La consultation d’annonce : règles et application

03 décembre 2011

Mots clés : Consultation d’annonce, plan cancer, Consultation paramédicale
Auteurs : Nicolas Mottet, Nathalie Berne-Gardette, Laetitia Leloup
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 4, F111-F113
Le premier Plan cancer 2003–2007 a défini le dispositif d’annonce. Il repose sur quatre éléments : un temps médical, un temps paramédical, un accès aux soins de support et la communication avec la médecine de ville. La consultation médicale « d’annonce » ne correspond pas à l’annonce du diagnostic, mais à l’annonce du plan personnalisé de soin. Elle a lieu après la RCP. La proposition d’une consultation de reformulation paramédicale est obligatoire. Il s’agit d’une consultation majeure dont le but est de renseigner et rassurer les patients et leur entourage. Elle est réalisée par un membre sélectionné et formé de l’équipe paramédicale. Sa principale difficulté vient de son absence de financement. Tous les éléments de ce dispositif d’annonce doivent être traçables et sont obligatoires dans le cadre de l’agrément en cancérologie.
La consultation d’annonce est un des éléments du dispositif d’annonce, tel qu’il a été défini dans le premier Plan cancer 2003–2007. Son principe peut se résumer de la manière suivante : il ne s’agit pas de la consultation d’annonce du cancer, mais de la consultation d’annonce du plan personnalisé de soin (PPS). On peut également le dire plus simplement : c’est la consultation où l’on va discuter et choisir avec le patient des modalités de sa prise en charge : comment ? pourquoi ? qui ? où ?


Le cadre réglementaire

Le cadre réglementaire du dispositif d’annonce est la mesure 40 du plan cancer . Elle repose sur un cahier des charges formalisé comme toutes les activités « opposables » qui doivent pouvoir être tracées. C’est probablement ce dernier point qui complexifie sa mise en place. Cette mesure a été développée à la suite de la demande de patients souhaitant bénéficier de meilleures conditions d’annonce et d’accompagnement lors de ces moments difficiles et importants que sont l’annonce d’un cancer, d’une récidive ou d’une évolution secondaire, des possibilités thérapeutiques, ainsi que lors de la discussion et du choix des traitements proposés et des modalités pratiques. La mise en œuvre de cette mesure impose des conditions spécifiques de consultations au sein des établissements agréés en cancérologie.
En effet, lors de ces temps si particuliers, il faut prendre en considération la charge émotionnelle, l’importance et souvent la complexité des décisions à prendre et la difficulté à les expliquer au patient et à son entourage. Cela impose des consultations différentes : plus longues, au calme, avec la nécessité de laisser du temps pour reformuler les demandes, les attentes, de répondre aux inquiétudes… Bref simplement de prendre le temps de faire de la médecine humaine ou le malade est un partenaire. Ce dispositif d’annonce n’est rien d’autre que cela, mais au sein d’un cadre réglementaire contraignant, de surcoûts réels (le plus souvent non ou peu financés). Mais c’est également une source d’amélioration de la qualité de la prise en charge en obligeant à formaliser des actions souvent déjà réalisées mais uniquement de façon ponctuelle.


