La formation chirurgicale des urologues français est-elle plus efficace que celle des autres pays européens ?

24 mars 2007

Mots clés : urologie, Chirurgie, Formation, enseignement
Auteurs : Larré S., Dubosq F., Keskin S., Neuzillet Y., Albouy B., Nijman R.JM, Abbou C-C., Teillac P., Chartier-Kastler E., Richard F., Rouprêt M
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 92-97
Objectif : Comparer le niveau de formation chirurgicale des internes français avec celui des autres pays d'Europe.
Matériel et méthodes : Entre 2005 et 2006, un questionnaire exhaustif (www.esru.net) a été remis à 188 jeunes urologues répartis dans 30 pays Européens. Les internes ont été répartis en 3 groupes : France (groupe 1, n=28), Europe de l'ouest (groupe 2, n=75) et Europe de l'est (groupe 3, n=85). Les items concernant la pratique chirurgicale ont été analysés.
Résultats : Dans les groupes 1 à 3 : l'âge moyen des internes était de 30,8 ans (25,7-35,8), 34,6 ans (27,4-48,0) et 31,3 ans (25,3-51,3). Le nombre moyen de mois passé en urologie était respectivement de 28 mois (6-60), 44 mois (6-72) et 37 mois (2-120). Le durée moyenne du travail hebdomadaire était de 70 heures (40-90), de 60 heures (35-90) et de 65 heures (40-100). Les français étaient techniquement plus à l'aise que les groupes 2 ou 3 pour tous les actes de chirurgie (ouverte, laparoscopique, endo-urologique). Certains critères étaient significativement (p<0.05) associés à un meilleur niveau technique: le nombre d'heures hebdomadaire, le nombre réduit d'internes par service, la diversité des stages, l'utilisation du cahier de l'interne et la présence d'un tuteur actif.
Conclusion : Les internes français semblent appréhender les actes de chirurgie urologique avec moins de difficultés que les autres internes européens. Les facteurs associés à une meilleure formation étaient la densité de la formation, la diversité des stages, le nombre limité d'interne par stage, l'utilisation du cahier de l'interne et la présence d'un tuteur actif.

L'internat de médecine français, créé en 1802 par Napoléon Bonaparte, a été reconnu de longue date comme un système de formation efficace et de qualité [1, 2]. Si le concours de l'internat a aujourd'hui disparu, pour laisser la place aux épreuves Nationales Classantes (ENC), le compagnonnage chirurgical existe toujours [3, 4]. Nombreux sont les anciens internes des hôpitaux qui ont contribué à la renommée internationale de la chirurgie française [1]. Au sein des chirurgiens, les urologues français ont toujours été à l'origine de nombreuses innovations. L'apport de la laparoscopie, développée depuis le début des années 90, en est probablement l'un des exemples récents les plus concrets [5, 6].

Néanmoins l'Europe, et tout particulièrement la France, rencontrent actuellement des difficultés à s'adapter aux nouvelles contraintes imposées aux systèmes de santé. Par conséquent, certains facteurs sont susceptibles d'avoir eu un impact négatif sur la formation initiale des urologues français [4, 7-9]. Citons, pèle-mêle, les directives européennes limitant le temps de travail hebdomadaire, l'instauration du repos de sécurité après les gardes de nuit, les maquettes contraignantes de chirurgie générale obligeant à exercer dans des spécialités éloignées de l'urologie ou enfin la responsabilisation de plus en plus tardive des internes liée à une pression médico-légale exponentielle.

L'European Society of Residents in Urology (ESRU) et l'European Board of Urology (EBU) ont déjà mis en évidence de grandes disparités entre les modes de formations des pays européens [10, 12]. Outre les différences entre les systèmes de santé inhérente au niveau socio-économique, d'autres facteurs sont impliquées comme la durée effective de temps de travail, le déroulement des gardes d'internes, ou encore le nombre d'années requises pour former un urologue (variable entre 10 et 14 ans) [11, 12] Ces différences entre les systèmes de formation des internes d'urologie sont probablement à l'origine d'une certaine hétérogénéité dans le niveau global de performance chirurgical des urologues continentaux. L'identification de critères d'amélioration pertinents permettrait certainement d'harmoniser à terme les systèmes de formation des jeunes urologues européens. L'objectif de ce travail était de comparer, à l'aide d'un questionnaire, le niveau technique des internes d'urologie français avec celui des autres pays européens.

