Intérêt du bloc analgésique du cordon spermatique dans la prise en charge des douleurs épididymo-testiculaires chroniques

03 avril 2014

Mots clés : Bloc du cordon spermatique, Douleurs épididymo-testiculaires chroniques
Auteurs : V. Compère, J. Moriceau, S. Hobeika, D. Provost, L. Sibert
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F21-F26
Introduction : Le bloc du cordon spermatique est fréquemment utilisé dans le cadre de l’analgésie postopératoire après chirurgie épididymo-testiculaire.
Matériel et méthodes : Ce travail discute de l’intérêt de cette technique dans la prise en charge des douleurs épididymo-testiculaires chronique.
Résultats : Le bloc du cordon spermatique, réalisé préférentiellement par une approche échoguidée, est une technique d’analgésie efficace pour traiter les douleurs dont l’origine est épididymo-testiculaire. Cette technique d’ALR peut être à l’heure actuelle proposée comme test prédictif de l’efficacité d’une microdénervation chirurgicale.
Conclusion : Une évaluation de l’efficacité analgésique de ce bloc sur le long terme (en administration unique ou répétée dans le temps) permettra éventuellement de proposer cette technique comme alternative à d’autres traitements, notamment chirurgical, dans les douleurs épididymo-testiculaires chroniques.
Les douleurs « scrotales » chroniques représentent un motif de consultation fréquent en urologie. Il est impossible d’en connaître la fréquence en raison de la confusion entre douleurs épididymo-testiculaires et douleurs scrotales, d’une part, et de l’absence de données épidémiologiques précises, d’autre part. Il est cependant fondamental de pouvoir distinguer les douleurs épididymo-testiculaires des douleurs scrotales voire des douleurs inguinales. En effet, les innervations de ces structures anatomiques sont différentes et influeront sur le choix de la technique d’analgésie locorégionale (ALR) à utiliser.
La prise en charge des douleurs « scrotales » chroniques est un sujet peu étudié. Les traitements reposent encore souvent sur des conduites empiriques. Le traitement initial doit toujours être conservateur et fait intervenir les antalgiques systémiques usuellement utilisés. Dans le contexte d’un échec de cette prise en charge, un avis spécialisé auprès d’un algologue permettra d’optimiser le traitement antalgique voire demander un avis spécialisé à un médecin anesthésiste-réanimateur concernant l’indication d’une technique d’ALR. Ces techniques n’interviendront donc qu’après l’échec d’un traitement antalgique systémique bien conduit et avant une éventuelle proposition chirurgicale notamment dans l’éventualité d’une microdénervation. Nous allons dans ce texte développer plus particulièrement la technique du bloc du cordon spermatique pour les douleurs épididymo-testiculaires.


Définition des douleurs « scrotales » chroniques

Il existe une confusion entre les douleurs scrotales et les douleurs épididymo-testiculaires . Celle-ci est liée à l’usage courant du terme de douleurs scrotales pour désigner aussi les douleurs épididymaires ou testiculaires. Elle est entretenue par les définitions de l’International Continence Society (ICS) et de l’European Association of Urology (EAU) [1–3]. Le scrotum est l’enveloppe cutanée du testicule et de ses annexes. Les douleurs scrotales sont donc stricto sensu des douleurs cutanées à distinguer des douleurs du testicule, de l’épididyme ou du cordon spermatique et des douleurs inguinales. Selon l’ICS et l’EAU, le syndrome douloureux scrotal est défini comme une douleur scrotale persistante ou récurrente associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l’appareil urinaire ou sexuel, en l’absence d’orchi-épididymite prouvée ou d’une autre pathologie évidente [1,2]. L’EAU différencie le syndrome douloureux testiculaire/épididymaire qui est défini comme une douleur testiculaire/épididymaire persistante ou récurrente localisée à l’examen au testicule/épididyme associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l’appareil urinaire ou sexuel, en l’absence d’orchi-épididymite prouvée ou d’une autre pathologie évidente.
Cette distinction est importante car les innervations du scrotum et du contenu scrotal ne sont pas tout à fait superposables.


Innervation


Le contenu scrotal

Le scrotum contient le canal déférent, l’épididyme, le testicule et ses enveloppes. Celui-ci est innervé principalement par les rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal (L1), ilio-hypogastrique (L1) et génito-fémoral (L1-L2), issus du plexus lombaire. Les branches nerveuses d’origines génitales rejoignent le cordon spermatique lors de son passage dans le canal inguinal au-dessus du tubercule pubien. Les rameaux nerveux génitaux sont situés au contact du cordon spermatique, dans la tunique celluleuse en continuité avec l’espace scrotal. Par rapport au cordon, les rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont plutôt antéromédiaux et la branche génitale du génito-fémoral est plutôt postérolatérale.


