Le périnée descendant de la femme

25 juin 2005

Mots clés : Périnée descendant, statique pelvienne, Dyschésie, constipation terminale (Obstructed Defecation Syndrom).
Auteurs : VILLET R., AYOUB N., SALET-LIZEE D., BOLNER B., KUJAS A.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 265-271
Le syndrome du périnée descendant décrit en 1970 par PARKS reste d'interprétation physiopathologique et clinique difficile. A partir de la littérature, de 1966 à 2004, et de la lecture rétrospective de 1023 colpocystogrammes, une revue générale sur le périnée descendant a été effectuée. La symptomatologie observée est le plus souvent secondaire à des lésions associées. Les périnées descendants radiologiques n'ont pas toujours de traduction clinique. Le colpocystogramme montre la descente périnéale et les troubles associés de la statique pelvienne antérieurs et moyens alors que la défécographie permet de mieux expliquer la dyschésie qui résulte en général d'un trouble postérieur associé (rectocèle avec intussusception rectale). La prise en charge des périnées descendants repose sur le traitement médical et la rééducation. Il n'y a pas de consensus concernant le traitement chirurgical. La chirurgie traite en général les lésions associées. En cas d'effondrement complet du périnée, la voie abdominale avec soutien sous vésical, pré et rétro-rectal, fixé sans tension au promontoire, pourrait être intéressante alors qu'une réfection transanale du rectum à l'agrafeuse pourrait être proposée lorsque le périnée descendant n'est associé qu'à une intussusception rectale ou à une rectocèle.



Le syndrome du périnée descendant (SPD) a été décrit en 1966 par Parks [28] chez des patientes se plaignant de difficultés d'exonération parfois accompagnées de douleurs périnéales. Cliniquement, il correspond à l'abaissement, lors de la poussée, du plan cutané du périnée postérieur au-dessous du plan bitangent aux tubérosités ischiatiques. Il est défini radiologiquement par l'abaissement de la jonction anorectale de plus de 3 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne [24, 28]. On a décrit des périnées "descendants" avec une descente anormale au cours d'un effort de poussée et des périnées "descendus", encore mobiles, avec un abaissement anormal au repos. Le périnée "gelé", immobile, est une situation rare constituant le stade ultime de la dégradation du plancher pelvien.

Les données radiologiques, manométriques et électromyographiques ont montré que la descente périnéale anormale était souvent associée à une procidence rectale, un prolapsus rectal, une contracture paradoxale des muscles du périnée, une incontinence fécale ou un ulcère solitaire du rectum [4, 16, 34]. Il est donc très probable que, dans la majorité des cas, le périnée descendant ne soit pas la cause des troubles fonctionnels mais que ceux-ci soient secondaires aux anomalies associées.

En pelvi-périnéologie [39], la notion de périnée descendant est importante, car elle traduit une hyperlaxité du plancher pelvien et un périnée à risque. Cependant, son évaluation clinique et sa prise en charge diagnostique et thérapeutique restent aléatoires et mal définies en pratique.

L'objectif de cet article est de faire une mise au point concernant le périnée descendant de la femme. Pour ceci, on s'est appuyé sur l'expérience de notre équipe et sur une recherche exhaustive de la littérature, concernant le SPD, sa définition, son diagnostic clinique et paraclinique, sa physiopathologie, sa prise en charge thérapeutique en utilisant la base MEDLINE (1966-2004) par le moteur de recherche PUBMED.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

L'affaissement du plancher périnéal se traduit cliniquement par une "ballonnisation" à la poussée, reconnue lors de l'examen en position gynécologique et effaçant parfois plus ou moins le sillon interfessier. La descente périnéale peut ne s'accompagner d'aucun trouble ou s'observer dans des circonstances très diverses. Les patientes peuvent se plaindre de troubles de l'évacuation (constipation terminale ou "Obstructed Defecation Syndrom" (ODS) des anglo-saxons) ou à l'inverse d'incontinence anale mais aussi de douleurs pelviennes ou anopérinéales mal définies [28]. L'évaluation clinique subjective a été considérée insuffisante [2]. Notre propre expérience a montré que seuls les cas extrêmes sont diagnostiqués cliniquement. L'exploration clinique des troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme (interrogatoire et examen clinique) est effectuée dans notre service suivant un planning déjà publié [41], prenant en compte les éléments du SPD. Cette évaluation est couplée systématiquement à un colpocystogramme. Une revue rétrospective de 1023 colpocystogrammes réalisés entre 2000 et 2003 selon la même technique [46] a montré 81 périnées descendants- ptose de la jonction ano-rectale par rapport à la ligne pubo-coccygienne à l'effort de poussée supérieure à 3 cm- soit 8% des cas. Onze cas (14%) seulement ont été diagnostiqués cliniquement. La comparaison des données du planning du groupe des patientes diagnostiquées cliniquement (n=11) et du groupe des patientes non diagnostiquées (n=71) a montré que les seules différences statistiquement significatives ont concerné la fréquence plus importante de constipation, de dyschésie, de présence de manoeuvres vaginales et/ou périnéales, et de la sensation d'exonération incomplète dans le premier groupe ainsi que l'importance de l'amplitude de la descente périnéale radiologique (40+/-6,7 mm contre. 35+/-7 mm). (Tableau I). Ainsi, à ce jour, dans un service traitant tous les troubles de la statique pelvienne mais orienté vers la chirurgie gynécologique, le diagnostic de périnée descendant n'est retenu, sans doute logiquement, que lorsqu'il existe une symptomatologie clinique.

