La posthectomie : un geste anodin ?

31 mai 2015

Mots clés : Posthectomie, Circoncision, prépuce
Auteurs : A. Faix
Référence : Progrès FMC, 2015, 25, 2, F33-F43
Introduction : La posthectomie représente le geste le plus pratiqué dans le monde, même si beaucoup de procédures ne sont pas faites de façon chirurgicale. Elle consiste dans l’ablation du prépuce chez l’enfant ou l’adulte en cas de phimosis (impossibilité ou difficulté à décalotter) ou pour des raisons de convenance personnelle ou familiale. Le but de cet article est de décrire les différentes techniques opératoires et de voir quelles sont les complications possibles.
Méthode : Description des techniques opératoires en listant tous les aspects pratiques basés sur l’expérience personnelle de l’auteur et documentée à partir de l’analyse de la littérature et de l’histoire de cette technique, ainsi que leurs complications potentielles.
Résultats : Intérêts et inconvénients des différentes techniques, indications et choix de la technique optimale selon les situations seront étudiés.
Conclusion : La posthectomie a été, est et restera un geste courant en urologie générale. Néanmoins, sans rentrer dans les controverses de la posthectomie pour convenance personnelle ou familiale, elle reste un geste dont les différentes techniques doivent être parfaitement connues des urologues pour pouvoir faire face à toutes les situations, et limiter le risque de complications potentielles toujours mal vécues pour ce geste d’apparence anodine.


Introduction

La pratique est probablement apparue aux alentours du IVe millénaire avant l’ère chrétienne ainsi qu’en témoignent des statues, peintures représentant des scènes de circoncision chez les Sumériens, les Éthiopiens, les Phéniciens, les Babyloniens et sur des momies égyptiennes circoncises. On peut schématiquement distinguer deux grands types de circoncision selon les circonstances dans lesquelles elles sont effectuées : la circoncision thérapeutique ou posthectomie et la circoncision rituelle. Étymologiquement, le terme circoncision signifie excision du prépuce en partie ou en totalité et vient du latin circum (autour) et caedere (couper) . Quant au phimosis qui est la situation médicale qui peut nécessiter une posthectomie, elle serait estimée à 8 % à 6ans et à moins de 1 % à l’âge adulte . Le rôle de l’urologue, une fois le diagnostic de phimosis posé et l’indication chirurgicale retenue, est d’effectuer la posthectomie dans les meilleures conditions possibles avec la technique optimale selon l’âge et la situation, après une information du patient et des parents chez les enfants, de façon à limiter le risque de complications qui reste rare pour les complications mineures et exceptionnelles pour les plus graves en milieu médicalisé.


Techniques chirurgicales utilisées à visée systématique pour circoncision religieuse

La circoncision, le plus souvent pour raisons religieuses, est pratiquée de façon différente dans les pays de tradition musulmane ou juive, et toujours chez l’enfant. Ces techniques, effectuées en milieu médical le plus souvent maintenant, vont être brièvement décrites de façon non exhaustive à titre documentaire, mais sans rentrer dans les détails techniques.


Technique Plastibell

Décrite en 1965, cette technique utilise un anneau de plastique qui est positionné après libération des adhérences à la racine du gland sous le prépuce. Une ligature est alors placée autour du prépuce à hauteur de l’anneau qui est laissé en place jusqu’à la nécrose autour de la ligature, en général vers le septième jour . Elle est uniquement utilisée chez l’enfant. Cette technique, faisant moins appel à des connaissances chirurgicales, peut être appliquée à des enfants jusqu’à 12ans. Des risques existent, spécialement si l’anneau ne s’adapte pas à la taille du gland, avec rétention urinaire ; des variantes ont été décrites avec ablation immédiate de l’anneau et suture cutanéo-muqueuse immédiate .
Figure 1 : Plastibell .
Figure 2 : Plastibell – pose .
Figure 3 : Plastibell – ablation anneau plastique .


Gomco clamp

Cette technique est réalisable à tout âge. Elle fait appel à une cloche qui peut être de différente taille et qui viendra se connecter à la base, réalisant un écrasement circulaire du prépuce. Tout comme la technique Plastibell, le plus important est de choisir la bonne taille de la cloche. Celle-ci est placée sur le gland à hauteur du sillon balano-préputial après décallotage et libération des adhérences . Il est parfois nécessaire de réaliser une incision dorsale du prépuce afin de mettre la cloche en place. Le système est ensuite mis en pression pendant 5min afin de comprimer le prépuce avant de le recouper de façon circonférentielle à l’aide d’une lame de bistouri juste en aval de la zone d’écrasement hémostatique .
Figure 4 : Gomco clamp .
Figure 5 : Gomco clamp utilisation [3,5].
Figure 6 : Gomco clamp .


