La préservation du sphincter strié dans la prostatectomie totale rétropubienne

01 mars 2012

Mots clés : Cancer de la prostate, Prostatectomie totale rétropubienne, anatomie, Sphincter strié, continence urinaire
Auteurs : Christian Barré
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F14-F20
Pour que le risque d’incontinence urinaire après prostatectomie totale devienne nul ou négligeable, le traumatisme sphinctérien engendré par la section sphinctérienne doit être totalement réversible. Cette exigence technique impose de respecter tous les éléments anatomiques qui participent au maintien de la structure sphinctérienne et de sa fonction c’est-à-dire le plexus veineux dorsal, le noyau fibreux central du périnée et le fascia pelvien latéral. La technique opératoire se déroule en quatre étapes successives, où toute dissection susceptible de fragiliser l’unité anatomique sphinctérienne (UAS) est interdite. Les repères anatomiques sont les points déterminants à connaitre puisque aucune section ne peut être engagée si ces repères ne sont pas assurés. À la fin de ce temps opératoire, le manchon sphinctérien doit être circonscrit par un environnement anatomique intact, rendant obsolète toute idée de reconstruction sphinctérienne.


Introduction

Ce temps opératoire représente, avec la dissection des lames vasculonerveuses, l’une des plus grandes difficultés techniques de la chirurgie urologique. En effet, plus de vingt ans après les descriptions de P.C. Walsh, le risque d’incontinence urinaire après prostatectomie totale est toujours aussi présent, y compris dans les séries les plus modernes [2,3]. Autrement dit, le problème reste entier ! Cela s’explique non tant par une méconnaissance anatomique du sphincter strié, beaucoup d’auteurs [4–6] ont, depuis Walsh, suffisamment repris et développé les points essentiels de cette anatomie, que surtout l’échec des techniques chirurgicales à appréhender cette anatomie si complexe et extrêmement variable en fonction des patients.
Pour que le risque d’incontinence urinaire devienne nul ou négligeable, le traumatisme sphinctérien engendré par la section des fibres sphinctériennes doit être, chez tous les patients, totalement réversible. C’est l’irréversibilité des lésions sphinctériennes qui engendre la séquelle, en sachant qu’irréversibilité lésionnelle ne signifie pas nécessairement un traumatisme excessif : une section inappropriée d’un millimètre peut être sans conséquence neuf fois sur dix et irrécupérable chez le dernier patient. En effet la même procédure de dissection ne crée pas, de facto, le même traumatisme sphinctérien chez tous les patients. Certains sphincters seront beaucoup plus exposés que les autres, de par leur anatomie ou leur morphologie. Le taux de patients incontinents après prostatectomie totale révèle en fait cette population de sphincters « à risques » pour lesquels toutes les techniques sont mises en échec, et ce taux ne s’améliorera jamais si on l’attribue à la malchance ou à la fatalité. Aussi, pour gagner en résultats, il faut mettre au point une technique qui, en toutes circonstances, assure le plus faible niveau de traumatisme sphinctérien. C’est le seul moyen de répondre aux situations anatomiques ou morphologiques les plus dangereuses, car rien ne permet de les prévoir avant et surtout pendant l’intervention.
Cette exigence impose trois règles :
  • un respect intégral de l’anatomie ;
  • une précision millimétrique du geste ;
  • et surtout une reproductibilité de la technique chez tous les patients.


L’unité anatomique sphinctérienne (UAS)