Pour pallier l'insuffisance de l'examen clinique, on peut utiliser un périnéomètre [16]. Il consiste en un cylindre central gradué en centimètres, mobile verticalement sur une base métallique. Ce cylindre est bordé par deux bras métalliques parallèles pouvant être immobilisés sur la base commune. Le patient est placé en décubitus latéral gauche. Le cylindre mobile central est ajusté au niveau de la marge anale avec les deux bras métalliques parallèles ajustés à la hauteur des tubérosités ischiatiques. Les mesures sont prises au niveau du cylindre central en position de repos puis en poussée. La différentielle obtenue correspond à la descente périnéale. Une descente périnéale anormale a été définie comme une descente de la marge anale dépassant le plan des tubérosités ischiatiques en poussée [16]. La marge anale se situe au repos, chez un sujet normal, à 2,5 cm au-dessus des tubérosités ischiatiques, et en poussée à 0.9 cm. Il y a donc, lors de l'exonération un abaissement de 1.6 cm. En cas de périnée descendant, la marge de l'anus se situe au repos à 2 cm au-dessus des tubérosités ischiatiques. Elle est par conséquent peu abaissée. En poussée, elle s'abaisse à 1.2 cm au-dessous. Il y a donc un abaissement de 3.2 cm lors de l'exonération. L'avantage de la périnéométrie est de permettre de quantifier la descente périnéale sans exposition aux rayons. Cependant, il a été démontré que le périnéomètre apprécie moins bien de la descente périnéale que la défécographie, et que ses résultats peuvent être incorrects chez les patientes obèses [27].

PHYSIOPATHOLOGIE

L'éthiopathogénie des troubles de la statique pelvienne est bien définie [40]. Par contre, celle concernant la dynamique du plancher pelvien proprement dit a été rarement étudiée. La position normale du plancher pelvien dépend de la position du corps. Elle se situe le plus bas en position assise, puis debout, puis en position couchée [13]. Avec le vieillissement, la position du plancher pelvien devient plus basse au repos, alors que l'amplitude de la descente périnéale en poussée se réduit [31]. 48 heures après un accouchement par voie basse, le plancher pelvien est abaissé au repos et à la poussée et 2 mois plus tard uniquement à la poussée [36]. Après cinq ans, il retrouve sa position d'avant l'accouchement [35]. La constipation de transit (définie comme inférieure à 3 selles par semaine pendant au moins 3 ans) n'affecte pas la descente périnéale au repos ou à l'effort d'exonération [13]. Par contre, cette descente est plus prononcée chez des patientes ayant une histoire chronique de straining (dyschésie) [22]. Enfin, le périnée descendant est le seul trouble de la statique pelvienne associé de façon significative à la rectocèle [45].

Le périnée descendant est aussi bien rencontré chez des sujets asymptomatiques que chez des sujets constipés, incontinents, souffrant d'algies pelviennes ou porteurs d'un trouble de la statique rectale [29]. Cependant, dans le SPD l'histoire est faite de plusieurs années de constipation terminale, puis de la disparition progressive et spontanée de cette symptomatologie qui laisse la place à une incontinence anale [42]. Une fois constituée, la descente périnéale aggrave les difficultés d'exonération. Les muscles du périnée se laissent déformer par les efforts de poussée ce qui disperse les forces propulsives et aggrave les difficultés de vidange rectale. Parallèlement les déformations et la ballonnisation des parois du rectum sont à l'origine d'une obstruction du canal anal par la paroi rectale redondante. Il s'installe donc un cercle vicieux où les efforts d'exonération sont à l'origine du périnée descendant qui les aggrave. Aux difficultés d'exonération, sont généralement associées des manoeuvres d'appui sur le périnée postérieur ou latéral visant à compenser le périnée descendant et des manoeuvres intra-anales visant à libérer le canal anal de la paroi rectale qui l'obstrue.

