La néphrolithotomie percutanée : indications particulières

06 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, néphrolithotomie percutanée, Indications particulières
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 908-911

La néphrolithotomie percutanée est parfois indiquée dans des situations particulières mettant en jeu le patient, son anatomie ou le calcul. Ces situations seront décrites.

L’étude de la littérature médicale récente permet d’identifier des situations particulières concernant le patient, son anatomie ou le calcul.

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) et les sujets âgés

Doré et al. ont présenté les résultats d’une étude multicentrique (dix centres) portant sur 203 patients de plus de 70 ans traités par NLPC sur une période de 12 ans. Le taux de sans fragment était de 70,8 %. Des antécédents lithiasiques et la présence d’un diabète influencent ce résultat négativement. La NLPC chez ces patients âgés a une morbidité acceptable pour des résultats satisfaisants.

La NLPC et l’enfant

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : La NLPC, la lithotritie extracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS) sont des options thérapeutiques valides chez l’enfant (niveau de preuve II).
La première grande série de NLPC chez l’enfant a été rapportée par Mor et al. . Vingt-cinq enfants, âgés de trois à 16 ans, ont été opérés entre 1987 et 1995. L’indication consistait en :
  • un rein obstrué dans dix cas ;
  • un calcul volumineux ou coralliforme dans huit cas ;
  • un échec de LEC dans quatre cas ;
  • des fragments résiduels après chirurgie ouverte dans trois cas.
Les calculs étaient :
  • uniques et rénaux (15 cas) ;
  • coralliformes (quatre cas) ;
  • urétéraux lombaires (deux cas) ;
  • multiples (cinq cas).
Une seule NLPC a été faite chez 22 enfants, alors que les trois autres ont eu, respectivement, deux, trois et cinq NLPC. Le taux de sans fragment après une NLPC était de 68 % (17 enfants) et passait à 92 % après traitement par LEC ou NLPC supplémentaire. Aucune complication tardive n’a été décrite après un recul variant de deux à 66 mois. Chez dix enfants, une scintigraphie rénale a été pratiquée avant et après la NLPC, ne révélant pas de changement de la fonction rénale et une seule cicatrice significative.
En 1999, Badawy et al. publient une série de 60 enfants, âgés de trois à 13 ans, traités par NLPC pour des calculs uniques obstructifs (43 cas) et multiples (17 cas). Dans 49 cas, un seul temps a été réalisé. Dans 11 cas, avec anurie et élévation de la créatinine, une néphrostomie percutanée première a été placée. Dans 40 cas, le calcul a pu être extrait en monobloc et les autres cas ont nécessité une lithotripsie ultrasonique. Le taux de sans fragment était de 83,3 % (50 enfants) après un premier temps de NLPC. Les causes expliquant la non-obtention d’un résultat sans fragment étaient les suivantes, chacune intéressant deux cas :
  • un saignement peropératoire ayant nécessité une transfusion ;
  • une extravasation ;
  • des calculs multiples non accessibles par un seul abord ;
  • une migration de fragments dans des calices inaccessibles ;
  • des fragments résiduels non significatifs de moins de 3mm.
Aucune complication tardive n’a été notée avec un recul variant de trois mois à six ans.
Plus récemment, la série de Manohar et al. intéresse 36 enfants de moins de cinq ans, dont seulement 42 % ont été traités en un temps et 39 % par un seul accès percutané pour des calculs complexes ou coralliformes. Le taux de sans fragment a été de 86 %. Pour traiter une population similaire, Aron et al. ont eu recours à des accès multiples dans 74 % des cas.

