L’apprentissage des autosondages propres intermittents chez l’adulte : un bon exemple d’éducation thérapeutique

06 janvier 2011

Mots clés : Autosondage intermittent propre, Éducation
Auteurs : Véronique Phé, Pierre Denys, Jérôme Parra, Morgan Rouprêt, Emmanuel Chartier-Kastler
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 1, F2-F6
Pratiqué depuis plus de 40ans, l’autosondage propre intermittent (ASPI) est la méthode de référence de drainage des urines en cas de rétention urinaire ou de vidange vésicale incomplète, quelle qu’en soit l’étiologie. Elle est fiable, bien acceptée par le patient et permet à la fois une protection optimale du haut appareil urinaire en réduisant les complications liées à la rétention, une meilleure continence, et préserve l’autonomie. L’apprentissage des ASPI est simple mais doit être rigoureusement enseigné. Il n’est pas recommandé de réaliser un ECBU systématique chez les patients aux ASPI ni de traiter une colonisation bactérienne. Un programme d’éducation thérapeutique aux autosondages au sein d’unités spécialisées peut être mis en œuvre afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients.


Introduction

Pratiqué depuis plus de 40ans, l’autosondage propre intermittent (ASPI) est la méthode de référence de drainage des urines en cas de rétention urinaire ou de vidange vésicale incomplète, quelle qu’en soit l’étiologie (troubles vésico-sphinctériens neurogènes, obstacle cervico-prostatique, prolapsus génital, postchirurgical ou pharmacologique). Cette pratique a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique des patients, notamment chez le patient neurologique [1,2]. Elle est fiable, bien acceptée par le patient et doit être instaurée le plus précocement possible.


Quels sont les buts des autosondages propres intermittents ?

Le but des ASPI est d’assurer une vidange complète de la vessie à basse pression chez des patients ayant une rétention urinaire chronique et préserver ainsi l’appareil urinaire en réduisant les complications liées à la rétention [1,3].
La pratique des ASPI permet la continence urinaire (disparition des fuites liées à la mauvaise vidange vésicale) éventuellement en association avec un traitement de l’hyperactivité détrusorienne (anticholinergique, toxine botulique intravésicale, neuromodulation des racines sacrées, radicotomie postérieure sacrée ou entérocystoplastie). Les ASPI contribuent ainsi à l’amélioration de la qualité de vie du patient et de ses proches en limitant les conséquences sociales et psychologiques des troubles mictionnels et en favorisant l’autonomie.


Quel patient est éligible aux autosondages propres intermittents  ?

L’évaluation du patient portera sur :
  • les connaissances du patient au cours d’un entretien s’appuyant sur un questionnaire d’évaluation des connaissances ;
  • ses conditions de vie ;
  • son état fonctionnel en ayant recours si nécessaire à l’évaluation spécialisée d’un ergothérapeute ;
  • ses ressources cognitives (ressources attentionnelles…) ;
  • ses ressources et les freins psychiques (compliance au soin, motivation, acceptation de la technique, anxiété, peur de l’acte, de la douleur supposée, de blessure au cours de l’acte, de l’altération de l’image corporelle…) ;
  • ses difficultés d’apprentissage (troubles cognitifs, syndrome dépressif, blocage psychologique, aspect socioculturel, espoir de récupération, sentiment de révolte…).
Le cathétérisme urétral peut être, ou devenir, impossible ou inacceptable pour certains patients [4,5], notamment lorsqu’il existe une limitation fonctionnelle des membres supérieurs (tétraplégie, spasticité etc.), des troubles cognitifs, des difficultés de transfert et/ou de déshabillage, une impossibilité d’atteindre l’urètre de façon autonome, des lésions et des douleurs urétrales (sténoses, fistules, hyperesthésie). Dans le cas où ils ne sont pas réalisables, les hétérosondages sont proposés mais ne permettent pas de préserver l’autonomie du patient.


Quels sont les principes techniques des autosondages propres intermittents ?