D’un point de vue chirurgical, l’urètre sphinctérien est situé au centre d’une unité anatomique composée de quatre éléments :
  • le sphincter strié ;
  • le plexus veineux dorsal qui recouvre l’hémi-circonférence antérieure du sphincter ;
  • le noyau fibreux central du périnée qui prolonge sans discontinuité l’hémi-circonférence postérieure du sphincter ;
  • une enveloppe fibreuse très solide, appelée par Walsh fascia pelvien latéral (FPL), qui borde latéralement le sphincter .
Figure 1 : Anatomie chirurgicale de l’unité anatomique sphinctérienne. Coupe frontale. PVD : plexus veineux dorsal ; SS : sphincter strié ; SL : sphincter lisse ; NFCB : noyau fibreux central du périnée ; EP : espace prérectal ; ESUAS : éléments de suspension de l’unité anatomique sphinctérienne ; FPL : fascia pelvien latéral ; MPP : muscle pubo-périnéal ; MRA : muscle releveur de l’anus ; FD : fascia de Denonvilliers ; LVN : lame vasculonerveuse.
Ces éléments forment une véritable enceinte compacte au sein de laquelle il n’existe aucun plan de dissection. Ils représentent l’armature du sphincter strié et lui confère toute sa solidité. Le respect maximum de cette structure doit être l’objectif de la technique.


Les principes de la technique chirurgicale

Les quatre principes de la technique chirurgicale sont :
  • le sphincter strié doit être sectionné avec son environnement anatomique ce qui élimine toute dissection isolant un manchon urétral désolidarisé de son armature. En s’interdisant une telle dissection, qui permettait d’identifier l’urètre et de pouvoir ajuster sa section par rapport à l’apex, les repères techniques classiques sont abandonnés [2,3,8]. L’UAS doit être abordée avec de nouveaux repères et sa section impose quatre étapes successives. Pour chaque étape il faut vérifier la nature des tissus sectionnés et analyser les repères anatomiques de l’étape suivante. Aucune section ne doit être engagée si les repères ne sont pas assurés ;
  • pour ne pas désolidariser les fibres sphinctériennes antérieures du plexus veineux dorsal qui le recouvre, celui-ci sera sectionné en grande partie au bistouri froid sans hémostase préalable. Cette procédure majore le risque hémorragique. Pour diminuer le saignement, et faciliter le repérage des tissus sectionnés, une hypotension contrôlée modérée abaissant la pression artérielle moyenne aux alentours de 60mmHg, est indispensable pendant tout le temps de la section de l’UAS. Cette aide anesthésiste est parfaitement réalisable chez les patients éligibles à une prostatectomie totale d’autant que ce temps opératoire n’excède pas 20minutes ;
  • la section en elle-même, doit être la moins traumatisante possible pour les tissus et le bistouri sanglant est l’instrument de choix. Les lames doivent être changées après chaque temps. Les ciseaux ne sont pas adaptés car les mors ne peuvent couper que des tissus préalablement disséqués ;
  • la section de l’UAS doit toujours être en aval de l’apex prostatique, dans le plan des fibres musculaires striées. La présence de glandes prostatiques saines au contact de la marge encrée doit être considérée comme une erreur technique. Cette précision du geste rend le risque de marge chirurgicale iatrogène de l’apex totalement exceptionnel.


L’instrumentation spécifique

Plusieurs instruments sont indispensables pour réaliser cette technique opératoire :
  • le rétracteur prostatique qui permet d’exposer l’UAS ;
  • le clamp pour le plexus veineux dorsal1 dont la courbure s’adapte à la symphyse pubienne ;
  • un jeu de manche de bistouri1 version longue 3L, droit et angulés (12°et 25°) à lame triangulaire allongée no 11 et lame no 15 (petite pointe recourbée) idéale pour des incisions courtes et précises ;
  • un rétracteur urétral1 qui permet d’exposer l’hémi-circonférence postérieure du sphincter ;
  • un aspirateur en métal avec une crépine arrondie à son extrémité.