Les études neurophysiologiques du périnée descendant ont montré que les lésions ne sont pas seulement musculaires mais également neurologiques. En effet, l'abaissement du plancher pelvien entraïne une lésion de son innervation et notamment du nerf pudendal. Le nerf pudendal pénètre dans le périnée en s'enroulant autour de l'épine ischiatique. La descente du périnée lèse le nerf pudendal en l'étirant au-delà de celle-ci dans le canal d'Alcoq. Une descente anormale de 2 cm représente un étirement de 20% [16]. Or, des dégâts irréversibles apparaissent au-delà d'un étirement de 12% [38]. Il s'installe un cercle vicieux : le périnée descendant est à l'origine d'une neuropathie d'étirement ; cette dénervation entraïne une dégénérescence des fibres musculaires du périnée et leur élongation progressive ; ensuite, lors des efforts aigus d'exonération, les lésions d'élongation du nerf pudendal sont aggravées par la descente rapide du périnée à laquelle rien ne s'oppose [9]. Ainsi, la notion d'incontinence anale secondaire à une neuropathie d'étirement favorisée par le périnée descendant est considérée actuellement comme un concept physiopathologique valide [29].

La relation linéaire entre l'amplitude de la descente périnéale et celle de la neuropathie pudendale a été démontrée par deux études et réfutée par une troisième. Jones [20] a étudié 60 patientes présentant une incontinence fécale idiopathique. Il existait une relation significative entre l'amplitude de la descente périnéale clinique à la poussée et l'allongement du temps de latence distal du nerf pudendal (TLDNP) (p< 0.001). Ho [17] a évalué 141 patients consécutifs présentant une descente périnéale clinique pathologique. Ces patients présentaient une constipation chronique (n=81), une incontinence fécale neurologique (n=31), un prolapsus muqueux rectal (n=17) et une incontinence urinaire d'effort (n=9). Une analyse multivariée, a montré que l'âge a été la seule variable corrélée à la descente périnéale au repos (p<0.005), alors que l'allongement du TLDNP était la seule variable corrélée à la descente périnéale à la poussée. Ces résultats ont été remis en cause par Jorge [21] qui a, dans une étude prospective, évalué la relation entre la neuropathie pudendale et la descente périnéale radiologique anormale chez 213 patients consécutifs présentant des troubles fonctionnels divers comprenant la constipation (n=115), l'incontinence fécale idiopathique (n=58), et des douleurs rectales chroniques (n=40). Aucune corrélation n'a été mise en évidence entre l'allongement du TLDNP et l'amplitude de la descente périnéale. Ces résultats peuvent être secondaires à une technique différente de mesure de la descente périnéale, la périnéométrie utilisée dans les deux premières études pouvant sélectionner des périnées descendants plus évolués que ceux diagnostiqués par la défécographie utilisée dans la dernière.

D'autre part, si le sphincter externe est innervé par le nerf pudendal, la sangle pubo-rectale l'est par des branches venues directement de S3 et S4 qui peuvent, comme le nerf pudendal, être lésées par la descente périnéale. Cependant, dans une population masculine et féminine de périnées descendants le même degré de neuropathie du sphincter anal externe a été mis en évidence, alors qu'une dénervation du puborectal statistiquement plus significative a été retrouvée chez les femmes, ce qui laisse penser à une origine multifactorielle de l'atteinte neurologique du nerf pudendal chez la femme dont le traumatisme obstétrical par exemple [3].

BILAN PARACLINIQUE

Le bilan paraclinique est dominé en pelvi-périnéologie par le colpocystogramme. Il s'agit d'un examen facile, reproductible et peu traumatisant pour les patientes [46]. En plus de la descente périnéale, le colpocystogramme permet d'étudier le prolapsus de tout le combiné viscéral en poussée, sortant parfois complètement de l'excavation pelvienne. Cette "ptôse" peut ne s'accompagner d'aucun élément de "cèle" au niveau des trois étages antérieur, moyen et postérieur. Les aspects variables de la descente utérine en sont l'exemple parfait. Dans sa technique princeps, Bethoux [6] plaçait un repère métallique dans la cavité utérine, afin de suivre exactement son déplacement. La technique actuelle comprend un badigeonnage vaginal complet, y compris les culs-de-sac vaginaux, permettant d'apprécier ce déplacement. La descente de l'utérus dépend étroitement de son orientation. Lorsqu'il est en position intermédiaire et que ses amarrages postérieurs et latéraux ont lâché, il va se placer dans l'axe du vagin et pouvoir descendre en "piston" devant le cap anal jusqu'à l'orifice vulvaire. Tout l'utérus habite le prolapsus. Il s'agit de l'hystéroptose périnéale antérieure, classée en stades mesurés en effort de poussée (intravaginale, affleurant la vulve, et dépassant l'orifice vulvaire) allant jusqu'au prolapsus total extériorisé. Dans le périnée descendant, les hystéroptoses peuvent survenir sans désaxation utérine et il est alors difficile de les diagnostiquer cliniquement. Le vagin est presque horizontalisé, le col utérin appuie sur l'ampoule rectale et il existe un cul-de-sac de Douglas profond. Il s'agit de l'hystéroptose périnéale postérieure. Entre la retenue et la poussée, survient une "bascule postérieure" de l'utérus et de tout le combiné viscéral (Figure 1). Aucun paramètre radiologique objectif permettant de quantifier cette bascule n'est utilisé jusqu'à présent.

