Intérêt de l'auto-sondage en cas de rétention urinaire

14 décembre 2008

Mots clés : rétention urinaire, Traitement, auto-sondage
Auteurs : Patrick Raibaut, A. Terrier, C. Jacq, K. Hubeaux, S. Sheikh Ismaël, G. Amarenco
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 3, 29-34

En cas de rétention urinaire complète ou de vidange vésicale incomplète en l’absence d’obstacle urologique, l’auto-sondage est la méthode de référence de drainage des urines. Il permet d’obtenir à la fois la continence et une protection optimum du haut appareil urinaire. Le succès des auto-sondages quant à la prévention des complications sur le haut appareil repose sur la fréquence des sondages (5 à 6/24 h) et leur réalisation propre, non stérile. Son apprentissage est rapide et le rapport bénéfices/risques est largement en faveur de son utilisation.

Introduction

Pratiqué depuis plus de 30 ans, l’auto-sondage (ou sondage intermittent propre réalisé par le patient) est désormais la méthode de référence de drainage des urines en cas de rétention urinaire ou de vidange incomplète et ce, quelle qu’en soit l’étiologie (obstacle organique, pathologies neurologiques affectant les centres de contrôle de l’appareil urinaire, post-chirurgicale ou pharmacologique). Cette technique est fiable, bien acceptée par le patient et permet à la fois une protection optimum du haut appareil urinaire en réduisant les complications liées à la rétention et une meilleure continence éventuellement associée au traitement de l’hyperactivité détrusorienne.

Intérêts de l’auto-sondage

La rétention urinaire entraîne une distension vésicale et de hautes pressions endovésicales. Ces deux facteurs favorisent l’ischémie de la paroi vésicale source de développement de l’infection urinaire [1]. Le régime de haute pression endovésicale est responsable d’altération morphologique (dilatation des cavités pyélocalicielles et reflux vésico-rénal). À terme, ces différents éléments altèrent le parenchyme rénal et conduisent à l’insuffisance rénale, engageant le pronostic vital du patient. De nombreuses publications ont montré que la pratique pluriquotidienne de l’auto-sondage intermittent permet de diminuer les complications infectieuses de la rétention urinaire et de protéger le haut appareil [2][3][4][5]. Il repose sur le concept empirique de résistance de l’hôte (toute bactérie introduite est neutralisée par le tissu vésical sain). Le succès des auto-sondages quant à la prévention des infections urinaires et des complications sur le haut appareil s’appuie sur la fréquence des sondages (5 à 6 par 24 h pour une diurèse quotidienne de 1,5 à 2 litres, de façon à ne pas dépasser 400 ml de volume de sondage et à obtenir une clairance bactérienne suffisante) [1, 2, 6, 7]. La fréquence des sondages est plus importante que leur stérilité.
Outre ces avantages médicaux, la pratique du sondage intermittent permet la continence urinaire (disparition des fuites liées à la mauvaise vidange vésicale) éventuellement en association avec un traitement de l’hyperactivité détrusorienne (anticholinergique, toxine botulique intravésicale, neuromodulation des racines sacrées, radicotomie postérieure sacrée ou entérocystoplastie). L’auto-sondage offre donc une véritable autonomie mictionnelle.

Technique de l’auto-sondage (tableau I)

La technique de l’auto-sondage est simple, mais doit être rigoureuse [1]. L’apprentissage ne nécessite que quelques heures, cependant l’éducation du patient est fondamentale. Outre l’acquisition d’une technique fiable, elle doit permettre l’information du patient sur sa pathologie, les objectifs du sondage intermittent et les bénéfices qu’il en tire. Habituellement, la technique est la suivante : sondage réalisée en position debout, assise ou couché ; lavage des mains à l’eau et au savon (liquide) ; toilette périméatique propre et non stérile avec des lingettes sans alcool ; proscrire la toilette périnéale par antiseptiques à chaque sondage, agressive pour les muqueuses et ne réduisant pas les infections urinaires ; chez la femme, repérage du méat au doigt ou éventuellement aidé par un miroir ; utilisation chez l’adulte d’une sonde de charrière 12 voire 14 (meilleur débit : sondage plus rapide) ; sonde de préférence autolubrifiée hydrophile chez l’homme pour prévenir les traumatismes urétraux, car seuls les derniers centimètres de l’urètre ont une lubrification naturelle, et chez la femme en cas de sensibilité urétrale conservée ou de difficultés au sondage ; toutes les sondes en France sont légalement à usage unique.
Il faut bien vérifier, lors de l’éducation, la bonne observance de cette technique et bien insister sur l’importance de boire suffisamment (au moins 1,5 l par jour) en effectuant des sondages réguliers (au moins 4 par jour) pour limiter le risque d’infections [6, 7].