La technique opératoire

Nous ne décrirons ici que la phase de section de l’UAS, la phase préparatoire de dissection permettant de l’exposer ne sera pas développée. Rappelons simplement que les fibres musculaires du releveur de l’anus doivent être complètement libérées de la prostate et de l’UAS jusqu’au plancher périnéal. Contrairement à ce qui est parfois avancé, cette manœuvre ne présente aucun risque de traumatisme sphinctérien, le sphincter étant dans un tout autre plan, parfaitement protégé au milieu de l’UAS [8,10,11]. Seule la libération des fibres du muscle pubo-périnéal ou pubo-urétral partie la plus antérieure du muscle releveur, doit être prudente pour ne pas altérer son insertion sur le noyau fibreux central du périnée. Cette préparation impose la section des ligaments pubo-prostatiques, même si certains auteurs ont cru utile de les conserver , en s’arrêtant toutefois au niveau de leur insertion sur la symphyse pour ne pas altérer le mécanisme qui suspend l’UAS à la symphyse pubienne . À la fin de ce temps on doit visualiser parfaitement la face latérale de la prostate, l’apex prostatique et plus en avant l’UAS. L’angle de raccordement entre l’apex prostatique et l’UAS est un repère technique majeur pour les temps opératoires ultérieurs.
Figure 2 : Exposition des faces latérales de la prostate et de l’unité anatomique sphinctérienne (UAS). Les deux flèches indiquent l’angle de raccordement entre l’apex prostatique et l’unité anatomique sphinctérienne.


La section de la partie superficielle du plexus veineux dorsal

Avant de débuter ce geste, il est bon de vérifier que la pression artérielle moyenne est bien abaissée aux chiffres indiqués sinon attendre que les drogues anesthésistes aient eu le temps d’agir. Le premier temps est l’hémostase du retour veineux, réalisée par un point en « X » de fil résorbable 0 prenant largement la face antérieure de la prostate . Un rétracteur prostatique est ensuite positionné en faisant coulisser ses deux jambages de part et d’autre de l’UAS. L’extrémité recourbée de chaque jambage se positionne naturellement en réclinant l’apex prostatique sur lequel il s’appuie. Si des fibres du releveur sont interposées entre ses jambages, cela témoigne d’une préparation insuffisante. Il faut alors retirer le rétracteur et reprendre la dissection en libérant ces attaches musculaires pour voir parfaitement l’angle entre l’apex prostatique et l’UAS. Le positionnement étant correct, une traction douce du rétracteur pédiculise en quelque sorte l’UAS et permet de placer le clamp sur la partie antérieure du plexus veineux dorsal. La prise doit raser la symphyse pubienne et prendre au maximum 1cm de tissu pour rester largement en avant du sphincter . La section est effectuée au bistouri lame no 11 au ras du clamp afin d’être le plus à distance possible de la prostate . À la fin de la section, lorsque la pointe du bistouri arrive à l’extrémité du clamp, le rétracteur prostatique est retiré doucement en direction crâniale, pour libérer l’apex sur lequel il s’appuyait, à peu près au niveau du point en « X » précédemment placé, il exerce désormais une très forte pression sur la face antérieure de la prostate . Cette manœuvre permet de faire basculer la prostate et expose ainsi l’UAS . L’hémostase est réalisée par un surjet en « U » de fil résorbable 000 en arrière du clamp, prenant de part et d’autre les berges sectionnées du FPL . Au retrait du clamp, la traction du surjet assure l’hémostase mais il est souvent nécessaire de faire un second passage de l’aiguille pour la compléter. En arrière du plan sectionné, il existe toujours un saignement provenant du reste du plexus veineux dorsal. Quel qu’en soit l’importance, il ne faut pas chercher à en faire l’hémostase par un fil serti, cette manœuvre réduirait considérablement le champ d’action pour l’étape ultérieure. L’aide doit comprimer avec l’embout de la canule d’aspiration pour faire une hémostase transitoire.
Figure 3 : Passage d’un point en « X » sur la face antérieure de la prostate pour le contrôle du retour veineux.
Figure 4 : Mise en place du rétracteur prostatique et clampage de la partie superficielle du plexus veineux dorsal.
Figure 5 : Section de la partie superficielle du plexus veineux dorsal en restant au ras du clamp.
Figure 6 : Recul du rétracteur prostatique. Bascule postérieure de la prostate par le rétracteur et exposition de l’angle entre l’apex prostatique et l’unité anatomique sphinctérienne.
Figure 7 : Hémostase de la partie superficielle du plexus veineux dorsal.