Figure 1 : Aspect typique de périnée descendant au colpocystogramme.

Comme le SPD n'est pas une entité clinique autonome, la recherche d'une anomalie associée complète le bilan. Il peut s'agir avant tout d'une procidence ou d'un anisme mais aussi d'un syndrome de l'ulcère solitaire du rectum ou d'une incontinence.

Une défécographie doit être faite dans le cadre du bilan morphologique et fonctionnel. Elle confirme la descente périnéale à la poussée. Elle est différente du colpocystogramme. En effet la défécographie étudie une fonction physiologique : la défécation. Elle est réalisée en position habituelle d'exonération avec un périnée théoriquement "relaxé" alors que le colpocystogramme étudie la mobilité des organes pelviens et la résistance d'un périnée "verrouillé" à la poussée abdominale. Il a été démontré que la descente périnéale à la défécographie a une valeur prédictive dans la survenue d'une incontinence anale chez les patientes dyschésiques [5]. La défécographie permet aussi d'apprécier l'ouverture de l'angle recto-anal et la verticalisation au repos de l'intestin terminal. Elle peut mettre en évidence un prolapsus muqueux, une procidence ou une rectocèle associée [24]. La défécographie par IRM permet d'obtenir des informations identiques dans le SPD [33]. En rectographie dynamique numérisée, une mesure angulaire a été proposée pour évaluer la descente du périnée de façon objective [8]. Il s'agit de l'inclinaison rectale postérieure (IRP), définie par l'angle formé entre l'horizontale passant par le coccyx et la ligne unissant le coccyx à la jonction ano-rectale, et sa variation à l'effort (V IRP). Trois populations présentant un degré d'altération périnéale croissant ont été mises en évidence : les périnées solides (IRP<20°, V IRP<20°), les périnées descendants (IRP<20°, V IRP >20°) et les périnées descendus (IRP >20°).

La manométrie ano-rectale joue un rôle majeur dans la compréhension et la prise en charge des troubles de la continence et de la défécation. Elle peut mettre en évidence une hypotonie sphinctérienne, un anisme et une diminution de la compliance rectale [25]. De plus, au test de continence au sérum salé, les sujets ayant un périnée descendant présentent dans la majorité des cas des fuites alors que les sujets normaux peuvent retenir 1500 ml sans fuites [4].

L'exploration électrophysiologique va, grâce à l'activité de détection électromyographique et la recherche du réflexe sacré, objectiver l'activité des muscles périnéaux et des sphincters anaux, et juger de l'intégrité du nerf pudendal et de l'arc sacré. Elle est indiquée en présence d'une incontinence anale, de dyschésie, de douleurs périnéales et dès que l'on suspecte une atteinte neurologique périphérique ou centrale [42]. Des atteintes neurogènes périphériques isolées du nerf pudendal et associées à des atteintes musculaires sont présentes respectivement dans 64 et 20% des cas de périnées descendants chez la femme [32].

Une échographie endo-anale doit être systématique en cas d'incontinence anale. Elle permet d'étudier le plus précisément les sphincters interne et externe sur le plan morphologique [42].

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Le traitement du SPD n'est pas défini. Il semble surtout prudent, au moment du choix de l'indication thérapeutique, de faire une analyse exhaustive des différentes composantes de la statique pelvienne.

Le traitement médical. Lorsque la gêne fonctionnelle est représentée par la dyschésie, le traitement est d'abord médical et vise à favoriser l'exonération par les moyens habituels: régime, fluidifiants des selles et laxatifs [28]. Chez une patiente neurologique, en particulier avec un syndrome de la queue de cheval, la prévention des troubles de la statique rectale débuterait par une prise en charge vésico-sphinctérienne active qui nécessiterait le plus souvent le recours aux autosondages pour supprimer les mictions par poussées abdominales. Devant un SPD chez une patiente souffrant des séquelles d'un syndrome de la queue de cheval, la décision thérapeutique est particulièrement difficile à prendre et reste à déterminer par une confrontation multidisciplinaire. En raison des troubles de la motricité colique d'origine neurologique, la chirurgie (une rectopexie par exemple) peut aboutir à une constipation majeure, obligeant parfois à réaliser une stomie. La nécessité d'une décision multidisciplinaire s'observe également chez des jeunes femmes souffrant d'anorexie mentale. Une prise en charge nutritionnelle et psychiatrique s'impose avant tout geste chirurgical qui se trouve compliqué du fait de l'altération, par la dénutrition, de la qualité des tissus de soutien et de suspension.

