L’AMP pour les urologues en 2014

29 septembre 2014

Mots clés : Aide médicale à la procréation, Spermogramme-spermocytogramme, Test de migration survie
Auteurs : J. Prasivoravong, F. Marcelli, L. Keller, B. Ducrocq, J.-M. Rigot
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 3, F68-F72
Introduction : Depuis la naissance de Louise Brown par fécondation in vitro en 1978, les avancées en aide médicale à la procréation n’ont cessé de se développer. Le présent article a pour objet de faire un état des lieux des principaux examens réalisés dans le cadre de l’aide médicale à la procréation.
Méthodes : Résumé des recommandations, des guides de bonnes pratiques, des guides de formation et d’articles de référence.
Résultats : Certains examens sont utilisés en routine alors que d’autres sont du domaine de la recherche clinique.
Discussion : La prescription d’examens en infertilité doit prendre en compte la pertinence de ces examens toujours orientés par la clinique et le coût qu’ils engendrent.


Introduction

L’aide médicale à la procréation (AMP) est prise en charge à 100 % par la sécurité sociale et a un coût important. Les examens réalisés ont pour but de diagnostiquer les causes d’infertilité, de choisir la méthode d’AMP la plus adaptée et d’augmenter les chances de succès en AMP. L’objectif de cet article est de faire un état des lieux des principaux examens réalisés dans le cadre de l’AMP.


Examens diagnostiques


Le spermogramme-spermocytogramme

Le spermogramme évalue le volume et la viscosité de l’éjaculat, le pH, la numération, la vitalité et la mobilité à 1 et 4h des spermatozoïdes et la concentration des cellules rondes (). Les résultats ne sont interprétables que pour une abstinence comprise entre 2 et 5jours. Le spermocytogramme () évalue le pourcentage de spermatozoïdes, dits « normaux » ou « typiques » définis par l’absence totale d’anomalie et supposés fécondants. Il détermine également la fréquence des anomalies morphologiques . Cet examen présente une fiabilité relative d’un laboratoire à l’autre en raison du caractère subjectif de l’analyse et de l’existence de plusieurs classifications. Deux classifications sont très utilisées : Kruger et David modifiée. Dans la classification de Kruger, le spermocytogramme est réalisé à l’aide d’un automate et la norme est définie par un pourcentage de formes typiques>4 % pour laquelle il n’y a pas de diminution de la fertilité. La classification de David modifiée est réalisée par un technicien et il n’y a pas de diminution de fertilité pour un pourcentage de formes typiques > 15 %. Le spermocytogramme n’est pas ou difficilement réalisé si la concentration est inférieure à 1 million/mL.
Tableau I : Normes OMS 2010 du spermogramme.
Volume > 1,5mL
Numération des spermatozoïdes > 15 millions/mL
> 39 millions/éjaculat
Mobilité progressive de type a+b des spermatozoïdes > 32 %
Morphologie normale des spermatozoïdes > 4 % classification Kruger
> 15 % classification de David modifiée
Vitalité des spermatozoïdes > 58 %
Leucocytes < 1 million/mL
Figure 1 : Spermocytogramme.
C’est l’examen biologique de base dans le bilan d’infertilité du couple. Il doit être répété au moins 1 à 2 fois pour confirmer l’anomalie. Pour être correctement interprété, il doit être précédé d’un examen clinique à la recherche d’étiologies d’infertilité telles que la cryptorchidie, la varicocèle, l’hypotrophie testiculaire.