La NLPC et l’obésité morbide

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, les recommandations suivantes ont été établies chez l’obèse morbide :
  • chez l’obèse morbide avec un calcul de moins de 2cm, la LEC est une option thérapeutique (niveau de preuve III) ;
  • la LEC n’est pas recommandée chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30kg/m2, un calcul de plus de 1cm et de densité supérieur à 900UH (III) ;
  • la NLPC est une option thérapeutique avec un taux de sans fragment et une incidence de complication comparable aux patients de poids normaux (III) ;
  • l’urétéroscopie souple (URSS) est une option acceptable et sûre dans des cas sélectionnés (III) ;
  • la chirurgie ouverte ne doit pas être proposée en première intention, mais seulement dans les échecs ou les indications spéciales (III).
Dans une étude comparant la NLPC chez le sujet avec une obésité morbide et chez le sujet de poids normal, Faerber et Goh ont fait ressortir les points suivants pour les sujets obèses :
  • ils ont le même nombre de calculs, mais des calculs plus petits ;
  • en cas d’abord unique, la durée opératoire est la même ;
  • en cas d’abord multiple, la durée opératoire est significativement plus longue ;
  • les taux de succès sont identiques (89 versus 82 %) ;
  • la durée d’hospitalisation est plus longue (4,4 versus 3,5 jours) ;
  • Les taux de complications sont plus élevés (37 versus 16 %).
Il ne semble pas y avoir de consensus dans la littérature puisque Pearle et al. , à propos de 57 patients d’IMC supérieur à 30kg/m2, représentant 60 unités rénales opérées à 96 reprises, retrouvaient un taux de complications, de transfusion et une durée de séjour identiques à ceux de 179 patients non obèses opérés lors de la même période. Dans ces deux séries, les taux de sans fragments étaient identiques entre population obèse et non obèse. Plus récemment, à partir d’une série de 1121 patients représentant 1287 interventions sur 1155 unités rénales traitées par NLPC entre 2000 et 2004, El-Assmy et al. ont stratifié les patients selon leur IMC en quatre groupes :
  • inférieur à 25kg/m2 (normal) ;
  • 25–29,9kg/m2 (surpoids) ;
  • 30–39,9kg/m2 (obèse) ;
  • supérieur à 40kg/m2 (obèse morbide).
Le taux de sans fragment global était de 85,1 % et le séjour hospitalier moyen de 3,3±2,6 jours. Le taux de complications majeures était de 6,4 % et concernait 72 patients. El-Assmy et al. n’ont noté aucune différence entre les quatre groupes pour ce qui concerne :
  • la chute d’hémoglobine ;
  • le séjour hospitalier ;
  • le taux de complications ;
  • le recours à des gestes auxiliaires ;
  • le taux de sans fragment.
Des résultats strictement identiques ont été publiés par Koo et al. à propos de 223 NLPC. Il semble donc que la NLPC, si elle nécessite parfois un appareillage spécifique (néphroscope plus long), ne soit pas plus difficile ou plus compliquée chez le patient obèse.
Si les résultats ou les complications de la NLPC chez les obèses ne sont pas différents de ceux observés chez le sujet de poids normal, certains auteurs rapportent cependant des particularités techniques lors du traitement de ces patients obèses. Ainsi, Kanaroglou et Razvi ont rapporté deux cas de patients obèses traités par NLPC sous sédation simple afin de limiter les risques cardiorespiratoires. Gofrit et al. recommande la position en décubitus latéral pour les NLPC chez les obèses morbides, alors que Farina Perez et Zungri Telo et Manohar et al. proposent une position en décubitus dorsal modifié.

La NLPC est réalisable en cas d’antécédents de néphrolithotomie ouverte

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : des antécédents de chirurgie ouverte ne contre-indique pas une NLPC. (niveau de preuve III).
Les patients aux antécédents de néphrolithotomies ouvertes et qui sont traités par NLPC vont selon Margel et al. subir des durées opératoires plus longues (203±92 minutes versus 177±52 minutes) avec un recours plus important à une intervention complémentaire (29 % versus 12 %), mais sans perte d’efficacité ni morbidité supplémentaire. Ces différences n’ont cependant pas été retrouvées par Lojanapiwat .