La rééducation périnéale. Une rééducation peut être proposée qu'il y ait ou non anisme. Dans une étude rétrospective, les résultats de la rééducation périnéale par biofeedback dans le SPD ont été évalués par questionnaire avec un recul moyen de 2 ans (1-9 ans) [15]. Le taux de réponse était de 64%. Douze sur 17 patientes étudiées et ayant eu une rééducation par biofeedback présentaient toujours une constipation ou une dyschésie. La descente périnéale était significativement inférieure chez les 5 patientes améliorées par la rééducation (3,3+/-1 cm contre 4,9+/-0,5 cm- p=0,005). Ainsi l'amplitude de la descente périnéale paraït comme un facteur prédictif des résultats de la rééducation. La rééducation par Biofeed-back a également été essayée comme traitement de première intention chez les patientes présentant une asynergie pelvi-périnéale avec un syndrome ODS avec un taux de succès à court terme entre 50 et 60% [26]. Enfin, l'efficacité à long terme de la rééducation par biofeedback a été démontrée prospectivement pour le traitement de l'incontinence fécale par déficit sphinctérien dans une série de 16 patients dont 7 femmes présentaient un syndrome du périnée descendant où la descente périnéale radiologique était supérieure à 5 cm [12]. La continence a été améliorée à 6 mois et à 30 mois. Cependant, les résultats du score d'évaluation clinique utilisé étaient meilleurs à 6 mois qu'à 30 mois suggérant l'utilité de répéter le traitement chez certains patients.

La neuromodulation des racines sacrées est utilisée de façon récente pour le traitement de l'incontinence fécale. Elle peut être proposée aux patients ayant une incontinence fécale secondaire à une neuropathie pudendale d'étirement se rencontrant dans un SPD [23]. Ses résultats restent encore préliminaires.

Le traitement chirurgical dépend de la présence d'une incontinence anale et d'un trouble associé de la statique pelvienne et rectale. En raison de l'absence d'une technique chirurgicale consensuelle, il semble illogique d'opérer les périnées descendants asymptomatiques. L'existence d'une incontinence associée au syndrome du périnée descendant nécessite la recherche de son mécanisme et l'élimination d'une lésion sphinctérienne. Si cette dernière est objectivée, sa réparation s'impose. En cas d'une incontinence idiopathique, certaines interventions ont été proposées dans le SPD : - Le "post anal repair"a été préconisé en premier [14]. Il a pour objectif principal de rétablir une anatomie normale en surélevant le plancher pelvien et en rétablissant l'angle ano-rectal. Bien que cette procédure ait été largement utilisée pour l'incontinence fécale, ses résultats à long terme sont décevants. Dans une série de 36 patients dont 33 femmes présentant une incontinence fécale majeure idiopathique et sans antécédents chirurgicaux, une amélioration a été signalée dans 83% des cas à 6 mois de l'intervention, avec maintien du résultat dans 53% des cas avec un recul moyen de 25 mois (6-72) dont seulement 28% d'amélioration significative [19]. - Le "Total pelvic floor repair"a été introduit pour pallier les modestes résultats du "post anal repair". Il comprend de plus une myorraphie des releveurs et une plicature sphinctérienne. Pinho a comparé les deux techniques [30]. Ils ont rapporté après le "total pelvic floor repair", avec un recul moyen de 15 mois, un taux de continence aux matières et aux gaz de 41% et aux matières seules de 55% contre respectivement 4% et de 21% pour le "post anal repair". De plus, la descente périnéale a été significativement améliorée dans le groupe du "total pelvic floor repair" uniquement. - Une sacro-rectopexie par voie intersphinctérienne postérieure avec périnéoplastie antéro-postérieure et mucosectomiea été proposée par Costalat pour la prise en charge du périnée descendu chez 22 patientes après échec du traitement médical [7]. Après un recul moyen de 12 mois (6 à 30 mois) les résultats ont été excellents et objectifs sur les rectorragies, les douleurs, le syndrome du prolapsus muqueux et l'incontinence anale. La normalisation du nombre des selles et leur exonération facile a été quasi-constante. L'amélioration du syndrome dyschésique a été diversement perçue par les patientes avec une amélioration dans 78% des cas. La cicatrisation des lésions muqueuses, ulcères solitaires (n=2), rectites suspendues (n=2), prolapsus muqueux ulcérés (n=3), a été obtenue dans tous les cas avec un délai inférieur à un mois. Aucune complication grave n'a été observée. Les auteurs ont attribué les bons résultats à la justesse de l'indication réservée aux périnées herniaires dont la qualité musculaire est nettement altérée.