Test de migration survie (TMS)

Il permet de faire la sélection des spermatozoïdes en fonction de leur mobilité et de leur morphologie grâce à des gradients de concentrations du mélange d’une solution colloïdale de particules de silice et d’un milieu de culture. Après lavage et centrifugation, la fraction la plus mobile des spermatozoïdes est récupérée dans le culot qui est remis dans du milieu de culture. Le TMS évalue la concentration, la mobilité progressive des spermatozoïdes (a+b) et la tératospermie si besoin. Il indique également la survie des spermatozoïdes à 24h. Le swim-up est une autre technique d’optimisation qui consiste à sélectionner les spermatozoïdes par la technique de migration ascendante ().
Figure 2 : Test de migration survie.
Cet examen est l’examen de référence pour orienter la prise en charge du couple en AMP. Il nécessite une demande d’entente préalable à la sécurité sociale pour la prise en charge.


Spermoculture

Elle fait partie des tests de sécurité sanitaires obligatoire en cas d’AMP. Elle recherche également des infections des glandes génitales accessoires masculines qui sont une des étiologies d’infertilité masculines et qui doivent être traitées avant toute AMP.


Autres examens diagnostiques dans le cadre du bilan d’infertilité masculine


Test post coïtal

Il consiste à rechercher, le lendemain d’un rapport sexuel, des spermatozoïdes mobiles dans une glaire cervicale en période pré-ovulatoire après 3 à 5jours d’abstinence. Il permet d’évaluer la bonne interaction entre la glaire cervicale et le sperme. Cet examen n’est pas obligatoire avant AMP, mais est un examen simple, peu coûteux et remboursé par la sécurité sociale.


Biochimie séminale

Le plasma séminal est composé de nombreuses substances dans lesquels les spermatozoïdes sont transportés et survivent, ces substances sont susceptibles de modifier les propriétés fonctionnelles et le pouvoir fécondant des spermatozoïdes. Les indications de la biochimie séminale sont principalement une hypovolémie spermatique, une azoospermie afin de distinguer l’origine obstructive ou non obstructive de l’azoospermie, une nécrospermie, une infection ou inflammation génitale.
Elle nécessite une demande d’entente préalable à la sécurité sociale pour la prise en charge.


Fragmentation de l’ADN

L’évaluation de la qualité de l’ADN est faite en cytométrie de flux ou immunofluorescence (méthode Tunel). Elle mesure le nombre de cassures de l’ADN. L’intérêt de cet examen est actuellement controversé et cet examen n’est pas remboursé par la sécurité sociale.


Le bilan hormonal

Le bilan hormonal comprend au moins la testostéronémie totale et la FSH si la numération est<5 millions de spermatozoïdes par millilitre. Il permet de différencier les étiologies hormonales périphériques et centrales de l’infertilité.


Le bilan génétique

Le bilan génétique est orienté par la clinique à la recherche de causes sécrétoires : caryotype et éventuellement la recherche de microdélétions du chromosome Y chez les patients ayant une azoospermie, plus spécifiquement une azoospermie non obstructive, ou une oligospermie sévère avant réalisation d’une injection intra cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) .
Les tests génétiques à la recherche d’une mutation du gène ABBC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes et à leur partenaire avant tout traitement utilisant le sperme d’homme ayant une agénésie bilatérale des canaux déférents ou une anomalie congénitale unilatérale de la voie séminale..


L’imagerie également orientée par la clinique principalement

L’échographie testiculaire est indispensable pour dépister les pathologies associées notamment les tumeurs testiculaires infra-cliniques .
L’échographie prostatique par voie transrectale est réalisée chez les patients ayant une hypovolémie spermatique ou pour évaluer le carrefour vésiculo-déférentiel dans les atteintes obstructives .


