Le point sur : Comparaison des prostatectomies radicales par voie ouverte et laparoscopique (2ème partie et fin).

06 avril 2004

Mots clés : Cancer prostate, prostatectomie radicale, Voie Rétro-pubienne, laparoscopie
Auteurs : SALOMON L.
Référence : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 24-28
Y a-t-il une voie d'abord supérieure à une autre ? probablement non. La prostatectomie radicale est avant tout une intervention dont les résultats sont "opérateurs-dépendants" et où la sélection des patients a une influence considérable sur ces résultats.
La voie rétro pubienne est la technique de référence, il semble que la voie périnéale ne soit plus utilisée que par un petit nombre d'équipes (20) et que la voie laparoscopique se développe progressivement.
Alors voie rétro pubienne ou voie laparoscopique ?
Si les avantages de la chirurgie laparoscopique sont apparus rapidement pour la néphrectomie élargie et pour la surrénalectomie, comme ils étaient apparus pour la cholécystectomie en chirurgie digestive, les avantages ne sont pas encore établis pour la prostatectomie radicale (86, 94 , 95).
Il est vrai néanmoins qu'après seulement 6 ans d'existence, les résultats de la voie laparoscopique sont plus qu'encourageants. Il est vrai aussi que la voie laparoscopique a bénéficié de toutes les connaissances fondées sur 20 ans d'expérience des voies ouvertes, en particulier de la voie rétropubienne ; en outre la vision obtenue par voie laparoscopique a permis de mieux comprendre l'anatomie du pelvis et de faire progresser encore la prostatectomie par voie rétropubienne. Réciproquement, la publicité qui entoure la laparoscopie oblige également les chirurgiens qui effectuent la prostatectomie radicale par voie ouverte à obtenir les mêmes résultats (139).
Ce qui est démontré actuellement, c'est que la laparoscopie permet d'obtenir au moins des résultats équivalents sinon meilleurs à la voie ouverte avec des pertes sanguines moindres et des suites opératoires plus simples dans les centres référents ; la qualité de la préservation nerveuse est semble-t-il supérieure, à la voie ouverte.
Il faut se rappeler que certaines interventions effectuées par voie laparoscopique (comme le traitement du varicocèle unilatéral et la colposuspension selon Burch (142, 143) ont totalement disparu soit parce qu'elles n'offraient pas d'avantages, soit parce que sont apparues, avant qu'elles ne soient diffusées, d'autres techniques plus performantes (144).
Avec l'utilisation du dosage du taux de PSA, la population de patients candidats à la prostatectomie radicale a changé : faible taux de PSA préopératoire, prostate normale au toucher rectal (145). La question ne sera plus tant de savoir quelle voie d'abord utiliser que d'apprécier quel traitement proposer au patient entre chirurgie, radiothérapie, brachythérapie et dans le futur, micro-ondes ou cryochirurgie (139).