Mogen clamp

Cette technique à l’avantage de ne faire appel qu’à une seule taille d’instrument chirurgical . Après libération des adhérences balano-préputiales, le prépuce est maintenu en tension. Celui-ci est placé au travers du clamp, le gland au contact de la face concave de l’outil. Le clamp est ensuite refermé, en prenant soin de contrôler préalablement que le gland n’y est pas pris, afin d’écraser le prépuce pendant 3 à 5minutes, et la partie distale du prépuce est ensuite recoupée au bistouri .
Figure 7 : Mogen clamp .
Figure 8 : Mogen clamp utilisation .


Techniques chirurgicales classiques

La posthectomie ou circoncision pratiquée pour un phimosis de l’enfant ou de l’adulte nécessite une information préalable du patient et des parents pour les enfants ; deux fiches d’information de l’AFU (enfant et adulte) et une de la SFCP (Société française de chirurgie pédiatrique) sont à disposition pour informer au mieux et répondre à toutes les questions ou interrogations, les risques et complications éventuelles. Un consentement écrit et signé des 2 parents est obligatoire chez l’enfant. Le mode d’anesthésie peut être local (EMLA, Lidocaine, Ropivacaine…) avec un bloc dorsal ou ring block , générale si possible au-delà de 1 an, ou une association utilisée dans un but analgésique postopératoire avec des antalgiques de palier 2 et une prise en charge multi-modale et des anesthésiques de palier 1 pendant 72heures , mais le choix de la technique chirurgicale et anesthésique reviendra aux opérateurs. Il n’y a pas d’antibioprophylaxie et le bilan préopératoire est classique et axé sur la recherche de troubles de l’hémostase, la recherche et l’équilibre d’un diabète et le contrôle de tout facteur pouvant interférer avec l’anesthésie.
Figure 9 : Phimosis enfant et adulte.
Figure 10 : Anesthésie locale et technique ring block .
Le principe global est la résection du prépuce, avec 3 techniques classiques adaptées selon l’âge et l’habitude de l’opérateur et la situation clinique.


Forceps-guided circumcision ou technique aveugle avec pince

Cette technique simple consiste en une recoupe cutanéo-muqueuse préputiale avec un contrôle proximal du gland. Après éventuel élargissement de l’anneau préputial et libération des adhérences préputiales , deux pinces d’Alice sont placées à l’extrémité du prépuce le plus souvent à 6h et 12h, afin de maintenir celui-ci en tension . Une pince type Bungolea ou Kocher ou un ciseau de type Metzelbaum est placée en travers du prépuce an amont du gland afin de contrôler en vérifiant sa bonne mobilité sur la pince. On pratique éventuellement une recoupe de la collerette muqueuse en prenant soin d’éviter l’excès ou le manque de peau du fourreau . On pratique ensuite une hémostase soigneuse en prenant soin d’épargner la zone des bandelettes vasculo-nerveuses distales et en utilisant le plus souvent, notamment chez l’enfant une coagulation bipolaire ou des sutures pour les plus gros vaisseaux, notamment chez l’adulte . Les sutures sont cutanéo-muqueuses par des points séparés de fil résorbable 3 à 5/0, en commençant par un point en U dans la zone du frein en prenant soin d’affronter le raphé avec ce dernier, puis d’effectuer des points séparés sur toute la circonférence avec un équilibre des sutures grâce à un bâti à 3–6–9 et 12h .
Figure 11 : Libération du gland .
Figure 12 : Forceps-guided circumcision ou technique aveugle avec pince .
Figure 13 : Régularisation collerette cutanéo-muqueuse .
Figure 14 : Hémostase soigneuse .
Figures 15 et 16 : Forceps-guided circumcision ou technique aveugle avec pince .


Dorsal slit method ou technique de l’incision dorsale

Elle consiste en une incision dorsale, utile notamment lorsque la rétraction du prépuce est impossible, avec une découpe du ce dernier en traction. Deux pinces repères sont placées sur le prépuce à 11h et 1h, afin de le placer en tension. La ligne de recoupe proximale est marquée. Une incision du prépuce à 12h est réalisée jusqu’à la ligne de recoupe proximale. On pratique enfin aux ciseaux une recoupe coronale parallèle au sillon balano-préputial. On termine l’intervention comme précédemment par un temps d’hémostase soigneuse et une suture cutanéo-muqueuse par des points séparés de fils résorbables .
Figures 17 et 18 : Dorsal slit method ou incision dorsale .