La NLPC peut se faire de manière bilatérale simultanée

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : la NLPC bilatérale simultanée est sûre et efficace. (niveau de preuve II).
Silverstein et al. ont comparé sept NLPC synchrones et 19 NLPC asynchrones (un à trois mois entre les deux interventions) pour des calculs rénaux bilatéraux. Les taux de sans fragment, de pertes sanguines par opération et de transfusion sont identiques. Mais la NLPC synchrone permet de réduire le temps opératoire total, le séjour hospitalier et les pertes sanguines totales, le tout avec une seule anesthésie. Tout dépend en fait de la façon dont se déroule l’intervention sur le premier côté. Si la première NLPC se fait rapidement, sans problème, le second côté peut être traité simultanément.

La NLPC peut se faire sur un rein ectopique

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : la NLPC est sûre et efficace pour le traitement des calculs dans les reins en fer à cheval, malrotés, pelviens et transplantés. (niveau de preuve III).
Matlaga et al. et l’équipe de Lingeman et al. ont rapporté leur expérience sur le traitement des calculs sur reins ectopiques. Les techniques utilisées étaient variables, dans la mesure où la position d’un rein ectopique varie d’un cas à l’autre, et consistaient en des NLPC tubeless assistées par laparoscopie (six cas), une NLPC transhépatique (un cas) et une NLPC transiliaque (un cas). Pour les patients opérés par ces deux dernières techniques, il a fallu un second temps pour obtenir un résultat sans fragment, contrairement à ceux opérés par NLPC assistée par laparoscopie. Le caractère tubeless des NLPC assistées par laparoscopie a permis une durée moyenne d’hospitalisation de trois jours contre un pour la voie transhépatique et trois pour la voie transiliaque.

La NLPC permet de traiter des calculs de l’uretère lombaire

L’abord percutané du rein permet d’avoir accès à l’uretère lombaire pour traiter des calculs qui y sont impactés. Sur une période de six ans, Goel et al. ont traité, par voie percutanée antérograde, 66 patients avec des calculs de plus de 15mm impactés dans l’uretère lombaire proximal. Le taux de sans fragment est de 98,5 % en un temps avec un seul accès percutané. La durée opératoire moyenne a été de 47minutes et la durée moyenne de séjour de 46heures. Goel et al. rappellent que pour les pays émergents le traitement percutané de ces calculs reste un traitement de choix.

La NLPC est un traitement validé des calculs situés dans un diverticule

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : la NLPC est le traitement de référence (gold standard) des diverticules caliciels lithiasiques. (niveau de preuve III).
L’abord percutané du rein permet de traiter les calculs situés dans des diverticules précaliciels. Afin de prévenir la récidive, différents artifices sont décrits pour faire disparaître le diverticule. Le collet diverticulaire peut être incisé, dilaté au ballon ou bien laissé tel quel sans chercher à l’intuber avec une sonde ou un guide. Le diverticule lui-même sera fulguré ou électrocoagulé. Les différentes modalités de traitement du collet et du diverticule ainsi que les résultats sur les calculs et le diverticule sont repris dans le .
Tableau 1 : Modalité de traitement du collet et du diverticule avec résultat.
Auteur Traitement du collet Traitement du diverticule Sans fragment (%) Disparition du diverticule (%) Suivi
Shalhav et al. , 1998 Incision ou dilatation Fulguration 93 76 12 mois
Donnellan et al. , 1999 Incision ou dilatation Non 95 85 Postopératoire
Monga et al. , 2000 Non Électrocautérisation roller ball 100 100 38 mois
Auge et al. , 2002 Dilatation avec 85 % néoinfundibulotomie Non 78 ? 1,5 mois
Landry et al. , 2002 Incision Fulguration 84 68 12 mois
Kim et al. , 2005 Non Fulguration 85,7 87,5 3 mois
Pour Kim et al. , la ponction percutanée se fait directement sur le calcul radio-opaque, sans avoir recours au placement préalable d’une sonde urétérale pour opacifier et dilater les cavités.
Pour les cas où le calcul n’est pas opaque ou lorsque le diverticule ne s’opacifie pas en UIV ou par opacification rétrograde, Matlaga et al. proposent de ponctionner directement la cavité sous scanner ou échographie et d’instiller ainsi du produit de contraste.
Dans le chapitre laparoscopie seront abordées les NLPC guidées par laparoscopie permettant également de traiter les diverticules caliciels lithiasiques.