La fréquence des autosondages propres intermittents

La réalisation des ASPI obéit à des règles simples. Leur succès quant à la prévention des infections urinaires et des complications sur le haut appareil s’appuie sur la fréquence des sondages : cinq à six par 24h pour une diurèse quotidienne de 1,5 à 2 litres, de façon à ne pas dépasser 400mL de volume de sondage et à obtenir une clairance bactérienne suffisante [1,6,7]. La fréquence des sondages est plus importante que leur stérilité. Les apports hydriques doivent être répartis régulièrement tout au long de la journée. La fréquence des ASPI doit être modulée en cas de récupération d’une sensation fiable de besoin mictionnel ou de réplétion vésicale en fonction des activités quotidiennes, de l’augmentation des apports hydriques dans certaines circonstances, en cas de diurèse inversée (introduire un ou deux autosondages la nuit si nécessaire), et en cas de suspicion d’infection urinaire. Dans ce cas, la première règle est d’augmenter le volume des apports hydriques et de réaliser un ou deux autosondages de 300 à 400mL supplémentaires par jour.


Le geste technique

La technique de l’autosondage est simple, mais doit être rigoureuse . L’éducation du patient est fondamentale. Habituellement, la technique de l’autosondage propre mais non stérile est la suivante :
  • pas de gants stériles ;
  • sondage réalisé en position debout, assise ou couchée ;
  • lavage des mains à l’eau et au savon liquide ;
  • toilette périméatique propre et non stérile avec des lingettes sans alcool ;
  • proscrire la toilette périnéale par antiseptiques à chaque sondage, agressive pour les muqueuses et ne réduisant pas les infections urinaires ;
  • chez la femme, repérage du méat au doigt ou éventuellement aidé par un miroir ;
  • utilisation chez l’adulte d’une sonde de charrière 12, voire 14 ;
  • sonde de préférence autolubrifiée hydrophile pour prévenir les traumatismes urétraux.
Les sondes en France sont légalement à usage unique. Toutes les sociétés savantes sont en accord sur l’indication des ASPI et le rythme, excepté en ce qui concerne la technique de sondage. L’European Association of Urology recommande une méthode aseptique alors que le Consortium for Spinal Cord Medicine et l’Association française d’urologie préconisent la technique propre. Aucune recommandation basée sur l’Evidence Base Medicine ne peut être faite compte tenu de l’absence d’étude randomisée, contrôlée, comparant l’incidence des complications, et notamment des infections urinaires symptomatiques, lors de différentes méthodes de sondage intermittent .


Quelles sont les complications des autosondages propres intermittents ?


Les complications infectieuses

Leur prévalence rapportée fluctue entre 12 et 88 % [3,9]. Ces différences sont liées aux méthodes d’évaluation, aux différentes techniques de cathétérisme intermittent, aux types de sondes utilisées, aux critères utilisés pour définir l’infection. Dans ce dernier cas, il est indispensable de dissocier une infection urinaire d’une colonisation. La colonisation est très fréquente puisque présente chez 70 à 80 % des patients pratiquant le sondage intermittent. En revanche, une infection urinaire est définie par l’association de critères cytobactériologiques et de symptômes : fièvre, exacerbation des épisodes d’hyperréflexie autonome, contractures ou aggravation de l’état neurologique chez le patient neurologique, apparition ou exacerbation des fuites d’urine, l’apparition de douleurs, une hématurie. Ainsi, il n’est pas recommandé de réaliser des ECBU systématiques chez les patients aux ASPI. Il n’est recommandé de traiter que les infections urinaires symptomatiques . Dans ce cas, le traitement minute n’est pas recommandé. En cas de prostatite la durée d’antibiothérapie est prolongée. En cas de survenue d’infections urinaires symptomatiques récurrentes, il est important de rechercher des facteurs favorisants : problèmes de réalisation d’ordre technique, diurèse insuffisante, corps étrangers intravésicaux, foyers bactériens, persistance d’une hyperactivité détrusorienne, d’un résidu postmictionnel, d’un reflux vésico-rénal. La propose une conduite à tenir en cas d’infections urinaires survenant chez un patient aux autosondages .
Figure 1 : Prévention et traitement des infections urinaires chez le patient en autosondage propre intermittent.


Les complications urétrales

Les fausses routes urétrales sont rares, observées chez 3 à 5 % des hommes et exceptionnelles chez la femme. À terme, elles peuvent se compliquer de sténoses urétrales, de plaie de la paroi de l’urètre, voire d’urétrocèle. Les urétrorragies sont devenues exceptionnelles et surviennent plus fréquemment chez les patients s’autosondant depuis longtemps. Il convient alors de rechercher une fausse route associée. Des sténoses urétrales peuvent survenir après plus de cinq ans d’autosondage .