Méthodes d’AMP

Les 3 méthodes d’AMP sont :
  • l’insémination intra-utérine (IIU) qui consiste à inséminer en intra-utérin du sperme préparé après stimulation de l’ovulation et déclenchement de celle-ci chez la partenaire ;
  • la fécondation in vitro (FIV) comporte plusieurs étapes : la stimulation folliculaire, le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes, la préparation des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes), la mise en fécondation, la culture embryonnaire, le transfert des embryons et la congélation des embryons surnuméraires. La mise en fécondation consiste à déposer les spermatozoïdes préparés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C ;
  • l’ICSI comporte les mêmes étapes que la FIV exception faite de la mise en fécondation qui consiste dans ce cas en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte après décoronisation de celui-ci. Les spermatozoïdes recueillis chirurgicalement sont toujours utilisés en ICSI.
Le choix de la méthode d’AMP est dépendant des différentes causes d’infertilités féminines et masculines. Le choix de la méthode se fait du point de vue masculin à l’aide du test de migration survie. Les critères de choix sont résumés dans le et peuvent varier selon les centres.
Tableau II : Critères de choix des méthodes d’aide médicale à la procréation.
IIU FIV ICSI
Numération TMS>1 million et une survie à 24h positive Numération TMS>0,5 millions et une survie à 24h d’au moins 50 % Numération TMS<0,5 millions
IIU : insémination intra-utérine ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : injection intra cytoplasmique de spermatozoïde ; TMS : test de migration survie.


La culture embryonnaire

Elle permet le transfert des embryons obtenus en FIV et ICSI, elle peut se faire au stade () :
  • zygote j1 : 2 pronuclei ;
  • j2–j3 : 4–8 cellules ;
  • blastocyste : stade embryonnaire à j4-j5 obtenu par culture prolongée. Il suit le stade suivant le stade morula (8–16 cellules). Le transfert au stade blastocyste peut être précédé de l’éclosion assistée du blastocyste ou encore appelé hatching qui consiste en la création d’une brèche dans la zone pellucide. Cette méthode est rarement utilisée en pratique et n’a pas fait la preuve de son efficacité.
Figure 3 : Embryon humain se développant in vitro. 1 : zygote (2 pronuclei). 2 : division en 8 cellules. 3 : adhésion cellulaire. 4 : morula compactée. 5 : blastocyste. 6 : éclosion de la zone pellucide.


Les avancées en AMP


IMSI

Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) est une technique de fécondation in vitro par injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés par Motile Sperm Organelle Morphology Examination (MSOME) . Elle permet l’analyse fine du noyau grâce à un grossissement ×6600 à 13 000 au lieu de ×200 à ×400 en ICSI. Cette méthode est chronophage, nécessite une formation personnelle longue et a un coût élevé. Cet examen n’est pas à réaliser en routine ni en 1re intention. Les indications sont : tératospermie modérée à sévère, échecs répétés d’implantation après ICSI, absence ou pauci fécondation après ICSI, arrêt précoce de la cinétique de la division cellulaire, âge élevé de l’homme, indice de fragmentation de l’ADN spermatique élevé, fausses couches spontanées à répétition, mauvaise qualité embryonnaire.


Vitrification ovocytaire et embryonnaire

En 2011, la révision de la loi de bioéthique autorise le recours à la vitrification dans un cadre restreint à l’assistance médicale à la procréation ainsi qu’à la préservation de la fertilité. La vitrification est une technique de congélation des ovocytes qui vient améliorer le procédé biologique de congélation des gamètes appliqué aux ovocytes en vue de cryoconservation. C’est une technique ultra-rapide de congélation, elle aboutit à la constitution d’un état vitreux et évite la formation de cristaux de glace intracellulaires inhérents à la congélation lente, qui sont particulièrement délétères pour ce type de cellule. Elle permet la préservation des ovocytes mais également des embryons à j2 ou j5. De nombreuses publications scientifiques internationales démontrent l’efficacité supérieure de ce procédé sur la congélation classique, dite « lente » .


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les points essentiels à retenir
L’aide médicale à la procréation est une spécialité coûteuse et chronophage, les examens prescrits doivent être pertinents et prendre en compte le coût qu’ils engendrent. Ils doivent obligatoirement être précédés d’un examen clinique et d’un interrogatoire qui oriente leur prescription. Les examens à faire en routine sont le spermogramme-spermocytogramme et le test de migration survie qui permettent de choisir la technique d’aide médicale à la procréation la plus adaptée.