2000mg/L, en fonction de l’augmentation du pH.
Médications alcalinisantes autres que le citrate :
  • le Vichy Célestins et le Vichy Saint-Yorre apportent respectivement 3 et 4,3g de bicarbonate, mais également 1200 et 1700mg de sodium par litre ;
  • le bicarbonate de sodium, largement utilisé en Australie à la dose de 3 à 7g/j est efficace sur l’alcalinisation des urines, mais l’apport en sodium augmente la natriurèse et donc la calciurie, favorisant le développement d’une lithiase oxalo-calcique avec diminution de la citraturie . L’apport en sodium peut également aggraver une insuffisance cardiaque ou une HTA mal contrôlée, complications assez fréquentes dans le diabète de type 2 et le syndrome métabolique [10,11].


Citrate de potassium

Il n’existe pas en France de médicaments ne contenant que du citrate de K.
Médicaments existant en dehors de la France : Oxalyt-C (Allemagne), Urocit-K (États-Unis), Bio-Kcit ou Lithos (Italie), potassium effervescent (Suisse).
Médicaments existant en France, mais contenant du sodium et non remboursés :
  • Foncitril® : acide citrique et citrate de potassium et sodium (apport de 200mg de sodium par sachet) ;
  • Alcaphor® : trométanol+citrate de K et de Na (apport de 46mg de Na par cuillerée).


Préparation à utiliser : citrate de potassium (tripotassique)


Présentation
Soit en gélule de 1g de citrate de K=3mmol ou 650mg d’acide citrique+9mEq de potassium ; deux à six gélules par jour (mauvaise tolérance digestive) ; soit en sachet de 4 à 12g de citrate de potassium à diluer dans 1,5L d’eau.


Avantages pratiques
Les avantages pratiques sont les suivants :
  • bien toléré sur le plan digestif puisque dilué dans 1,5L d’eau ;
  • réparti sur tout le nycthémère ;
  • contrôle des apports hydriques ;
  • remboursé par la sécurité sociale si l’on écrit : « préparation magistrale à usage thérapeutique en l’absence de spécialité déjà existante ».
La tolérance digestive des gélules de citrate de potassium est médiocre. Dans la plupart des séries, des effets secondaires sont retrouvés chez plus de 40 % des patients, modérés dans la majorité des cas, mais sévères (diarrhées) pour 15 à 20 % des patients. De ce fait, la compliance au traitement n’est que de 50 %. Elle est légèrement améliorée lorsque les gélules sont enrobées et prises pendant les repas .
En revanche, dans notre expérience, la tolérance du citrate dilué dans l’eau de boisson est excellente (>90 % des cas). Il faut donc éviter les gélules et préférer la poudre.


Avantages du citrate sur le plan métabolique
Le pH urinaire est aisément contrôlé et doit être maintenu entre 6 et 6,5 pour éviter le risque de lithiase phosphocalcique .
Le citrate permet de maintenir le pH urinaire au-dessus du pKa de l’acide urique, permettant ainsi la dissolution d’éventuels cristaux d’acide urique.
Le citrate de potassium est efficace même s’il n’existe pas d’augmentation de la diurèse, à la différence des eaux alcalines qui augmentent moins le pH urinaire et la citraturie .
La citraturie augmente sous traitement par citrate de potassium, bien qu’elle ne soit pas corrélée au pH urinaire .
Le citrate de potassium n’apporte pas de sodium. Il n’augmente donc pas le risque de lithiase calcique comme le bicarbonate de sodium et n’aggrave pas une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque.


Contre-indications du citrate de potassium
En cas d’insuffisance rénale, le citrate de potassium peut être remplacé par le citrate de sodium ou utilisé à des doses modérées avec contrôle régulier de la kaliémie.
En cas de maladie gastrique ou colique (maladie de Crohn, RCH…) il vaut mieux ne pas l’utiliser ou à doses modérées.