Nerf ilio-hypogastrique

Au niveau de la crête iliaque, il traverse le muscle transverse puis chemine le long de la face postérieure du muscle oblique interne. À ce niveau, il donne un rameau fessier innervant la partie supérieure de la fesse, puis il se divise en deux branches terminales, l’une abdominale qui traverse les muscles obliques d’arrière en avant pour innerver la paroi antéro-inférieure de l’abdomen, et l’autre génitale qui chemine en sous-cutané et innerve la peau au niveau du pubis, des grandes lèvres ou du scrotum et de la partie supéro-interne de la cuisse.


Nerf ilio-inguinal

Il est situé dans le même plan musculoaponévrotique que le nerf ilio-hypogastrique mais plus en profondeur. Après la crête iliaque, il traverse le muscle oblique interne et se divise en deux branches : l’une abdominale et l’autre génitale qui ont les mêmes territoires d’innervation que les branches terminales du nerf ilio-hypogastrique.


Nerf génito-fémoral

Il est issu des racines L1 et L2 du plexus lombaire. Il chemine dans le psoas, émerge à sa face antérieure et descend sous le fascia iliaca. Peu après, en arrière de l’arcade crurale, il se divise en deux branches : l’une génitale et l’autre fémorale. La branche génitale s’engage dans l’orifice profond du canal inguinal, chemine derrière les enveloppes du cordon, innerve le crémaster et se termine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres. La branche fémorale sort du fascia iliaca et passe sous l’arcade crurale. Elle innerve la peau du triangle de Scarpa.


Le scrotum

La peau du scrotum est innervée en même temps par des branches issues du plexus lombaire (nerfs ilio-inguinal et fémorogénital) mais surtout par des branches issues du plexus sacral (nerf pudendal). L’innervation de la face antérieure du scrotum est tributaire du plexus lombaire : les nerfs scrotaux antérieurs, branches des nerfs ilio-inguinaux et des branches génitales des nerfs génito-fémoraux. La face postérieure du scrotum est innervée par les nerfs scrotaux postérieurs issus du nerf pudendal.


Bloc du cordon spermatique

L’ALR des différents nerfs impliqués dans l’innervation du contenu scrotal peut être abordée à différents niveaux. De manière idéale, le bloc sera réalisé dans la portion dans laquelle les 3 nerfs sont contigus au niveau du cordon spermatique à la sortie de l’abdomen avant de rejoindre le scrotum dans la portion funiculaire. La localisation des 3 nerfs au sein du même cordon est variable mais les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont généralement situés en position antéromédiale alors que le nerf génito-fémoral est plus en position postérieure . Les nerfs peuvent être localisés à l’intérieur ou à l’extérieur de la tunique correspondant au muscle crémaster .
Figure 1 : Représentation schématique des différents éléments du cordon spermatique immédiatement après la sortie de l’abdomen.


Technique sans échoguidage

Cette technique a été décrite par de nombreux auteurs [5–13]. Le tubercule pubien est repéré à la partie inféro-latérale de la symphyse pubienne . Sa localisation n’est pas indispensable mais peut faciliter la recherche du cordon spermatique notamment en cas de panicule adipeux épais. Le cordon spermatique émerge juste au-dessus et en arrière de ce repère osseux. Le canal déférent de consistance fibreuse étant l’élément le plus facilement identifiable, le cordon spermatique est saisi entre le pouce et l’index . La ponction est réalisée de façon latérale au cordon spermatique par une aiguille spécifiquement dédiée à l’ALR (biseau peu traumatique) dirigée du haut vers le bas dans l’axe du cordon spermatique immobilisé par les doigts. Dès le passage de la peau, l’infiltration est débutée par l’administration d’un volume d’anesthésique local de 5mL en enfonçant doucement l’aiguille de façon latérale au cordon spermatique pour le bloc du nerf ilio-hypogastrique. Le deuxième temps de cette infiltration consiste à passer la tunique du cordon spermatique correspondant au passage du crémaster afin d’injecter un faible volume d’anesthésique local (1 à 2mL) permettant le bloc des nerfs qui peuvent être à l’intérieur de la tunique.
Figure 2 : Repérage du cordon spermatique saisi entre le pouce et l’index.


Technique échoguidée

L’échoguidage apporte à cette technique une visualisation directe des vaisseaux et permet de détecter d’éventuelles variations anatomiques du cheminement des nerfs. Elle vient d’être décrite dans le cadre de la chirurgie scrotale [14,15]. La sonde linéaire haute fréquence (12–15mhz) est positionnée pour avoir une coupe transversale du cordon spermatique . Le repérage des différentes structures est recherché et notamment les différents vaisseaux sanguins entourant le canal déférent . La ponction peut se faire dans le champ ou en dehors du champ (visualisation ou non de l’aiguille). L’administration de l’anesthésique local, qui se fera à des volumes comparables à ceux utilisés lors de la technique à l’aveugle, sera réalisée sous contrôle échographique en recherchant une administration postérolatérale du produit.
Figure 3 : Positionnement de la sonde d’échographie.
Figure 4 : Coupe échographique et représentation schématique du cordon spermatique.
Figure 5 : Repérage du plexus veineux postérieur illustré par la tache de couleur rouge.