L’exposition et la section des fibres musculaires striées antérieures

Pour laisser le maximum de tissu sur l’hémi-circonférence antérieure du sphincter strié la section du FPL et de la partie profonde du plexus veineux dorsal doit être à 1 millimètre de l’apex prostatique . Dans cette seconde étape, la complémentarité entre l’opérateur et l’aide est capitale et doit être étudiée avant l’intervention. L’aide, avec sa main gauche, appuie avec le rétracteur sur la face antérieure de la prostate tout en exerçant aussi une traction en direction crâniale pour bien présenter la jonction entre l’UAS et l’apex prostatique. De l’autre main il contrôle le saignement avec l’aspirateur. Pour cela, au fur et à mesure que la section se déroule, il aspire sur la zone incisée pour montrer la nature des tissus, puis il se retire immédiatement en appuyant sur la tranche de section hémorragique pour en faire l’hémostase et permettre à l’opérateur de poursuivre le geste sur un champ aussi exsangue que possible. L’opérateur utilise dans sa main gauche une pince à disséquer type De Bakey, mors fermés, pour repousser fortement l’apex en direction crâniale et tendre ainsi au maximum la zone de section. La section du FPL se fait avec une lame no 15 au bistouri manche droit ou oblique, en fonction du recouvrement de la symphyse pubienne.
Figure 8 : Tracé de l’incision du fascia pelvien latéral et de la partie restante du plexus veineux dorsal.
Rappelons que le sphincter et le plexus veineux dorsal ont une élasticité importante maintenue par le FPL, véritable aponévrose inextensible entourant l’UAS et amarrant l’apex prostatique au plancher pelvien. La distance entre l’apex prostatique et le plancher pelvien est très variable : de 10 à 20mm dans les cas très favorables pour se réduire à 1 ou 2mm dans les cas les plus difficiles, ce qui ne veux pas dire que dans ces cas que le sphincter est plus petit, il est seulement contenu dans un espace plus étroit.
C’est presque toujours un volumineux adénome antérieur qui explique alors cette distance très courte. Dans cette configuration l’adénome se développe dans l’UAS et recouvre plus ou moins le sphincter. L’incision du FPL décrite ci-dessous va permettre de libérer l’élasticité du sphincter et récliner l’adénome en direction crâniale.
La section de l’UAS doit commencer sur le FPL du côté droit à 1mm de l’angle entre l’apex prostatique et l’UAS, et en remontant vers le plexus veineux dorsal. Cette section intéresse les deux couches du fascia où il existe toujours des éléments veineux voir artériels qu’il faut inciser doucement en caressant les tissus avec la lame du bistouri pour voir apparaitre progressivement sur quelques millimètres au fond de l’incision les fibres musculaires striées rosées. Dès que les fibres sont exposées la manœuvre est interrompue et le côté controlatéral est réalisé de la même façon. Cette incision première bilatérale du FPL entraine un allongement important de l’UAS. La partie médiane restante du plexus veineux dorsal recouvrant le sphincter peut alors être sectionnée. Cette section médiane descend progressivement en s’arrêtant au niveau des fibres striées précédemment exposées . Elle doit être prudente car il est très facile, sur cette partie centrale, d’entamer les fibres striées sans s’en rendre compte. L’hémostase est réalisée par un surjet de fil résorbable 0000 prenant le plexus veineux dorsal puis le FPL des deux cotés . Ce surjet est terminé en chargeant les éléments fibreux sous symphysaires pour assurer la fixité du sphincter. L’hémi-circonférence antérieure du sphincter est tamponnée doucement avec une compresse ; au retrait de la compresse les fibres striées sont alors bien visibles et la zone d’insertion des fibres sur l’apex est repérée avec précision. La section est faite ensuite au bistouri angulé lame no 15 en inversant la courbure du manche, jusqu’à la sonde urétrale et en laissant un voile de fibres striées sur la pièce pour être certain de ne pas être au contact du tissu glandulaire prostatique .
Figure 9 : Section du fascia pelvien latéral et du plexus veineux dorsal. Exposition des fibres musculaires striées antérieures.
Figure 10 : Hémostase de la partie profonde du plexus veineux dorsal et du fascia pelvien latéral.
Figure 11 : Section du sphincter strié à 1mm de l’apex prostatique.
Figure 12 : Fin de la section sphinctérienne antérieure et exposition de la sonde urétrale. Une couronne de fibres musculaires striées doit être visible sur l’apex prostatique.
La sonde urétrale est saisie avec la pointe d’une pince de Bengolea, et extériorisée dans le champ opératoire. La section de la sonde est le plus distal possible, aux ciseaux, après avoir préalablement clampé son extrémité vésicale avec une pince de J.L. Faure.
Un rétracteur urétral, moulé sur la sonde, est introduit et tenu par l’aide, exposant la lumière urétrale distale et l’hémi-circonférence sphinctérienne postérieure. Deux fils résorbables 000 sont alors placés en repère sur la berge antérieure de l’urètre pour la future anastomose :
  • le premier est mis de dedans en dehors à 2heures, chargeant le sphincter et le FPL. Il nécessite une aiguille doublement sertie, l’aiguille passée sera coupée ;
  • le second, simplement serti, de dehors en dedans à 10heures .
    Figure 13 : Exposition de l’hémi-circonférence sphinctérienne postérieure par la mise en place du rétracteur urétral et de deux fils repères pour la future anastomose. Le fascia pelvien latéral borde de chaque côté le sphincter strié.


