La prostatite chronique est-elle une maladie infectieuse ?

07 décembre 2014

Mots clés : Douleur pelvienne, Microbiologie, Prostatite
Auteurs : D. Delavierre
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 4, F111-F114
Objectif : Préciser si la prostatite chronique (PC) est une maladie infectieuse ou inflammatoire.
Matériel et méthodes : Revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National library of medicine, États-Unis).
Résultats : La PC bactérienne est une infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens mais ne constitue que 5 à 15 % de l’ensemble des PC. Les autres PC, autrefois dénommées PC non bactériennes, sont désormais regroupées sous le terme de syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC) défini par une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins 3 mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels. L’étiopathogénie précise de ce syndrome reste méconnue mais l’infection et l’inflammation prostatiques pourraient être impliquées, non pas comme causes directes, mais comme éléments initiateurs d’un phénomène neurologique d’hypersensibilisation.
Conclusion : La PC peut être une maladie infectieuse dans 5 à 15 % des cas. Par contre, le SDPC ne serait pas une maladie infectieuse mais une maladie parfois d’origine infectieuse devenue pathologie fonctionnelle de la régulation des messages douloureux pelvi-périnéaux.


Introduction et objectif

La classification des prostatites chroniques (PC), proposée en 1995 par le NIH (National institutes of health, États-Unis), avait pour objectif d’éloigner cette pathologie du cadre strict de la prostate et des processus médicaux habituels (notamment infectieux ou inflammatoires caractérisés par le suffixe ite le plus souvent inapproprié) en la recentrant sur la notion de douleur pelvi-périnéale. Cette classification a remplacé la PC non bactérienne par le syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC) mais le terme de PC est resté le plus souvent accolé à celui de SDPC dans les publications scientifiques (PC-SDPC). Ceci témoigne des difficultés pour la médecine d’adopter une approche plus descriptive qu’étiopathogénique. L’objectif de ce travail était de préciser si la PC est une maladie infectieuse ou inflammatoire. En effet, s’il existe d’authentiques PC bactériennes (PCB), l’origine infectieuse ou inflammatoire du SDPC reste hypothétique et soulève toujours autant d’interrogations [1–4].


Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National library of medicine, États-Unis). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du MeSH Medical subject heading (microbiology, pelvic pain, prostatitis) soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur AND. La recherche a porté de 1990 à nos jours.


La prostatite chronique bactérienne : une authentique maladie infectieuse

La PCB est une infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens. Son existence est largement documentée dans la littérature médicale mais elle ne constituerait qu’environ 5 à 15 % de l’ensemble des PC [5,6]. Certaines séries [7,8] ont relevé des proportions plus importantes de PCB certainement en raison de biais de recrutement et des critères diagnostiques retenus. La PCB est souvent associée à des antécédents d’infection récidivante de l’appareil urinaire, d’urétrite ou d’épididymite causés par le même agent bactérien . C’est la cause la plus fréquente d’infection récidivante de l’appareil urinaire chez l’homme jeune ou d’âge moyen . La PCB est favorisée par des pathologies du bas appareil urinaire (sténose de l’urètre, adénome de prostate, maladie du col vésical) ou des gestes diagnostiques ou thérapeutiques sur ce bas appareil . Le plus souvent, l’infection est d’origine ascendante, facilitée par une prédisposition anatomique au reflux dans les canaux prostatiques. Seuls les bacilles Gram négatif et l’entérocoque faecalis étaient des pathogènes prostatiques reconnus par les premiers travaux publiés mais depuis quelques années plusieurs études ont montré des prévalences élevées de bactéries Gram positif ou de Chlamydiae trachomatis et mycoplasmes génitaux [7,8]. L’implication de ces micro-organismes dans la PCB reste néanmoins controversée. Concernant les bactéries Gram négatif leur présence pourrait en réalité correspondre à une colonisation transitoire non pathogène . De même, le rôle du C. trachomatis et des mycoplasmes génitaux [7,8] n’est pas non plus élucidé car leur mise en évidence dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique ne permet pas d’affirmer l’origine prostatique de l’infection en raison d’une possible contamination urétrale . Malgré ces incertitudes, l’existence de la PCB ne saurait être contestée.


Le syndrome douloureux pelvien chronique : un syndrome infectieux ou inflammatoire ?

