La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale

05 octobre 2013

Mots clés : Néphrectomie vaginale, néphrectomie laparoscopique, cancer du rein
Auteurs : P. Paparel, F. Golfier
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F90-F93
Introduction : La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est une technique encore très peu utilisée en chirurgie urologique.
Méthodes : Il faut tout d’abord un examen gynécologique préopératoire pour évaluer la faisabilité technique de l’extraction. La patiente est en décubitus dorsal « latéralisé » avec les membres inférieurs dans des étriers. Le temps cœlioscopique est identique à la technique couramment utilisée. En revanche, l’extraction de la pièce opératoire se fait par une incision du cul-de-sac vaginal postérieur supprimant ainsi l’incision d’extraction abdominale.
Résultats : Cette intervention permet une réduction de la durée moyenne de séjour avec un départ à j+2. Les douleurs postopératoires sont constamment inférieures à 3 sur une échelle EVA. Aucun morphinique n’est prescrit dans le service facilitant une réhabilitation rapide.
Discussion : La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est une technique simple, reproductible ayant le principal avantage de supprimer l’incision d’extraction abdominale source de douleurs. Cette technique est particulièrement intéressante chez les patientes obèses en limitant le risque d’infection et d’éventration.
La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale consiste en l’association de deux techniques chirurgicales couramment utilisées : d’une part, l’ablation d’un rein par voie cœlioscopique, geste couramment réalisé par les urologues et, d’autre part, l’ablation d’un organe par voie vaginale, geste régulièrement pratiqué par les gynécologues notamment au cours des hystérectomies vaginales. Le principal intérêt de l’extraction vaginale réside dans le fait de supprimer l’incision d’extraction abdominale volontiers source de douleurs et d’inconfort postopératoires. La voie vaginale est particulièrement intéressante chez les patientes obèses ou en surcharge pondérale en diminuant le risque d’infection et d’éventration des cicatrices abdominales qui ne se résument qu’aux incisions des trocarts . Dés 1993, plusieurs auteurs ont rapporté l’intérêt de cette technique d’extraction sous différentes modalités [2–7]. Nous rapportons dans cet article la technique que nous utilisons dans le service d’urologie du centre hospitalier Lyon Sud depuis août 2010 pour réaliser ces interventions .


Indications et contre-indications de l’extraction vaginale

L’interrogatoire et l’examen gynécologique de la patiente représentent une étape importante pour la sélection des patientes pouvant bénéficier de cette technique. Les femmes multipares ayant une activité sexuelle régulière représentent les meilleures indications car elles présentent le plus souvent un vagin compliant se laissant facilement distendre au moment de l’extraction. Chez les patientes âgées, il faut vérifier que le vagin ne soit pas trop atrophique. L’âge en soi n’est pas un critère excluant car il dépend une fois de plus de l’examen clinique préopératoire. La patiente la plus âgée de notre série avait 73ans avec une extraction qui s’est déroulée sans difficultés particulières.
La taille de la tumeur du rein est bien entendue un élément à prendre en considération. Il nous paraît difficile d’envisager une extraction vaginale au-delà de 8cm.
Les contre-indications absolues sont les patientes souffrant d’endométriose pelvienne et tout particulièrement du cul-de-sac de Douglas en raison des phénomènes inflammatoires et adhérentiels exposant au risque de plaie du rectum. Une autre contre-indication, plutôt relative, est un antécédent d’hystérectomie par voie basse pour les mêmes raisons.


Installation de la patiente

L’installation pour cette intervention est différente de l’installation pour une néphrectomie laparoscopique standard. La patiente est placée sur la table d’opération en décubitus dorsal avec les deux membres inférieurs placés dans des étriers qui permettront le temps venu le passage en position gynécologique . Les fesses doivent être bien placées au bord de la table, ce qui permettra, au moment du temps vaginal, une bonne mobilité des valves d’exposition. Au moins trois sacs de sérum physiologique (ou de glycocolle utilisé pour les résections endoscopiques) sont placés sous la fosse lombaire du rein à opérer de la patiente pour tenter de reproduire les conditions habituelles de décubitus latéral de la néphrectomie standard . La table d’opération est ensuite inclinée latéralement vers l’opérateur pour parfaire le décubitus latéral. Une attention toute particulière doit être observée sur les différents points de pression. En effet, le décubitus latéral chez une patiente en position gynécologique peut entraîner une compression du nerf sciatique poplité externe (controlatéral à la néphrectomie) sur le col du péroné . Des cubes de mousses préviennent cette compression. L’intervention débute avec les deux membres inférieurs en très légère flexion , flexion qui sera considérablement accentuée au moment de l’extraction vaginale.
Figure 1 : Installation de la patiente sur la table opératoire : décubitus dorsal avec la fosse lombaire surélevée et les deux membres inférieurs dans les étriers.
Figure 2 : La fosse lombaire homolatérale est surélevée par des sacs de sérum physiologique pour tenter de reproduire les conditions habituelles de décubitus latéral de la néphrectomie standard.
Figure 3 : L’inclinaison latérale de la table expose au risque de compression du nerf sciatique poplité externe dans son passage à proximité du col du péroné.
Figure 4 : Pendant le temps cœlioscopique, les membres inférieurs sont placés en légère flexion pour ne pas gêner les opérateurs.
Une double asepsie, abdominale et gynécologique est réalisée. De même que deux champages différents sont mis en place, l’un abdominal et l’autre pour la position gynécologique avec des bottes et un champ sous-fessier.