Matériel et méthode

Entre 2005 et 2006, un questionnaire rédigé en anglais a été proposé de façon prospective aux urologues en formation (internes, chefs de clinique ou équivalent) en Europe. Ce questionnaire, rédigé à l'initiative de l'ESRU, a été remis par courriel à tous les membres de l'ESRU et de l'AFUF, ou directement au cours des 2 congrès suivants: lors de la "6th consultation on prostatic disease" organisée à Paris par la Société Internationale d'Urologie (SIU), lors de la 3ème session de l'EUREP à Prague. Le questionnaire de 5 pages explorait notamment les conditions de vie des internes, la formation chirurgicale, la formation théorique et l'accès à la recherche (Figure 1). Nous nous sommes délibérément consacrés à la seule question de la formation chirurgicale dans cette étude préliminaire. L'intégralité du questionnaire est accessible sur internet à l'adresse suivante http://www.esru.net/files/Questionnaire%20ESRU%20eng.pdf.

Figure 1 : Page de garde du questionnaire ESRU remis aux internes européens (disponible en version intégrale sur http://www.esru.net/files/Questionnaire%20ESRU%20eng.pdf.

Les urologues en formation ont été répartis en 3 groupes selon leur pays d'origine : France (groupe 1), Europe de l'Ouest (groupe 2) et Europe de l'Est (groupe 3). Les données suivantes ont été comparées: l'âge, le nombre de mois passé en service d'urologie, la durée du travail hebdomadaire, le nombre d'interne dans le service, le nombre de terrain de stages différents accessibles, l'existence d'un cahier de l'interne, la présence d'un senior référent (tuteur). Ensuite quatre notes (échelle de cotation 0 à 20) permettaient d'évaluer de façon subjective le niveau technique de formation chirurgicale selon différents types d'intervention urologique: actes de chirurgie ouverte dits "mineurs", actes de chirurgie ouverte lourde dits "majeurs", actes d'endo-urologie et actes de laparoscopie. Les items listés dans chacune de ces catégories sont détaillés dans le Tableau I.

Tableau I : Actes chirurgicaux listés dans les différentes catégories du questionnaire

Pour chaque intervention, l'interne devait répondre à la question suivante "À l'heure actuelle seriez-vous en mesure de réaliser les interventions suivantes comme chirurgien en premier (aidé par un jeune interne) ?". Il existait 3 niveaux de réponses possibles : le niveau "pas vraiment", noté 0, le niveau "oui, dans certains cas", noté 10 et le niveau "oui, absolument", évalué à 20. La moyenne des notes a été réalisée pour obtenir une note globale dans chaque catégorie d'actes chirurgicaux, donnant ainsi une note finale comprise entre 0 et 20.

Les analyses ont été réalisées à l'aide de tests non paramétriques adaptés aux variables analysées (tests de Kruskall-Wallis, de Mann-Whitney, tests de Spearman, test du Chi2). Tous les calculs ont été réalisés à l'aide du logiciel Statview 5.0.

Résultats

Au total, 188 questionnaires ont été reçus et se répartissaient ainsi entre les différents groupes : France 14,9% (n=28), Europe de l'Ouest : 39,9% (n=75) et Europe de l'Est 45,2% (n=85). Trente pays européens ont participé à l'étude. L'âge moyen des internes était de 32,6 +/-4,3 ans (25,3-51,3). Les pays inclus dans chaque groupe sont rapportés en détail dans le Tableau II. Les internes Français se sentaient techniquement plus aptes que les jeunes urologues des groupes 2 et 3, à réaliser tous les types d'intervention de chirurgie urologique. Les urologues en formation Français étaient en moyenne plus jeunes que dans les autres pays Européens réunis (p=0,04), et plus particulièrement avec ceux d'Europe de l'Ouest (p<0,0001). Le temps moyen passé à se former dans les services d'urologie était plus faible en France (27,9 mois) contre plus de 37 mois dans les autres groupes (p<0,0001)). En revanche, la durée moyenne de travail hebdomadaire était significativement (p=0,02) plus longue en France (70 heures) que dans les deux autres groupe (< 65 heures). Enfin, les jeunes urologues français avaient beaucoup plus souvent recours au cahier de l'interne que leurs collègues (p=0,001). Les autres résultats sont rapportés en détail dans le Tableau III.