La section de la muqueuse urétrale postérieure et du sphincter lisse

L’exposition de la lumière urétrale doit se faire en réclinant très doucement la prostate en direction crâniale avec le rétracteur, ce qui tend la muqueuse urétrale, l’aspirateur essuyant constamment la zone incisée.
La muqueuse et le sphincter lisse sont incisés avec la pointe du bistouri droit à lame no 11 en commençant très latéralement sur le côté droit et en suivant les fibres striées situées immédiatement derrière. Dès que la muqueuse et le sphincter lisse (structure blanche, dense, d’épaisseur variable) sont sectionnés ont doit observer les fibres striées postérieures de couleur rouge foncée, qu’il faut préserver . La manœuvre est alors interrompue pour être réalisée identiquement du cote gauche. Lorsque les fibres striées sont bien mises en évidence des deux côtés, l’incision est alors complétée au centre. La muqueuse et le sphincter lisse une fois sectionnés se rétractent, exposant l’hémi-circonférence postérieure du sphincter strié en forme de « U ».
Figure 14 : Incision de la muqueuse urétrale et du sphincter lisse en se guidant sur les fibres musculaires striées situées en arrière.


La section de l’hémi-circonférence postérieure du sphincter strié, du noyau fibreux central du périnée et du Denonvilliers