Premier temps de l’intervention : la néphrectomie laparoscopique

Ce temps est en tout point identique à celui d’une néphrectomie laparoscopique standard. Dans certaines situations, le fait que la patiente ne soit pas en « vrai décubitus latéral » peut entraîner des difficultés d’exposition avec notamment un côlon, surtout du côté gauche, qui a du mal à être refoulé vers le bas. Pendant le temps de néphrectomie, nous conseillons de modifier en moyenne deux fois le degré de flexion des membres inférieurs pour éviter les phénomènes de compression sciatique.


Second temps de l’intervention : l’extraction de la pièce opératoire par voie vaginale

Lorsque le rein est complètement libéré de ses attaches et prêt à être retiré par voie vaginale, avant l’abord vaginal, il faut aller vérifier la liberté du cul-de-sac de Douglas (pas d’endométriose ou d’adhérences digestives). Pour cela, la patiente doit être mise transitoirement en position de Trendelenburg.
Une fois cette vérification effectuée, l’inclinaison latérale de la table d’opération est supprimée de manière à remettre la patiente en décubitus dorsal. La patiente est alors mise en position gynécologique, proprement dite, avec une flexion maximale des cuisses sur le bassin. Une nouvelle asepsie vaginale est réalisée. Une table d’instrumentation « septique » pour le temps vaginal est spécialement préparée.
L’exposition du vagin se fait à l’aide de trois ou quatre valves placées aux points cardinaux. Une pince de Pozzi est ensuite placée sur la lèvre postérieure du col de l’utérus pour permettre une bonne exposition du cul-de-sac vaginal postérieur. Une infiltration de xylocaïne à 1 % est alors réalisée à environ 1cm sous la zone d’insertion du vagin sur le col de l’utérus, ce qui permet d’identifier facilement le plan vaginal du plan péritonéal en assurant l’hémostase . L’incision du cul-de-sac vaginal postérieur est réalisée à l’aide d’un bistouri avec une lame de taille 21. Une erreur classique consiste, à ce moment là, à inciser trop près du col et à rentrer dans le col, ce qui a une double conséquence : un saignement gênant et un mauvais plan de dissection.
Figure 5 : Une infiltration de xylocaïne est réalisée à environ 1cm sous la zone d’insertion du vagin sur le col de l’utérus.
Les ciseaux, dont la pointe est orientée vers le bas, clivent alors progressivement la paroi vaginale du péritoine du cul-de-sac de Douglas. Le cul-de-sac de Douglas est incisé, ce qui se traduit par l’émission d’une petite quantité du gaz intra-abdominal le plus souvent sans perte du pneumopéritoine.
Un sac d’extraction est introduit dans la cavité péritonéale sous contrôle cœlioscopique pour y placer le rein à l’intérieur. Une traction douce permet de retirer le sac après avoir calibré au doigt l’incision vaginale (les deux index sont placés dans l’incision vaginale en crochets et tirent en sens opposé). La compliance et l’élasticité de la muqueuse vaginale permettent sans difficultés de retirer les pièces de néphrectomie. L’incision vaginale est ensuite refermée par un surjet de polyglactin 0 (Vicryl®) maintenu aux deux extrémités par des points en X. Aucune compresse transitoire n’est laissée dans le fond vaginal.


Phase postopératoire

La morphine ne sera utilisée qu’en salle de réveil et arrêtée dés l’arrivée de la patiente dans le service. Seuls des antalgiques de niveau 1 seront prescrits. L’absence de morphine est un élément important dans la réhabilitation précoce de ces patientes, permettant notamment d’éviter les effets secondaires type nausées ou retard à la reprise du transit intestinal. Un repas de type « boisson, bouillon, compote » est proposé dès le soir de l’intervention avec une prise libre de boissons.
Le lendemain de l’intervention, la patiente est déperfusée, la sonde à demeure retirée et une alimentation normale proposée. Le kinésithérapeute aide la patiente à faire ses premiers pas dans le couloir. Le départ se fait le plus souvent à j+2 avec une consigne d’abstinence de rapports sexuels pendant quatre à six semaines. Les patientes sont revues en consultation à un mois postopératoire.


Conclusion

Le principal intérêt de la néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale réside dans la suppression de la cicatrice d’extraction abdominale. Outre l’intérêt esthétique puisque les cicatrices abdominales ne se résument donc qu’aux orifices de trocart , cette technique permet de diminuer les douleurs postopératoires, la consommation d’antalgiques et la durée moyenne d’hospitalisation. L’intérêt paraît encore plus évident chez les patientes obèses ou en surcharge pondérale en limitant le risque d’éventration et d’infections des cicatrices. L’indice de satisfaction des patientes est excellent et le premier avantage qu’elle décrive est clairement l’absence de douleurs postopératoires. Nous continuons dans le service, de manière prospective, l’évaluation de cette technique notamment par des questionnaires de qualité de vie sexuelle avant-après pour prouver l’innocuité et les avantages de cette technique d’extraction.
Les points essentiels
  • Les patientes multipares ayant une activité sexuelle représentent les meilleures indications pour la néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale le plus souvent grâce à une bonne compliance vaginale.
  • Chez les patientes obèses ou en surcharge pondérale, cette technique a l’avantage de réduire le risque d’éventration et d’infection en supprimant la cicatrice d’extraction abdominale.
  • La présence d’une endométriose pelvienne représente une situation à haut risque pour cette chirurgie en raisons des adhérences exposant au risque de plaie du rectum.
Figure 6 : Aspect postopératoire de la paroi abdominale à un mois après néphrectomie cœlioscopique gauche avec extraction vaginale pour rein polykystique. On remarquera la cicatrice sous-costale droite pour la néphrectomie droite pour le même motif quatreans plus tôt.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.