Quelles sont les modalités de surveillance du patient aux autosondages propres intermittents ?

Le catalogue mictionnel est l’élément-clef de la surveillance. Il doit permettre de recueillir les horaires et volumes des autosondages et des mictions éventuelles, le volume du résidu postmictionnel en cas de miction préservée, des fuites éventuelles, les modalités des mictions spontanées éventuelles. La réalisation du catalogue mictionnel sur trois jours consécutifs est habituellement suffisante pour la surveillance et la décision d’éventuels changements de stratégies thérapeutiques. Il est essentiel de noter que l’ECBU ne fait pas partie des éléments standard de surveillance.


Le programme d’éducation thérapeutique

Par définition, l’autosonsage est un acte délégué. L’apprentissage du geste technique peut être délégué aux soignants infirmiers (décret no 2002-194 du 11 février 2002 – Art. 1-5-14). Cet acte doit être appris et donc enseigné.
Un programme d’éducation thérapeutique aux autosondages au sein d’unités spécialisées peut être mis en œuvre afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Il vise à renforcer la compréhension de la maladie et du traitement, renforcer les compétences du patient pour mieux gérer sa maladie au quotidien, et à l’aider à mieux vivre avec sa maladie. Ainsi, les compétences acquises par le patient vont lui permettre de :
  • réaliser le sondage lui-même afin d’éviter la rétention urinaire et ses conséquences ;
  • mettre en œuvre une auto-surveillance qui pourra aboutir à une adaptation ou une modification du mode de vie : équilibre diététique avec contrôle des apports hydriques, rythmes et horaires des sondages ;
  • prévenir des complications évitables par le respect de consignes d’hygiène lors des sondages ;
  • connaître les traitements spécifiques et leurs indications ;
  • choisir le dispositif médical le plus adapté à ses caractéristiques morphologiques et à ses capacités gestuelles.
Un programme d’éducation thérapeutique se déroule en trois étapes, réalisées par une équipe soignante (médecin, infirmiers, aide-soignants, ergothérapeutes, psychologue) formée à cette démarche éducative, et se décline, en tant que parcours personnalisé, tout au long de la vie du patient en éducation thérapeutique initiale, éducation thérapeutique de suivi, et en reprise d’éducation thérapeutique à des moments clés de la vie.
Pour cela, peuvent être proposés un entretien individuel pour discuter des attentes, questions, et difficultés des patients, une ou plusieurs séances éducatives individuelles et/ou collectives, et un accompagnement personnalisé dans la durée. Le patient peut participer à ce programme d’éducation thérapeutique en signant une charte de confidentialité. Il devient véritablement acteur et non seulement bénéficiaire du programme. Ainsi, la démarche éducative est participative est centrée sur la personne et non sur la simple transmission de savoirs ou de compétences.


Conclusion

L’autosondage est une bonne technique de drainage vésical et de réalisation aisée. La réussite de la technique repose beaucoup sur l’éducation du patient et un suivi régulier. En effet, même si elle les prévient, la pratique des autosondages ne doit pas dispenser de surveiller l’apparition de complications et de dépister au plus tôt, les facteurs de risques de dégradation de l’appareil urinaire. L’apprentissage des ASPI s’inscrit au mieux dans un programme d’éducation thérapeutique.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les points essentiels à retenir
L’autosondage propre intermittent est la méthode de référence de drainage des urines en cas de rétention urinaire ou de vidange vésicale incomplète.
Le succès des autosondages quant à la prévention des complications sur le haut appareil repose sur la fréquence des sondages (cinq à six sur 24h) et leur réalisation propre, non stérile. Son apprentissage est rapide et le rapport bénéfices/risques est largement en faveur de son utilisation.
La colonisation bactérienne chez un patient pratiquant les ASPI ne doit pas être traitée en l’absence de symptômes.
L’éducation thérapeutique aux autosondages doit être centrée sur le patient et ses proches, intégrée aux soins, et réalisée par des professionnels formés au sein d’équipes multi-professionnelles et interdisciplinaires.