Cette section est faite au bistouri droit, lame no 15, en suivant pas à pas les contours de l’apex et en restant à 1mm de la prostate . L’aide effectue avec le rétracteur des petits mouvements intermittents de soulèvement de l’apex, d’avant en arrière, qui permettent de mieux repérer la limite entre l’apex et les fibres striées. La lame de bistouri sectionne d’abord les fibres striées, rougeâtres, qui se séparent de l’apex. Ces fibres musculaires sont très peu épaisses en arrière, elles laissent place très rapidement et sans discontinuité à un tissu fibreux blanchâtre correspondant au noyau fibreux central du périnée. Cette structure est véritablement le « lit » du sphincter et son importance est capitale pour la continence urinaire. La section se termine par le fascia de Denonvilliers et l’ouverture du plan prérectal, souvent annoncé par un saignement veineux. Le plan prostato-rectal est ensuite développé aux ciseaux de Metzenbaum, toujours inclinés dans un axe parallèle à la face postérieure de la prostate et non tenus verticaux dans l’axe du rectum. Ce plan doit se trouver facilement sans manœuvre « agressive ». Si ce n’est pas le cas, il ne faut pas insister et en rester là. La préservation nerveuse sera commencée et le plan prostato-rectal sera découvert lorsque l’apex prostatique sera libéré de ses attaches latérales.
Figure 15 : Incision des fibres musculaires striées en respectant les contours de l’apex prostatique.
Figure 16 : Développement du plan prostato-rectal aux ciseaux de Metzenbaum.
Lors de ce temps opératoire, le plus difficile est de reconnaitre la limite entre l’apex prostatique et le plan sphinctérien inséré sur le noyau fibreux central du périnée. Pour y parvenir voici les principaux conseils.
Il faut commencer la section des fibres striées le long du FPL. À ce niveau, il est très facile de repérer leur insertion sur l’apex prostatique. Les fibres sont sectionnées à 1mm de l’apex, puis le bistouri descend progressivement vers la partie centrale sans jamais quitter le bord prostatique. En l’absence de débord postérieur, le bistouri doit rester strictement vertical pour ne pas entamer le sphincter et le noyau fibreux. L’épaisseur des tissus est dans ce cas souvent très faible et le fascia de Denonvilliers incisé très rapidement. En présence d’un débord postérieur, les repères de section sont modifiés car l’apex prostatique, en se développant vers le plancher périnéal, va étirer le sphincter et le noyau fibreux sur toute sa surface. Le bistouri doit donc suivre pas à pas les contours de l’apex prostatique. Cette manœuvre sera réalisée avec sécurité si le bord latéral de l’apex a bien été repéré dès le début de l’incision comme nous l’avons vu plus haut. Si en revanche, la limite entre tissu prostatique et sphincter reste incertaine, il faut continuer la section quitte à inciser volontairement la prostate. L’aspect du tissu glandulaire prostatique sectionné apparaitra évident et le doute sera vite levé. Il est alors facile de reprendre l’incision, et contourner ce débord prostatique. Cette manœuvre permet d’éviter d’entamer inutilement, et parfois gravement, le sphincter ou le noyau fibreux.
À la fin de ce temps opératoire, on doit observer une structure anatomique intacte avec un anneau sphinctérien postérieure peu épais de couleur rouge se prolongeant sans discontinuité avec le noyau fibreux central du périnée de couleur blanche, le tout formant un ensemble compact . Les futurs points anastomotiques postérieurs ressortiront sur ce plan fibreux très solide excluant définitivement du vocabulaire technique l’éventualité d’une « fragilité » du plan postérieur.
Les points essentiels à retenir
Le sphincter strié est situé au centre d’une unité anatomique au sein de laquelle il n’existe aucun plan de dissection. Cette structure représente l’armature du sphincter et lui confère toute sa solidité.
Il faut sectionner la structure sphinctérienne dans son ensemble, ce qui élimine toute dissection isolant un manchon urétral désolidarisé de son armature.
Pour réaliser la section de la structure sphinctérienne, les repères anatomiques sont déterminants, ils doivent être respectés à chaque étape de la technique.
Conclusion
Cette technique a été mise au point pour réduire le traumatisme sphinctérien et le rendre réversible. En respectant intégralement l’UAS, cette procédure s’oppose aux techniques qui dissèquent le sphincter au détriment de ses structures adjacentes pour tenter d’en réparer les dommages secondairement [3,14]. Si les résultats de ces reconstructions sphinctériennes sont loin d’apporter la conviction , c’est que le seul moyen de maintenir la fonction d’une anatomie aussi complexe et subtile est de pouvoir la préserver dans son intégralité.
Figure 17 : Le sphincter strié a été complètement sectionné, son armature est intacte et l’anneau musculaire postérieur est indissociable du noyau fibreux central du périnée.


Déclaration d’intérêts

L’auteur est le créateur des instruments fabriqués et distribués par B. Braun Aesculap.

Remerciements

Matthieu Thoulouzan (CHU Rangueil, Toulouse) pour la relecture du manuscrit.