En cas de prolapsus génito-urinaire et de périnée descendant, seul le prolapsus relève d'un traitement chirurgical [43]. Neuf de nos 11 patientes diagnostiquées comme ayant un périnée descendant entre 2000 et 2003 ont été opérées pour leur prolapsus génito-urinaire ou rectal. Leur évaluation fonctionnelle effectuée par téléphone, en reprenant le même planning pré-opératoire, a montré avec un recul moyen de 26 mois (17-37) une amélioration ou une guérison de la symptomatologie fonctionnelle chez les patientes opérées d'une promontofixation par voie abdominale avec deux prothèses pré et rétrovaginales (n=4, 1 perdue de vue), une promontofixation avec 3 prothèses pré et rétrovaginales et rétrorectale (n=1) et d'une rectopexie selon Wells avec sigmoidectomie (n=1). Les 2 patientes opérées par voie vaginale n'ont pas été améliorées (Tableau II). Bien que limitée en nombre, cette série montre que la suspension sans traction des éléments du combiné viscéral entraïne, dans le contexte d'un périnée descendant, de meilleurs résultats fonctionnels qu'une chirurgie par voie vaginale. En effet, le rétablissement du système "d'amarrage" des organes pelviens entraïnera une amélioration de la répartition des pressions sur le plancher périnéal et favorisera la récupération de sa capacité contractile, ce qui n'est pas le cas dans les cures de prolapsus par voie vaginale. C'est ainsi que le traitement chirurgical d'une rectocèle par voie transpérinéale ou transanale associée à un périnée descendant n'est pas toujours efficace sur le plan fonctionnel. L'inefficacité pourrait s'expliquer par la persistance de la seule hyperlaxité périnéale. En effet, en raison de cette hyperlaxité, l'augmentation de pression abdominale provoquée par l'effort de poussée se dissiperait dans toutes les directions, ne permettant pas d'obtenir une force propulsive optimale, orientée en direction du canal anal.

En cas de prolapsus rectal associé au SPD, les résultats de la prise en charge chirurgicale ne sont pas rapportés. Dans une étude allemande, la rectopexie antérieure a entraïné une amélioration de la symptomatologie digestive et des douleurs périnéales dans 75% des cas [11]. Sullivan a rapporté son expérience de 10 ans avec le "total pelvic mesh repair" chez 236 patientes [37]. 63% présentaient un périnée descendant dont l'amplitude n'a pas été précisée, et 74% un prolapsus rectal, extériorisé dans 38% des cas. Une incontinence fécale était présente chez 33% des patientes et une constipation +/- dyschésie chez 32%. En postopératoire, l'incontinence fécale a été guérie dans 85% des cas et la symptomatologie digestive a été améliorée dans 83% des cas. Aucune récidive anatomique n'a été signalée chez les patientes suivies (87%). Le taux de satisfaction globale était de 72%.

En cas de procidence, et après échec d'une prise en charge médicale suffisamment prolongée, le traitement chirurgical doit être envisagé avec une très grande prudence, et ses modalités ne sont pas définies. Les traitements locaux qui visent à réduire le prolapsus muqueux antérieur par diverses méthodes (ligatures élastiques hautes, injections sclérosantes, cryothérapie) présentent des résultats aléatoires et souvent suivis de récidive [18]. Ces échecs et récidives résultent de l'absence de correction du prolapsus rectal interne qui cause habituellement le prolapsus muqueux antérieur. Le plus souvent, la technique chirurgicale est dérivée de l'opération de Delorme [10]. Sa réalisation est indiscutablement malaisée du fait de l'absence d'extériorisation. La dilatation anale doit être mesurée pour éviter un traumatisme sphinctérien chez ces patientes à risque d'incontinence postopératoire. Pour la même raison, les indications de la chirurgie proctologique (hémorroidectomie, traitements des fissures ou fistules) doivent être extrêmement prudentes dans le cas d'un SPD [16, 44].

Récemment, une nouvelle approche chirurgicale a été proposée par Longo [1] essentiellement pour les rectocèles avec intussusception mais elle semble avoir également un effet sur les périnées descendants. Cette technique, appelée Résection Transanale du Rectum à l'agrafeuse (Stapled Transanal Rectal Resection : STARR), consiste à réséquer l'excès musculaire muqueux de rectum responsable de la rectocèle et de l'intussusception à l'aide d'une pince automatique. La résection musculeuse assurerait aussi une remontée du périnée.