Le SDPC est une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries, évoluant depuis au moins 3 mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels. L’étiopathogénie de ce syndrome est actuellement inconnue mais a fait l’objet de nombreuses théories, l’une des principales questions étant de savoir si une infection ou une inflammation prostatiques pourraient être responsables des symptômes [1–4] même si la définition du SDPC exclut la présence d’une infection.


Un syndrome infectieux ?

Un travail très contributif a été effectué aux États-Unis par le NIH sur une cohorte de 488 hommes âgés en moyenne de 42,8ans (NIH Chronic prostatitis cohort – CPC study) . Les patients (pts) de cette cohorte avaient eu une douleur ou une gêne pelvienne pendant 3 mois dans les 6 mois précédents, à l’exclusion de divers antécédents urogénitaux (notamment cancers ou interventions). Certains évènements orientant vers une pathologie infectieuse et survenus dans les 3 mois précédents (bactériurie significative, infection sexuellement transmissible, épididymite ou antibiothérapie) nécessitaient le report de l’inclusion dans l’étude. Ces 488 pts étaient donc considérés comme porteurs d’un SDPC. Parmi eux, 8 % avaient au moins 1 germe dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique mais la prévalence de la sous-catégorie inflammatoire variait de 54 à 90 % (c’est-à-dire quasiment du simple au double !) selon les critères microbiologiques retenus et il n’y avait pas de corrélation entre les comptes de leucocytes ou de germes et la sévérité des symptômes évalués par le questionnaire NIH-CPSI (NIH Chronic Prostatitis Symptom index). Quatre cent soixante-trois pts de cette cohorte ont également été comparés à 121 sujets témoins . Il a été dénombré statistiquement plus de leucocytes dans les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique dans le groupe SDPC que dans le groupe témoin mais la prévalence de la présence de leucocytes dans le groupe témoin était élevée et il n’y avait pas de différence dans le sperme entre les 2 groupes. Par ailleurs, en ce qui concerne les bactéries uropathogènes, il n’y avait pas de différence significative dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique entre le groupe SDPC (8 %) et le groupe témoin (8,3 %). Ce travail du NIH ne plaide donc pas pour une étiopathogénie infectieuse du SDPC. Des études ont montré des prévalences élevées du C. trachomatis et des mycoplasmes génitaux dans le sperme lors de SDPC [8,15], faisant suspecter leur rôle dans l’étiopathogénie du SDPC. Toutefois, l’intérêt de la spermoculture et l’implication de ces micro-organismes dans les symptômes du SDPC restent discutés. En effet, les recherches effectuées dans le bilan d’une hypofertilité masculine ont également montré des prévalences élevées de ces micro-organismes alors que les hommes étaient asymptomatiques . Leur présence dans le sperme ou les sécrétions prostatiques ne permet pas d’affirmer la présence d’une infection prostatique en raison d’une possible contamination urétrale .


Un syndrome inflammatoire ?

Le rôle de l’inflammation prostatique dans le SDPC est discuté. Les travaux détaillés dans le chapitre précédent ont montré que des pts asymptomatiques présentaient des leucocytes dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique et que le score du NIH-CPSI n’était pas corrélé à la présence de leucocytes dans ces prélèvements. Dans le SDPC non inflammatoire (catégorie IIIB de la classification du NIH), il n’y a pas d’inflammation mais des symptômes alors que dans la prostatite inflammatoire asymptomatique (catégorie IV), il y a une inflammation histologique ou des leucocytes dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique mais sans symptômes. L’intérêt d’effectuer la distinction entre SDPC inflammatoire ou non semble discutable en pratique aussi bien sur le plan diagnostique que thérapeutique. De nombreux travaux ont cherché d’autres marqueurs de l’inflammation que les leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme (facteur de croissance nerveuse NGF, cytokines, radicaux libres) sans application pratique pour le moment. Pontari dans ses revues de littérature et publications sur la physiopathologie du SDPC détaille divers mécanismes pouvant conduire à une inflammation prostatique : un déséquilibre entre les cytokines pro- et anti-inflammatoires, des processus auto-immuns, une insensibilité aux androgènes d’origine génétique [4,17].


Un syndrome d’origine infectieuse témoin d’une hypersensibilisation ?