Complications et précautions à respecter

La réalisation de ce bloc, comme pour tout ALR doit se faire dans des conditions d’asepsie et de sécurité adéquates. L’environnement doit permettre de prendre en compte toutes les complications notamment celles liées à la toxicité systémique des anesthésiques locaux. Cette dernière doit être particulièrement redoutée du fait des nombreux vaisseaux présents dans la région de ponction de cette ALR. Par ailleurs, la perforation d’une artère peut être à l’origine d’un hématome . De plus, les repères anatomiques (en particulier le tubercule pubien) ne sont pas toujours facilement palpés (notamment chez le patient obèse) et peuvent être une des raisons de l’échec du bloc. Celui-ci peut être aussi le fait de la variation anatomique du cheminement des différents nerfs. Pour toutes ces raisons, une approche échoguidée permettra une meilleur visualisation des différents vaisseaux et de la variation du trajet des nerfs en s’amendant des difficultés des repères de surface. L’échoguidage permet alors une amélioration de la qualité du bloc en terme de succès et des conditions de sécurité par rapport à la technique à l’aveugle.
Du fait de la présence de multiples vaisseaux dans la région et même sous échographie, des tests aspiratifs itératifs doivent être réalisés à la recherche d’un reflux sanguin. Enfin, en raison de la vascularisation terminale de ces vaisseaux, les anesthésiques locaux, utilisés à des concentrations analgésiques, ne doivent pas être associés à des vasoconstricteurs ni avoir des propriétés propres vasoconstrictrices.


Intérêt du bloc du cordon spermatique

Cette technique d’ALR a été principalement évaluée dans le contexte de la chirurgie scrotale. Elle a montré son efficacité sur la prise en charge de la douleur postopératoire [5–13]. L’évaluation du bloc analgésique du cordon spermatique dans le cadre des douleurs chroniques a été étudiée seulement dans un seul travail . L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’intérêt du bloc analgésique du cordon comme test prédictif de l’efficacité d’une microdénervation chirurgicale. L’efficacité du bloc, défini par une diminution de 50 % de la douleur basale, a été étudiée chez 74 patients. Le bloc était réalisé sans recours à l’échographie en administrant 20ml de bupivacaïne à la concentration de 0,25 %. Il y a eu pour 13 patients une diminution de 50 à 75 % de la douleur, pour 57 patients une diminution de plus de 75 % de la douleur et un seul échec colligé. La durée de l’efficacité du bloc n’était pas évaluée. Le succès du bloc était corrélé à l’efficacité de la dénervation chirurgicale secondaire. Ce travail montre l’efficacité immédiate du bloc du cordon spermatique sur les douleurs épidymo-testiculaires mais n’a pas exploré l’intérêt de cette technique sur le long terme. Par ailleurs, ce travail met en évidence l’intérêt du bloc du cordon spermatique dans l’approche diagnostique des douleurs scrotales. En effet, quand celui-ci entraîne une analgésie, cela permet d’affirmer l’origine épidydymotesticulaire au syndrome douloureux alors que si le test est négatif, cela orientera le clinicien vers une autre étiologie (scrotale, inguinale, rachidienne…).


Conclusion

Le bloc du cordon spermatique est une technique d’analgésie efficace pour traiter les douleurs dont l’origine est épididymo-testiculaire. Comme la majorité des techniques d’ALR, le bloc du cordon spermatique réalisé à l’aveugle peut bénéficier de l’apport de l’échoguidage pour améliorer la qualité et la sécurité du geste. Cette technique peut être à l’heure actuelle proposée comme test prédictif de l’efficacité d’une microdénervation chirurgicale. Une évaluation de l’efficacité analgésique de ce bloc sur le long terme (en administration unique ou répétée dans le temps) permettra éventuellement de proposer cette technique comme alternative à d’autres traitements, notamment chirurgical, dans les douleurs épididymo-testiculaires chroniques.
Points essentiels
  • Le bloc du cordon spermatique est fréquemment utilisé dans le cadre de l’analgésie postopératoire après chirurgie épididymo-testiculaire
  • La bloc du cordon spermatique doit être préférentiellement réalisé par une approche échoguidée
  • Cette technique doit être proposée comme test prédictif de l’efficacité d’une microdénervation chirurgicale
  • Des études complémentaires évaluant l’efficacité analgésique de ce bloc sur le long terme (en administration unique ou répétée dans le temps) sont nécessaires pour préciser la place de cette technique analgésique dans la prise en charge des douleurs chroniques


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.