La grippe nosocomiale : un plaidoyer pour la vaccination anti-grippale systématique du personnel soignant

03 novembre 2007

Mots clés : grippe nosocomiale, vaccination anti-grippale
Auteurs : Philippe LESPRIT
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 4-5
Vaccination du personnel soignant contre la grippe : Points essentiels
  1. La grippe peut être une maladie nosocomiale dans les structures de soins, transmise entre les patients et le personnel soignant, et responsable d'une surmortalité et d'une morbidité importante chez les sujets âgés et les immunodéprimés
  2. La grippe du personnel soignant a des conséquences économiques importantes
  3. La vaccination du personnel soignant a démontré son efficacité en terme de protection individuelle contre la maladie et de réduction de l'absentéisme, mais permet également de protéger les patients les plus à risque de compli-cations de la maladie
  4. La bonne tolérance de la vaccination est démontrée par plusieurs études randomisées contre placebo
  5. Une stratégie d'éducation avec incitation forte à la vaccination et mise à disposition du vaccin dans les services permet d'obtenir une couverture vaccinale importante du personnel soignant.

Bien connue des médecins généralistes, la grippe est une maladie sous-estimée à l'hôpital. Pourtant, l'impact de cette pathologie est considérable. Aux Etats-Unis, l'épidémie annuelle de grippe est responsable de 40 000 décès et de plus de 200 000 hospitalisations. Le taux d'infection de la population âgée de 18 à 64 ans varie de 1 à 26%, résultant en un nombre considérable de jours d'absentéisme. En France, on estime qu'entre 2 et 7 millions de personnes contractent la maladie chaque hiver.

Maladie fortement contagieuse, la grippe est une réalité à l'hôpital et peut prendre la forme d'épidémies nosocomiales particulièrement délétères pour les patients les plus fragiles (surmortalité, décompen-sation de maladies sous-jacentes) mais aussi pour le personnel soignant (morbidité, absentéisme, surcharge de travail). La vaccination du personnel est donc particulièrement indiquée, dans un double but de protection individuelle mais aussi collective. Malgré l'accumulation de données sur l'efficacité et la bonne tolérance de cette vaccination, le taux de couverture vaccinale reste médiocre dans cette catégorie professionnelle, au mieux proche de 30-40%. Les principaux obstacles à cette vaccination sont liés à une méconnaissance de la maladie et à une surestimation des effets secondaires du vaccin.

Nous allons donc revoir dans un premier temps l'épidémiologie de la grippe, notamment nosocomiale. L'efficacité vaccinale et les données sur la tolérance du vaccin seront ensuite abordées. Enfin, nous évoquerons les mesures qui ont fait la preuve de leur efficacité pour améliorer la couverture vaccinale du personnel soignant.

I. La grippe à l'hôpital : une réalité méconnue

Curieusement, la grippe n'est pas considérée comme un problème de santé publique dans les structures hospitalières. On dispose donc de peu de données sur l'épidémiologie de la grippe chez les patients admis à l'hôpital. La mise en place d'un programme de surveillance en période épidémique permet de démontrer la réalité de la grippe à l'hôpital quand on la recherche. Ainsi, sur les 43 cas diagnostiqués en période de grippe dans un hôpital de Los Angeles, 17 cas concernent le personnel soignant, et 2 cas sont acquis par des patients pendant leur hospita-lisation. Le taux d'attaque de la grippe nosocomiale est estimé à 3 cas pour 1000 admissions. Le diagnostic de la grippe peut désormais être réalisé en moins d'une heure par des tests de diagnostic rapide. Ce diagnostic présente un double intérêt : mise en place de mesures d'isolement et prescription éventuelle d'un traitement antiviral (oseltamivir ou zanamivir). De nombreuses épidémies ont été rapportées dans des services hospitaliers de spécialité variée : gériatrie, mais également néona-talogie, pédiatrie, urgences, hématologie, oncologie, médecine interne, unités de transplantation ... Ainsi, une épidémie dans un service de médecine interne s'est accompagnée de taux d'attaque respecti-vement de 41% et 23% pour les patients et le personnel soignant, du report de 8 admissions programmées et d'un arrêt de 11 jours des hospitalisations en urgence. Les conséquences économiques étaient également importantes : le coût de l'épidémie pour l'hôpital a été estimé à 34 179 $ avec un surcoût par patient de 3 798 $. Sur les 17 épidémies survenues dans des hôpitaux entre 1959 et 1994, le personnel soignant a été impliqué dans la transmission de la grippe dans cinq. La grippe peut entraîner de graves complications chez les patients immunodéprimés. Ceci est démontré en hématologie chez les patients recevant une allogreffe de moelle avec un taux de mortalité de 28% en cas de pneumonie grippale, mais également chez les patients recevant une transplantation d'organe. Ainsi, les taux d'incidence de la grippe sont respectivement de 41,8 cas pour 1000 personnes années et 4,3 cas pour 1000 personnes années pour les receveurs de greffe de poumon ou de rein. Chez ces patients, la grippe est responsable de rejet aigu du greffon. Rappelons que la vaccination anti-grippale de ces patients, sans aucun risque, est malheureusement peu efficace du fait de leur immuno-dépression.