Mode d’emploi du citrate de potassium
Dissolution d’un calcul, quelle que soit sa taille (même coralliforme)
Le but est d’avoir un pH urinaire toute la journée compris entre 6,5 et 7,0 par administration au départ d’un sachet de 9g de citrate de K, dilué dans 1,5L d’eau en plus des règles hygiéno-diététiques et de la prise d’un comprimé d’allopurinol 200.
Le contrôle du pH urinaire se fait sur les urines du matin au réveil, en post-prandial à 13h et à 18h avec utilisation de bandelettes réactives colorimétriques ou au pH-mètre au laboratoire (avec en plus contrôle de la cristallurie). Il est préférable d’utiliser des bandelettes réactives mesurant le pH urinaire avec une précision meilleure que 0,5 unité pH.
Le patient peut également acquérir un pH-mètre dont le coût est de 46€ et est d’utilisation simple ().
Tableau 1 : Papiers indicateurs de pH et pH-mètre.
Nom Laboratoire fabriquant Éléments pouvant être recherchés
Checker portable pH-meter
Prix 46,34E sur amazone
HANNA instruments Testeur de pH avec électrode HI 1270
Multistix 8SG SIEMENS LEU, NIT, PROT, pH, BLO, SG, KET, GLU
URISCAN 6 L strip
35€ boite de 100
YD Diagnostics GLU, PROT, NIT, pH, SANG
Combur test Cobas LEU, NIT, pH, PRO, GLU, KET, UBG, BIL, ERY, Hb
Medi-Test Protein 2
50 par boite
MACHEREY-NAGEL Proteines–pH
Hema-Combistix
boite de 100 34,74
SIEMENS GLU, PROT, pH, BLO
Languettes de contrôle du pH urinaire
boite de 25 13,50
BIOSANA pH
pH indicator paper
pH 0–10 (tant qu’à faire, autant proposer des rouleaux de pH plus précis (entre 5 et 8 par exemple)
Batch (Marque Duotest par exemple, mais il y en a d’autres) pH peut avoir une sensibilité à 1 ; 0,5 ; 0,3 point pH
Si les trois mesures du pH sont comprises entre 6,5 et 7,0, le patient continue à boire l’eau citratée de la même façon.
Si un des pH est supérieur à 7,0, il faut qu’il diminue la prise d’eau citratée dans la demi-journée suivante.
Si le pH est inférieur à 6,0, il faut qu’il augmente la prise d’eau citratée dans la demi-journée suivante.
Si les trois pH sont inférieurs à 6,5, il faut augmenter le citrate de potassium de 9 à 10, voire 12g.
Si les trois pH sont supérieurs à 7,0, il faut diminuer le citrate de 9 à 7, voire 6g.
La mesure des trois pH doit être faite une fois par semaine jusqu’à obtention du pH urinaire désiré, puis une fois par mois lorsqu’il est conforme.
Le traitement préventif de la lithiase urinaire
Le traitement préventif de la lithiase urinaire par le citrate de potassium est le même que précédemment, mais en se fixant un pH urinaire compris entre 6 et 6,5, et en commençant par une dose de citrate de 4 à 6g (40 à 60mEq/j).