Selon une autre hypothèse étiopathogénique, l’infection agirait comme un évènement initiateur en provoquant des lésions tissulaires et une inflammation. Cette hypothèse rejoint la théorie neurologique d’hypersensibilisation. Cette théorie repose sur les travaux expérimentaux de Yang et al. et Turini et al., comparant des pts présentant un SDPC et des sujets témoins [18,19]. Ce mécanisme physiopathologique est commun à d’autres syndromes douloureux chroniques notamment au syndrome douloureux régional complexe et à la fibromyalgie. Un élément nociceptif initial, déclencheur (infectieux, inflammatoire, opératoire, traumatique) entraîne une réaction locale avec sécrétion de substances algogènes (bradykinine, sérotonine, histamine, substance P, monoxyde d’azote, NGF, prostaglandines). Celles-ci activent les terminaisons des fibres nerveuses afférentes et favorisent l’inflammation neurogène et l’activation mastocytaire. Le bombardement d’influx afférents modifie, réorganise les cornes postérieures de la moelle (phénomène de neuroplasticité). L’excitation des neurones convergents entraîne ensuite une transmission exagérée des messages douloureux aux structures centrales sus-jacentes avec des seuils de réponse abaissés [20,21]. Des travaux ont effectivement montré une prévalence élevée d’antécédents infectieux chez des pts présentant un SDPC. Pontari et le CPCRN (the chronic prostatitis collaborative research network study group) ont comparé 463 pts de la cohorte du NIH (CPC study) à 121 sujets témoins. Les pts présentaient significativement plus d’antécédents d’urétrites sexuellement transmissibles non spécifiques (12,4 % contre 4,2) et d’infections de l’appareil urinaire (28,9 % contre 5,8 %) . Daniels et al. ont étudié 2301 hommes de 30 à 79ans dont 6,3 % présentaient des symptômes de SDPC définis par des douleurs périnéales et/ou à l’éjaculation avec un sous-score douleur lors du questionnaire NIH-CPSI4. Les antécédents d’infections de l’appareil urinaire (surtout>3) étaient bien corrélés à ces symptômes .


Conclusion : la prostatite chronique une maladie parfois infectieuse parfois d’origine infectieuse

La PC authentiquement bactérienne ne représente qu’environ 5 à 15 % des ex-PC. Dans les autres cas, dénommés SDPC, l’origine infectieuse ou inflammatoire reste discutée. Le SDPC est très certainement un syndrome multifactoriel [4,17,24]. L’hypersensibilisation neurologique illustre ce caractère multifactoriel. Selon cette théorie, l’infection et l’inflammation pourraient être impliquées dans la pathogénie du SDPC non pas comme causes directes mais comme éléments initiateurs de ce phénomène d’hypersensibilisation. Pour témoigner des mécanismes physiopathologiques du SDPC, Pontari a également introduit la notion de syndrome psycho-immuno-neuroendocrine (PINE syndrome) où l’infection pourrait, au même titre qu’un traumatisme ou un stress, jouer un rôle déclencheur sur un terrain prédisposé () . Ainsi, le SDPC ne serait pas une maladie infectieuse mais une maladie parfois d’origine infectieuse devenue pathologie fonctionnelle de la régulation des messages douloureux pelvi-périnéaux.
Points essentiels
  • La prostatite chronique (PC) bactérienne est une infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens. Elle constitue environ 5 à 15 % de l’ensemble des PC. C’est la cause la plus fréquente d’infection récidivante de l’appareil urinaire chez l’homme jeune ou d’âge moyen.
  • Les autres cas de PC sont regroupés sous l’appellation de syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC), défini par une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries, évoluant depuis au moins 3 mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels.
  • L’étiopathogénie du SDPC reste actuellement discutée, notamment son éventuelle origine infectieuse ou inflammatoire.
  • L’infection et l’inflammation pourraient être impliquées dans la pathogénie du SDPC non pas comme causes directes mais comme éléments initiateurs d’un phénomène d’hypersensibilisation neurologique. Ainsi le SDPC ne serait pas une maladie infectieuse mais une maladie parfois d’origine infectieuse devenue pathologie fonctionnelle de la régulation des messages douloureux pelvi-périnéaux.
Figure 1 : Mécanismes étiopathogéniques du SDPC selon Pontari .


Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.