Les éléments de ce dispositif d’annonce

Les éléments de ce dispositif d’annonce comprennent quatre points interdépendants : un temps médical, un temps paramédical, un accès aux soins de support et un renforcement de la communication avec la médecine de ville.
Le temps médical débute souvent par le résultat de biopsies. Si le mot « cancer » est souvent prononcé à ce stade, les modalités thérapeutiques sont habituellement impossibles de préciser. Même s’il ne s’agit pas là encore de la consultation d’annonce formelle évoquée plus haut, c’est le début du processus d’annonce. Cette consultation est déjà très particulière en faisant entrer le patient dans un autre monde, où existe souvent une sidération initiale de l’écoute. L’important est alors de lui fixer des délais précis pour les consultations ultérieures, en respectant des échéances les plus courtes possibles. Mais cela n’est que de la bonne médecine réalisée avec humanité. Ces consultations successives se terminent par la remise du PPS au cours de la « consultation d’annonce », donc après la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) . Il est nécessaire de rappeler que le seul point obligatoire en RCP est l’enregistrement exhaustif des patients . La présentation systématique de tous les dossiers est inutile pour autant que la situation corresponde à une situation standard dans le référentiel choisi par la RCP. Si la RCP fait une proposition de prise en charge, c’est lors de la discussion entre le praticien et patient que le choix final du traitement sera fait d’un commun accord, après la présentation des différentes options thérapeutiques possibles quand elles existent, et qu’elle se différencient par leurs réalisation pratique et leurs effets secondaires. Les mêmes étapes sont mises en œuvre en présence d’une récidive.
Le PPS est un document formel qui doit comprendre au minimum la proposition thérapeutique acceptée par le patient, les noms et coordonnées des différents intervenants, le planning des actes prévus (ce qui est particulièrement important en cas de traitements multimodaux). C’est lors de cette consultation que doit être proposée la consultation paramédicale. Elle représente probablement le point pratique le plus important, et certainement le plus utile dans ce dispositif, bien qu’il soit souvent le plus complexe à mettre en place.
La consultation paramédicale d’accompagnement et de reformulation est un élément majeur de ce dispositif. C’est une consultation spécifique réalisée par un membre formé. Cette reformulation permet au patient et/ou à ses proches d’échanger avec quelqu’un de plus « accessible » et de plus « disponible » que le médecin, qui écoutera, reformulera, clarifiera. Cette consultation est fondamentale, en offrant un autre temps au patient et à son entourage pour parler de lui, de ses préoccupations, ses émotions, ses craintes, ses doutes, ses angoisses. C’est pour cela qu’il est nécessaire qu’existe un délai entre les consultations médicales et paramédicales. Nous savons tous en pratique combien les informations recueillies lors des hospitalisations par le personnel soignant sont importantes et complémentaires pour nous. Il en va exactement de même lors des consultations. Le choix de la personne en charge de cette consultation est complexe et représente la clé de son succès : elle doit avoir une vraie expérience de la pathologie, une vraie culture plus large que la vie quotidienne de son service (une infirmière de chirurgie devra se former à l’oncologie médicale et à la radiothérapie, et réciproquement pour une infirmière d’oncologie ou de radiothérapie). Elle doit avoir des règles de pratique claires, connaître précisément son rôle : repréciser, clarifier, entrer dans des détails pratiques, savoir nous recontacter pour des demandes auxquelles elle ne saurait répondre, connaître les différentes possibilités d’aides possibles, être disponible pour les patients qui doivent pouvoir la contacter directement et simplement… Tout cela s’apprend au cours du temps. Cette consultation, idéalement réalisée dans un lieu spécifique, basée sur un dossier médical comportant le PPS, donne lieu à un compte rendu écrit. Cette consultation spécifique, une fois mise en place, est rapidement indispensable pour le confort apporté aux patients et à l’équipe.
Les difficultés pratiques de la mise en place de ces deux consultations spécifiques (« annonce » médicale, et paramédicale) viennent souvent de la mauvaise compréhension de son intérêt. Ce dispositif ne fait en réalité que formaliser des activités souvent déjà réalisées, mais parfois oubliées ou mal connues. L’obligation de formalisation, initialement inquiétante et consommatrice de temps en fait gagner au final par la meilleure adhésion du patient au projet thérapeutique, et surtout améliore la continuité de la prise en charge. La vraie difficulté est de trouver la bonne personne pour la consultation de reformulation, et surtout de trouver son financement. En pratique, cela revient souvent à libérer du temps au sein d’une équipe paramédicale rarement en surnombre, et donc à remplacer le personnel dédié. Malheureusement les financements prévus pour ces activités ont été fortement sous-évalués et ne sont plus directement disponibles.
Les soins de support doivent être mis en place, ce qui nécessite d’avoir soit en interne, soit dans le cadre de conventions formalisées, un accès aux consultations de la douleur, au support nutritionnel (souvent via une diététicienne en complément de la prise en charge médicale), au système de soutien social (via une assistante sociale), aux systèmes d’hospitalisation à domicile (régis par des règles précises) et d’aide à domicile, ainsi qu’aux structures de soins palliatifs, de gériatrie, aux équipes mobiles quand elles existent… Sur le plan pratique, la coordination indispensable de ces différents intervenants sera très facilitée par la consultation paramédicale.
Le pivot des liens avec la médecine de ville est représenté par le secrétariat. C’est lui qui sert d’interface avec le patient et la médecine de ville, qui est le garant de la rapidité et de la fluidité des échanges. Il n’existe pas de texte spécifique quant à son organisation. Ici encore, il s’agit simplement d’avoir un secrétariat humain : accessible, disponible, compréhensif, efficace, et donc formé.
Une fois organisée et mise en place, il devient absolument impossible de se passer de cette procédure d’annonce, tant pour les équipes médicales et soignantes que les patients. Et on se demande comment on a fait pour s’en passer jusque-là, en particulier en ce qui concerne la consultation paramédicale.
Points essentiels à retenir
  • Le dispositif d’annonce est un élément obligatoire et opposable à mettre en place au sein des établissements autorisés en cancérologie. Il comprend des éléments dont les caractéristiques doivent être respectées formellement.
  • Il impose une modification des pratiques, avec en particulier avec une « consultation d’annonce »médicale correspondant à la consultation de remise du PPS.
  • Elle est complétée en particulier par une consultation paramédicale de reformulation à proposer obligatoirement. Cette dernière est une aide majeure mais impose des moyens encore insuffisants.
  • Un accès aux soins de support est un des autres points majeurs.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.