Conclusion

L'exploration des troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme repose avant tout sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Le périnée descendant doit faire partie intégrante de cette évaluation sans doute même en l'absence de troubles. Plus qu'un simple abaissement du plancher pelvien, le périnée descendant constitue une lésion neuromusculaire du périnée. Les examens complémentaires viendront compléter l'étape clinique en apportant les informations nécessaires à la définition des différents troubles de la statique pelvienne et rectale associés et à la compréhension physiopathologique de la symptomatologie clinique périnéale. Sa prise en charge thérapeutique reste essentiellement basée sur le traitement médical et la rééducation périnéale. La chirurgie ne se justifie que devant un syndrome ODS ayant une traduction à la défécographie ou en présence de troubles de la statique pelvienne associés. Tant qu'il n'existe pas encore de recommandations scientifiquement établies pour cette pathologie fonctionnelle, seules l'expérience clinique et la confrontation multidisciplinaire permettront de définir le meilleur choix thérapeutique et seront les meilleurs garants d'un résultat optimal.

Références

1. Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A., Petrolino M., De Fazio M., Sallustio P. : Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler : a novel surgical technique. Dis. Colon Rectum, 2002 ; 45 : 1549-1552.

2. Ambrose S., Keighley M.R. : Outpatient measurement of perineal descent. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1985 ; 67 : 306-308.

3. Bartolo D., Roe A., Locke-Edmunds J. : Flap-valve theory of anorectal continence. Br. J. Surg., 1986 ; 73 : 1012-1014.

4. Bartolo D.C., Read N.W., Jarratt j.a., Read m.g., Donnelly t.c., Johnson a.g. : Differences in anal sphincter function and clinical presentation in patients with pelvic floor descent. Gastroenterology, 1983 ; 85 : 68-75.

5. Berkelmans I., Heresbach D., Leroi A.M., Touchais J.Y., Martin P.A., Weber J., Denis P. : Perineal descent at defecography in women with straining at stool : a lack of specificity or predictive value for future anal incontinence ? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995 ; 7 : 75-79.

6. Bethoux A., Bory S., Huguier M. : Radiocinétique viscérale pelvienne, le colpocystogramme. EMC, Radiodiagnostic, 1967 ; 34: 630, A10.

7. Costalat G., Garrigues J., Remy P., Veyrac M., Vernhet J. : Sacro-rectopexie par voie intersphinctérienne postérieure avec périnéoplastie antéro-postérieure et mucosectomie. Proposition thérapeutique pour le syndrome du périnée descendu. J. Chir., 1989 ; 126 : 265-273.

8. Costalat G., Garrigues J.M., Lopez P., Lamarque J.L., Vernhet J. : Proposition d'une classification radiologique des troubles de la statique pelvirectale basée sur la mesure de l'inclinaison rectale postérieure. J. Radiol., 1991 ; 72 : 503-508.

9. Engel A.F., Kamm M.A. : The acute effect of straining on pelvic floor neurological function. Int. J. Colorectal Dis., 1994 ; 9 : 8-12.

10. Gallot D., Lehur P. : Prise en charge des procidences rectales. Troubles de la statique rectale de l'adulte. A.f.d. chirurgie. Paris, Arnette, 2002 : 166-170.

11. Girona J. : Diagnostik und therapiemoglichkeiten des Descending-Perineum-Syndroms. Leber. Magen. Darm., 1992 ; 22 : 44-46.

12. Guillemot F., Bouche B., Gower-Rousseau C., Chartier M., Wolschies e., Lamblin M., Harbonnier E., Cortot A. : Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Dis. Colon Rectum, 1995 ; 38 : 393-397.

13. Habib F.I., Corazziari E., Viscardi A., Badiali D., Torsoli A.: Role of body position, gender, and age on pelvic floor location and mobility. Dig. Dis. Sci., 1992 ; 37 : 500-505.

14. Hardcastle J.D. : The descending perineum syndrome. Practitioner, 1969 ; 203 : 612-619.

15. Harewood G.C., Coulie B., Camilleri M., Rath-Harvey D., Pemberton J.H. : Descending perineum syndrome : audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining. Am. J. Gastroenterol., 1999 ; 94 : 126-130.

16. Henry M.M., Parks A.G., Swash M. : The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br. J. Surg., 1982 ; 69 : 470-472.

17. Ho Y., Goh H. : The neurophysiological significance of perineal descent. Int. J. Colorect. Dis., 1995 ; 10 : 107-111.

18. Hoffman M., Kodner I., Fry R. : Internal intussusception of the rectum : diagnosis and surgical management. Dis. Col. Rect., 1984 ; 27 : 435-441.

19. Jameson J.S., Speakman C.T., Darzi A., Chia Y.W., Henry M.M.: Audit of postanal repair in the treatment of fecal incontinence. Dis. Colon Rectum, 1994 ; 37 : 369-372.

20. Jones P.N., Lubowski D.Z., Swash M., Henry M.M. : Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int. J. Colorectal Dis., 1987 ; 2 : 93-95.

21. Jorge J.M., Wexner S., Ehrenpreis E., Nogueras J., Jagelman D. : Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy ? Dis.Colon Rectum, 1993 ; 36 : 475-483.