Dans l'hôpital, la grippe est transmise de personne à personne par les patients mais aussi par le personnel soignant, qui peut servir de véritable réservoir en cas d'épidémie. On estime que 90% des personnes infectées excrètent du virus, et que 90% des personnes au contact d'un sujet contagieux vont s'infecter. Une raison souvent évoquée par le personnel ne souhaitant pas se faire vacciner est qu'en cas de grippe, ils seront malades et n'iront donc pas travailler ou alors ils porteront un masque de protection au travail. Ils ne s'estiment donc pas en situation de transmettre le virus à leurs collègues ou aux patients. Cette notion est fausse pour 2 raisons : premièrement, pendant la période d'incubation de 1-2 jours, par définition asymptomatique, le sujet infecté excrète du virus ; deuxièmement, il est bien connu que la grippe peut prendre différentes formes cliniques et notamment rester pauci symptomatique. Une étude menée chez 518 membres du personnel soignant montre qu'après la saison de grippe, 120 personnes (23%) ont été infectées par le virus grippal. Parmi ces 120 sujets, 59% n'ont pas présenté de syndrome grippal typique, et 28% d'entre eux ne se souviennent pas avoir présenté de symptôme respiratoire.

II. Efficacité et tolérance de la vaccination anti-grippale du personnel soignant

Quel que soit le critère d'efficacité utilisé, toutes les études concluent à l'intérêt de la vaccination du personnel soignant. A l'échelon individuel, la vaccination confère une protection contre la maladie qui varie de 50 à 88% selon les études. Elle réduit également le nombre de jours d'arrêt de travail pour maladie (de l'ordre de 28%) et l'absentéisme (de l'ordre de 40%). Une étude de coût efficacité montre que le bénéfice économique enregistré par la vaccination est de 47 $ par personne vaccinée. Collectivement, la vaccination est également efficace pour la protection des patients les plus fragiles. Ainsi, deux études randomisées montrent qu'en période d'épidémie grippale, la mortalité des patients vivant en institution est réduite de 39 à 41% dans les hôpitaux où la couverture vaccinale du personnel soignant est élevée (51-61%).

Les effets secondaires de la vaccination sont par ailleurs largement surestimés. La fréquence des manifestations générales, telles que fièvre, myalgies diffuses, fatigue, n'est pas différente après injection du vaccin ou d'un placebo. Le seul effet secondaire notable est une douleur au point d'injection, habituellement transitoire et rarement responsable d'une perte d'activité. Les rares syndromes de Guillain Barré, décrits dans les années 1990 avec une souche vaccinale qui n'est plus utilisée actuellement, sont devenues exceptionnels (fréquence de 4 cas pour 10 millions de personnes vaccinées). Rappelons que ce vaccin est composé de particules virales inactivées et qu'il peut être administré aux immunodéprimés et aux femmes enceintes après le premier trimestre de grossesse. La seule réelle contre-indication est l'allergie aux protéines de l'oeuf (exceptionnelle).

Ces notions sont importantes à rappeler au personnel soignant. En effet, les études montrent une méconnaissance importante du personnel sur la grippe et la vaccination. 22% des personnes interrogées sur 5 questions élémentaires (1 : le vaccin peut-il donner la grippe ; 2 : le vaccin est-il efficace pour prévenir la grippe ; 3 : le personnel soignant doit-il recevoir le vaccin chaque année ; 4 : en tant que membre du personnel, êtes vous à risque de contracter la grippe ; 5 : pouvez vous transmettre la grippe à vos patients) donnent des réponses erronées. La corrélation entre cette méconnaissance et l'absence de vaccination est bien établie.

III. Comment améliorer la vaccination du personnel soignant

La mauvaise couverture vaccinale du personnel soignant n'est pas et ne doit pas être considérée comme un fait inéluctable. Après une épidémie de 10 cas de grippe nosocomiale survenus chez des patients hospitalisés (dont un décès), le taux de couverture est passé de 4 à 67% dans un hôpital américain ... après 13 ans d'effort! Cette amélioration a entraîné une réduction significative des cas de grippe du personnel et des cas de grippe nosocomiale.

L'amélioration de la vaccination du personnel est l'affaire de tous. Différentes stratégies peuvent être utilisées, comprenant : la mise à disposition gratuite du vaccin ; l'éducation du personnel sur les conséquences de la grippe à l'hôpital et l'efficacité vaccinale; une traçabilité de la compliance à la vaccination ; la surveillance de la grippe du personnel ; une implication forte et visible de la direction, de la médecine du travail et des services ; une visibilité de la vaccination des « leaders » dans l'hôpital (chefs de service, cadres ...), et surtout, la possibilité de se faire vacciner dans son service de jour ou de nuit par la mise en place d'équipes mobiles de vaccination.

Par exemple, dans notre hôpital, la mise en place de séances de vaccination dans les services cliniques a permis d'augmenter la couverture vaccinale du personnel de 15% en 2004 à 46% en 2005 et 50% en 2006.

Conclusion

La vaccination du personnel soignant contre la grippe est impérative, pour des raisons cliniques, éthiques et économiques. Son efficacité et sa bonne tolérance sont démontrées. Il ne reste plus qu'à agir... et à montrer l'exemple !

Références

1. Malavaud S, Malavaud B, Sandres K, Durand D, Marty N, Icart J, Rostaing L. Nosocomial outbreak of influenza virus A (H3N2) infection in a solid organ transplant department. Transplantation 2001,72:535-7.

2. Salgado CD, Giannetta ET, Hayden FG, Farr BM. Preventing nosocomial influenza by improving the vaccine acceptance rate of clinicians. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:923-8.

3. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murrray GD, Stott DJ. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:93-7.

4. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals. A randomized trial. JAMA 1999;281:908-13.

5. Nichol KL, Margolis L, Lind A, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, Magnan S, Drake M. Side effects associated with influenza vaccination in healthy working adults. A randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 1996;156:1546-50.