Tableau II : Population de l'étude selon les trois zones géographiques : Europe de l'Est, Europe de l'Ouest et France.
Tableau III : Comparaison des principales données en fonction des 3 groupes de l'étude.

Tous groupes confondus, les jeunes urologues européens déclaraient avoir un tuteur actif dans 27,3% des cas (n=51) et utiliser un cahier de l'interne dans 28,2% des cas (n=53). La présence d'un tuteur actif ou le recours au cahier de l'interne étaient des facteurs significativement associés avec une meilleure performance chirurgicale des jeunes urologues (Tableaux IV et V). Par ailleurs, il existait une corrélation significative entre le nombre de service d'urologie disponibles pour la formation et la capacité à réaliser la chirurgie ouverte légère (p=0,001), lourde (p<0,0001), endoscopique (p=0,001) et laparoscopique (p=0,008).

Tableau IV : Habilité de l'interne à réaliser un acte de chirurgie en fonction de la présence ou non d'un senior référent au cours de la formation.
Tableau V : Habilité de l'interne à réaliser un acte de chirurgie en fonction de l'utilisation ou non du cahier de l'interne pendant son cursus.

Enfin, le nombre d'internes au sein du service et la capacité à accomplir les actes de chirurgie légère (p=0,004), lourde (p=0,0005), endoscopique (p=0,001) ou laparoscopique (p=0,01) étaient inversement liés.

Discussion

L'évaluation des différents systèmes de formation au sein de l'Europe a fait l'objet de plusieurs publications [11-13]. Cette étude est, à notre connaissance, la première à mettre en évidence des différences dans le niveau technique des jeunes urologues en Europe. D'après les résultats de notre enquête, les jeunes urologues français se sentent plus à même que leurs collègues Européens pour réaliser tous les actes de chirurgie urologique. Plusieurs facteurs sont probablement à l'origine de ce constat. D'abord, la densité de la formation des internes français est incontestable [8, 9]. Les français passent davantage de temps dans le service où ils sont affectés que leurs collègues des autres pays pendant la durée de leur stage [7]. Si la pénibilité de ces contraintes horaires est de plus en plus souvent contestée, il n'en reste pas moins qu'elle permet d'être confrontée à des situations cliniques beaucoup plus variées. La durée hebdomadaire du travail en France est actuellement plus importante en France que dans les autres pays de l'union. Toutefois, ce n'est pas sans poser quelques problèmes pour l'avenir car la directive Européenne 93/104/CE du 23 novembre 1993 limite la durée maximale du travail hebdomadaire à 48 heures, gardes incluses. L'application de cette directive fait encore à l'heure actuelle l'objet de nombreuses dérogations qui ne sont que temporaires [14, 15].

Autre point important, le faible nombre d'internes affectés dans chaque service en France est un élément qui favorise incontestablement l'accessibilité du bloc opératoire et la réalisation précoce d'actes techniques. La variété des terrains de stage et des services susceptibles de recevoir des internes d'urologie est un autre atout manifeste de l'internat français [8, 16]. En multipliant les expériences, les internes peuvent se forger une "culture chirurgicale" unique en Europe. Il est toutefois possible que cette spécificité disparaisse dans les années à venir. Depuis 3 ans, les pouvoirs publics ont déraisonnablement augmenté le nombre d'internes de chirurgie nommés aux ENC (> 30%) sans garantir à chacun la même qualité de formation [17, 18]. Les opportunités de réalisation de stages dans des services Européens qui sont offertes par l'European Urology Scholarship Programme (EUSP) de l'European Association of Urology (EAU) s'inscrivent parfaitement dans cette logique de diversification des sites d'enseignement. Toutefois ils sont très peu utilisés par les internes Français à l'heure actuelle.