22. Kiff E., Barnes P.R., Swash M. : Evidence of pudendal neuropathy in patients with perineal descent and chronic straining at stool. Gut., 1984 ; 25: 1279-1282.

23. Leroi A. : Neuromodulation des racines sacrées et incontinence fécale. Correspondances en pelvi-périnéologie, 2001 ; 1 : 7-8.

24. Mahieu P., Pringot J., Bodart P. : Defecography : II. Contribution to the diagnosis of defecation disorders. Gastrointest. Radiol., 1984 ; 9 : 253-261.

25. Meunier P. : Anorectal manometry. A collective international experience. Gastroenterol. Clin. Biol., 1992 ; 15 : 697-702.

26. Mimura T., Roy A.J., Storrie J.B., Kamm M.A. : Treatment of impaired defecation associated with rectocele by behavorial retraining (biofeedback). Dis. Colon Rectum, 2000 ; 43 : 1267-1272.

27. Oettle G., Roe A., Bartolo D.C., McC Mortensen N. : What is the best way of measuring perineal descent ? A comparison of radiographic and clinical methods. Br. J. Surg., 1985 ; 72 : 999-1001.

28. Parks A.G., Porter N.H., Hardcastle J. : The syndrome of the descending perineum. Proc. R Soc. Med., 1996 ; 59 : 477-482.

29. Pigot F. : Les troubles de la statique pelvi-rectale. Gastroenterol. Clin. Biol., 2001 ; 25 : 982-988.

30. Pinho M., Ortiz J., Oya M., Panagamuwa B., Asperer J., Keighley M.R. : Total pelvic floor repair for the treatment of neuropathic fecal incontinence. Am. J. Surg., 1992 ; 163 : 340-343.

31. Pinho M., Yoshioka K., Ortiz J., Oya M., Keighley M.R. : The effect of age on pelvic floor dynamics. Int. J. Colorectal Dis., 1990 ; 5 : 207-208.

32. Prat-Pradal D., Lopez S., Mares P., Deruelle F., Ribard P., Costa P. : Explorations électrophysiologiques dans les périnées descendants chez la femme. Neurophysiol. Clin., 1997 ; 27 : 483-492.

33. Roos J.E., Weishaupt D., Wildermuth S., Willmann J.K., Marincek B., Hilfiker P.R. : Experience of 4 years with open MR defecography : pictorial review of anorectal anatomy and disease. Radiographics, 2002 ; 22 : 817-832.

34. Snooks S., Nicholls R., Henry M., Swash M. : Electrophysiological and manometric assessment of the pelvic floor in the solitary ulcer syndrome. Br. J. Surg., 1985 ; 72 : 131-133.

35. Snooks S.J., Swash M., Mathers S.E., Henry M.M. : Effect of vaginal delivery on the pelvic floor : a 5 years follow-up. Br. J. Surg., 1990; 77 : 1550-1560.

36. Snooks S.J., Setchell M., Swash M., Henry M.M. ; Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet, 1984; 8(2(8402)) : 546-550.

37. Sullivan E.S., Longaker C.J., Lee P.Y. : Total pelvic mesh repair : a ten-year experience. Dis. Colon Rectum, 2001 ; 44 : 857-863.

38. Sunderland S. : Nerves and nerve injury. Churchill-Livingstone. Edinbourgh, 1978 ; 62-66.

39. Villet R. : Les troubles de la statique pelvienne de la femme : vers la périnéologie. Act. Med. Int. Gastroentérologie, 1997 ; 11 : 95-96.

40. Villet, R., Buzelin J.M., Lazorthes F. : Le périnée pathologique de la femme : introduction. Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Vigot. Paris, 1995 ; 101-105.

41. Villet R., Buzelin J.M., Lazorthes F. : Les explorations pelvi-périnéales. Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Vigot. Paris, 1995 ; 63-64.

42. Villet R., Buzelin J.M., Lazorthes F. : Les troubles de la statique rectale. Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Vigot. Paris, 1995 ; 141-171.

43. Villet R., Buzelin J.M., Lazorthes F. : Traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires. Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Vigot, Paris, 1995, 132-138.

44. Womack N.R., Morrison J.F., Williams N.S. : The role of pelvic floor denervation in the aetiology of idiopathic faecal incontinence. Br. J. Surg., 1986 ; 73 : 404-407.

45. Yoshioka K., Matsui Y., Yamada O., Sakaguchi M., Takada H., Hioki K., Yamamoto M., Kitada M., Sawaragi I. : Physiologic and anatomic assessment of patients with rectocele. Dis. Colon Rectum, 1995 ; 34 : 704-708.

46. Zafiropulo M. : Le colpocystogramme. Imagerie dynamique des troubles pelvi-périnéaux de la femme. Vigot. Paris, A. Kujas, A. Coussement, R. Villet, 1998 : 15-30.