Résultats de notre étude

Entre 2000 et 2007, 81 patients ont été suivis pour une lithiase urique dont 46 traités par le citrate de potassium. Depuis cette date, 45 nouveaux patients ont bénéficié du même traitement.
Entre 2000 et 2004, les patients (n=35) ont été traités par le Vichy (n=16), le Foncitril® (n=10), le bicarbonate de sodium (n=9).
Depuis 2004 pour éviter l’apport de sodium, nous utilisons le citrate de potassium. Nous rapportons ici le résultat de la prise en charge des patients traités par le citrate de K.
Il s’agissait de 28 hommes (61 %) et de 18 femmes (39 %) avec un âge moyen de 62ans (60 pour les hommes et 64 pour les femmes). Une hypertension artérielle était présente chez 43 % des patients, un diabète chez 24 % et la prise de bêtabloquants chez 22 %.
L’analyse infrarouge des calculs a permis de retrouver de l’acide urique (IIIa) dans 48 % des cas, anhydre et dihydrate (IIIa+IIIb) dans 43 % et anhydre associé à de l’oxalate de calcium monohydrate dans 9 % des cas (l’oxalate était minoritaire 10 à 35 %).
Sur le plan biologique, on retrouvait un pH urinaire très acide inférieur à 5,3 dans 48 % des cas, une hyperuricurie (>750mg pour les hommes et >700mg chez les femmes) dans 46 % ; une hypocitraturie (<350mg) dans 33 %.
Le citrate de potassium a été prescrit à la dose de 4 à 12g (moyenne 8,6g avec une bonne tolérance dans 91 % des cas, moyenne dans 9 % des cas ; associé à l’allopurinol (100 à 300mg) chez 35 patients sur 46 (76 %).
Dix-huit patients étaient porteurs d’un à six calculs ; la dissolution sous citrate a été obtenue dans tous les cas. De même que chez six patients porteurs d’un calcul coralliforme (), une récidive n’a été observée que chez deux patients, tous deux restaurateurs qui prenaient le traitement de façon épisodique (). Sous traitement le pH urinaire est passé d’une moyenne de 5,3 à 6,6. La prise de citrate de potassium a été confirmée par l’augmentation du potassium urinaire qui passait de 66 à 119mEq/j ().
Figure 3 : Tomodensitométrie rénale avant et après traitement par le citrate de potassium.
Tableau 2 : Évolutivité de la maladie lithiasique avant et pendant le traitement par le citrate de potassium.
La lithiase urique
Avant Sous traitement p
Nombre total de calculs 5,26±3,31 (1 à 20) 0,07±0,25 (0 à 1) <0,001
Nombre d’années 6,83±6,40 2,49±1,95
Nombre de calculs/an 1,52±1,33 0,03±0,10 <0,001
Tableau 3 : Résultats de la biologie des urines de 24heures avant et pendant le traitement par le citrate de potassium.
Lithiase urique
Avant Sous traitement p
Diurèse (1/24h) 1,75±0,32 2,04±0,42 <0,003
Créât (mg/24h) 1457±448 1381±456 NS
UpH 5,28±0,37 6,58±0,46 <0,001
Cristaux AU 64 % AU 0 %
Potassium (mEq/24h) 66,58±19,86 119,71±23,28 <0,001
Citrate (mg/24h) 478,9±209,9 775,0±157,3 <0,001
AU (mg/24h) 721,1±198,7 475,2±148,0 <0,001
Urée (g/24h) 26,46±7,05 24,96±6 45 NS
AU sg (mg/l) 61,39±15,30 54,50±4,50 NS


Conclusion

Pour que le traitement de la lithiase urique soit efficace, trois critères sont nécessaires :
  • être certain qu’il s’agit d’un calcul d’acide urique par l’analyse infrarouge et si besoin (calcul non disponible) en s’aidant des mesures du pH urinaire et de la cristallurie ;
  • bien connaître le mode d’administration du citrate de potassium pour qu’il soit bien toléré par le patient. Il s’agit d’un traitement au long cours ; aussi convient-il qu’il n’ait pas d’effets secondaires, en commençant si besoin par de petites doses. Prescrire le citrate selon l’ordonnance-type pour qu’il soit remboursé par la sécurité sociale ;
  • bien expliquer au patient le nécessité de prendre l’eau citratée toute la journée et lui apprendre à contrôler son pH urinaire.
Si ces conditions sont remplies le patient ne récidivera plus. Le traitement médical aidera même le chirurgien parfois en difficulté pour traiter certains calculs. Il faut continuer à suivre régulièrement le patient car l’arrêt du traitement conduira à une récidive rapide.
Il est souhaitable que l’on puisse obtenir rapidement en France des comprimés de citrate de potassium retard qui, bien tolérés, avec trois prises par jour, simplifieraient le traitement.
Les points essentiels
La lithiase urique est essentiellement due à une hyperacidité permanente des urines.
Le contrôle du pH par apport d’alcalin, notamment de citrate de potassium, est la base du traitement médical.
La tolérance du citrate de potassium est excellente lorsqu’il est ajouté à l’eau de boisson préconisée pour assurer la cure de diurèse.
Les calculs d’acide urique, même volumineux, peuvent être totalement dissous par un traitement médical bien conduit.
L’objectif optimal de pH à atteindre se situe entre 6,5 et 7.


Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.