Sleeve resection ou résection circulaire du prépuce

Elle consiste à faire une double ligne d’incision, une dans le sillon balano-préputial, l’autre au-delà de la zone inflammatoire en conservant la peau saine et éviter un fourreau court ; cette technique nécessite comme les deux autres un décalottage, éventuellement après libération des adhérences préputiales . Pour la réaliser au mieux, on suivra précisément les différentes étapes. On trace une ligne sur le prépuce en suivant le relief du sillon balano-préputial avec un léger décroché en « V » à la face ventrale au niveau du frein. Deux incisions sont pratiquées au bistouri le long des lignes repères, une cutanée en amont de l’anneau striction et une deuxième muqueuse à 3 à 8 mm quasi parallèles . Une incision latérale permet d’enlever ensuite aux ciseaux le prépuce. L’hémostase soigneuse et les sutures cutanéo-muqueuses sont réalisées comme dans les techniques précédentes. Certains auteurs comme Tucker proposent de réaliser le marquage cutané proximal sur un pénis maintenu en érection artificielle par injection de sérum physiologique pour permettre une recoupe préputiale optimale et éviter l’excès ou le manque de peau du fourreau .
Figures 19–21 : Sleeve resection ou résection circulaire du prépuce .
Ces trois techniques, parfois panachées, notamment un geste couplant les deux techniques de dorsal slit et sleeve resection, nécessitent de vérifier l’intégrité du gland, du méat, d’avoir enlevé préalablement les adhérences éventuelles, de respecter le frein ou au contraire le sectionner si celui-ci est court et d’effectuer une frenuloplastie , et de s’assurer d’avoir enlevé tout le prépuce en laissant une collerette balanique équilibrée, mais en évitant la « sur-circoncision » avec un fourreau de verge trop court (notamment si technique aveugle à la pince). La technique de coagulation doit être précise en évitant la traction de la verge au zénith, non excessive et monopolaire notamment dans la zone des bandelettes vasculo-nerveuses et du frein, en choisissant préférentiellement une coagulation douce et élective avec contact cutané du gland, ou bipolaire notamment chez l’enfant . La suture se fait à points résorbables, ou alors avec une colle de type Dermabond comme décrit par Elmore .


Soins postopératoires

Un bloc pénien complémentaire peut éventuellement être fait en fin de procédure, avec un pansement non compressif ou légèrement semi-compressif. La procédure est effectuée en hospitalisation ambulatoire courte avec sortie après miction et des consignes d’hygiène globale et de soins locaux en général effectués par le patient lui-même ou la famille. Des consignes sont données notamment d’éviter les bains et les rapports sexuels pendant 3 à 4 semaines le temps de la cicatrisation minimale et la résorption des points résorbables.


Complications

La circoncision est l’intervention la plus fréquente au monde et on estime à 30 % le nombre d’hommes circoncis selon l’OMS . Il est donc très difficile de savoir le taux réel de complications de la posthectomie en milieu hospitalier et pour des raisons médicales, par rapport au taux global ou l’indication réelle, la technique utilisée de circoncision, l’opérateur et les conditions sont connues. On peut séparer en complications anesthésiques, cosmétiques avec un excès de résection pouvant nécessiter une plastie de reconstruction ou une posthectomie incomplète avec nécessité de reprise, un lichen persistant nécessitant un suivi dermatologique étroit ainsi que celle du méat, ensuite les complications fonctionnelles avec des sténoses et fistules urétrales très fréquentes après circoncision rituelle, des cicatrices rétractiles et douloureuses, des synéchies balaniques, des pertes de sensibilité du gland en rapport avec une lésion des bandelettes vasculo-nerveuses dorsales, et pour finir les complications majeures avec les hémorragies (zone du frein, berge ou chute d’escarres à distance) et les hématomes moins fréquents chez les nourrissons, les nécroses partielle ou totale, la surinfection locale avec risque d’extension et septicémie, le lymphœdème, la section accidentelle du gland voire de toute ou partie de la verge, toutes ses complications étant bien évidemment exceptionnelles en milieu médicalisé et beaucoup plus fréquentes dans un contexte différent. Le taux de complications mineures pour les posthectomies en milieu médicalisé peut être estimé entre 0,2 et 2 % et surtout en rapport avec des anomalies de coagulation méconnues comme l’hémophilie.


Conclusion

L’urologue doit connaître les techniques de base pour pratiquer, en cas de phimosis, après un consentement éclairé du patient et éventuellement des parents, une posthectomie adaptée à l’âge, à la situation clinique et à l’anatomie de la verge du patient. Il doit donc pouvoir choisir la technique adéquate pour obtenir le résultat fonctionnel optimal avec un minimum de risque de complications postopératoires. La posthectomie reste un geste extrêmement courant quel que soit le mode d’exercice, mais en aucun cas un geste anodin !
Points essentiels
  • Informer le patient et éventuellement les parents en cas de phimosis.
  • Connaître les 3 techniques de base de posthectomie.
  • Choisir la technique de posthectomie adaptée à l’âge et la situation anatomique.
  • Prévenir les risques de complications par une hémostase adaptée et les règles d’hygiène chirurgicale habituelle.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.