La mise en place du cahier de l'interne est déjà une réalité dans la grande majorité (67% à 74%) des pays européens [10]. Contre toute attente, nos résultats prouvent l'utilité de ce document pour la formation chirurgicale. Le cahier, en listant les principales interventions chirurgicales, permet d'homogénéiser les pratiques et finalement d'apprécier la progression et l'expérience individuelle de chaque opérateur. Il existe plusieurs versions de ce cahier de l'interne, dont une version Européenne est fournie par l'EBU. Une harmonisation des différentes versions en une version unique permettrait une meilleure comparaison entre les pays. La présence d'un senior référent est aussi la garantie d'un meilleur contrôle de la formation chirurgicale. La vigilance de ce tuteur permet ainsi de pallier suffisamment tôt à certaines carences dans le cursus chirurgical du candidat qui sont objectivées par le cahier de l'interne. En France, à part le coordonnateur régional du DESC, les jeunes urologues n'ont pas d'interlocuteur référent responsable de leur parcours individuel. L'évaluation du niveau technique réel d'un opérateur est difficile et, sur le plan pratique, il n'a pas été possible de l'évaluer autrement que par notre questionnaire. Cela induit obligatoirement une part de subjectivité qui doit être prise en compte dans l'analyse des résultats. Par ailleurs, l'utilisation d'un questionnaire en anglais peut induire quelques réponses erronées.Toutefois, une étude a clairement démontré que les auto-questionnaires permettaient une bonne évaluation globale du niveau réel des urologues en formation [19].

La facilité d'accès au bloc opératoire dans les services français exerce depuis toujours une force d'attraction singulière sur les jeunes recrues (choix des DES, présence des étrangers,...) [8, 16]. Il semble toutefois délicat de limiter l'évaluation de la qualité d'un système de formation à la seule compétence chirurgicale [20]. L'urologie est une discipline mixte, où la prise de décision médicale a souvent son importance. De surcroït, il est légitime de savoir poser les bonnes indications avant de proposer une intervention. Les internes français ont passé moins de temps dans les services d'urologie que leurs collègues européens, ce qui restreint, in fine, leur apprentissage théorique au sein des équipes [10, 16]. En revanche, la France dispose d'un système sophistiqué d'enseignement théorique, l'Enseignement du Collège d'Urologie (E.C.U.). Pour trancher, la comparaison des résultats nationaux lors du Board Européen d'urologie serait probablement un bon critère de jugement. Enfin, certains domaines sont malheureusement négligés dans le cursus des urologues français: l'apprentissage de la langue anglaise, l'initiation à la recherche fondamentale et la rédaction scientifique [3, 10]. Au-delà de ces résultats préliminaires, nous souhaitons donc poursuivre le dépouillement des formulaires reçus et obtenir encore davantage de réponses, en particulier sur le plan des connaissances théoriques et de la recherche. Ce questionnaire pourrait également nous conduire à évaluer de la même manière le système américain sous réserve que nos collègues d'outre-atlantique acceptent de se prêter au jeu des comparaisons.

Conclusion

D'un point de vue technique, la formation chirurgicale des jeunes urologues français semble supérieure à celles des autres pays européens. Les facteurs associés à une meilleure formation technique en Europe sont le nombre limité d'internes par service, la grande variété de terrain de stage et l'utilisation du cahier de l'interne. La présence d'un tuteur actif est également associé à une meilleure formation technique, mais fait défaut en France.

Nota Bene : Cette étude a fait l'objet d'une communication orale au 100ème congrès de l'AFU, Paris, Palais des congrès, le 30 Novembre 2006.

Remerciements : Au Professeur Saad Khoury, Secrétaire de la 6th Consultation on Prostate Diseases et au Professeur Heindrik Van Poppel, Chairman de l'European School of Urology, pour avoir facilité la distribution et la collecte des questionnaires.

Références

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