Pourquoi préférer l’auto-sondage dans les différents groupes pathologiques (tableau II)

Le blessé médullaire

En cas de lésion médullaire, il y a perte du contrôle exercé par le centre mictionnel protubérantiel sur le détrusor et l’appareil sphinctérien. Il s’ensuit une hyperactivité détrusorienne responsable de fuites urinaires et un trouble de la relaxation du sphincter urétral responsable d’une rétention urinaire chronique (dyssynergie vésico-sphinctérienne). Les complications sont, d’une part des infections urinaires récidivantes (reflux vésico-rénal, prostatite), d’autre part une dilatation des cavités pyélocalicielles secondaires au régime de haute pression endovésicale avec à terme une insuffisance rénale. L’auto-sondage a radicalement modifié le pronostic des blessés médullaires : le travail de Frankel étudiant la survie des blessés médullaires sur 50 ans montre que le risque de décès par complication urologique diminue de moitié à chaque décennie : 43 % de décès par complications urologiques en 1940-1950 contre 10 % en 1980-1990 où le sondage intermittent s’est généralisé [8].
L’auto-sondage préserve le patient de toutes les complications de la rétention urinaire. Il assure le drainage vésical et permet de lutter, avec des thérapeutiques spécifiques (anticholinergique, toxine botulique, neuromodulation, radicotomie postérieure sacrée ou entérocystoplastie), contre les hautes pressions endovésicales caractéristiques et facteur pronostique péjoratif des vessies neurologiques hyperactives [2].
Sur 18 ans de suivi de 316 blessés médullaires, Weld et Dmochowski [4] recensent 398 complications graves (lithiases vésicales et rénales, infections uro-génitales, altérations morphologiques du haut appareil et insuffisance rénale). Le taux de complications survenues dans le groupe sonde à demeure (54 %) est nettement supérieur à celui dans le groupe sondage intermittent propre (27 %) et le pourcentage de patients développant des complications dans le groupe sonde à demeure augmente dès la 5e année, alors qu’il reste stable dans le groupe sondage intermittent encore 15 ans après le suivi.
Pour les paraplégiques, la technique du sondage intermittent ne pose pas de problème particulier. Chez les tétraplégiques, l’auto-sondage est possible dès le niveau C6 en classification ASIA [9], en faisant appel éventuellement à des techniques de réanimation chirurgicale du membre supérieur pour restaurer une préhension de la sonde [10], et/ou à la création d’une cystostomie continente permettant l’auto-sondage à travers la paroi abdominale [11].

La sclérose en plaques (SEP)

La majorité des patients présentant une SEP (70 %) ont une hyperactivité vésicale et la survenue de rétention affecte 18 % des sujets. Les complications urologiques graves (pyélonéphrite, reflux vésicorénal, hydronéphrose) ne surviennent que dans 10 à 15 % des cas [12].
L’auto-sondage n’est pas systématique dans la prise en charge des patients SEP. Ses indications concernent essentiellement soit les patients avec des résidus post-mictionnels mal tolérés (infections urinaires récidivantes, pollakiurie majeure), soit les patients chez lesquels le contrôle de l’hyperactivité vésicale nécessite l’inactivation du détrusor par parasympatholytiques ou par toxine botulique intravésicale. L’auto-sondage sera possible et poursuivi à long terme si : les membres supérieurs restent fonctionnels ; les troubles cognitifs sont modérés ; l’auto-sondage améliore le confort (réduction des fuites urinaires ou de la dysurie) et la protection du haut appareil ; l’auto-sondage ne majore pas la dépendance.

L’homme présentant une rétention urinaire de cause urologique

Cet incident est fréquent chez l’homme devant la prévalence élevée de la pathologie prostatique. La rétention urinaire lors d’une prostatite aiguë doit être traitée par cathétérisme sus-pubien associé à l’antibiothérapie, et la rétention de l’hypertrophie bénigne ou maligne de la prostate relève de la sonde à demeure transitoire avant le traitement de la cause (test de reprise de miction spontanée sous alpha-bloqueurs, résection trans-urétrale de prostate en cas d’adénome, hormonothérapie ou chirurgie en cas de cancer, etc.).
Chez les patients présentant une obstruction urologique, la pratique du sondage sur une longue période reste controversée. Pour Hermieu [13], les sondages itératifs, en entraînant des hémorragies et des traumatismes urétraux, constituent un facteur de risque de sténose urétrale. Néanmoins, une étude randomisée récente rapporte un véritable bénéfice de la pratique de l’auto-sondage avant résection trans-urétrale de prostate chez des hommes avec rétention urinaire chronique, l’auto-sondage permettant une nette amélioration de la vidange vésicale post-chirurgie [14].
L’absence durable de reprise des mictions en post-chirurgie (vessie « claquée », neuropathie associée) est une indication de l’auto-sondage.
Le sondage intermittent pourrait de même constituer une alternative à l’endoprothèse urétrale lors de sténose récidivante. Après uréthrotomie endoscopique pour sténose urétrale, la pratique du sondage intermittent deux fois par semaine pendant quelques mois, avec des sondes auto-lubrifiées hydrophiles, permettrait de diminuer de 17 % le risque de récidive de la sténose [15]. Le taux de récidive à l’arrêt du sondage n’est pas connu.

La femme présentant une rétention urinaire post-opératoire ou une vessie distendue, hypoactive

Chez la femme, toutes les situations se compliquant d’une rétention urinaire peuvent conduire à la pratique du sondage intermittent. Ceci n’est pas exceptionnel en chirurgie, notamment après chirurgie de l’incontinence urinaire [16, 17], chirurgie proctologique [18] ou chirurgie pelvienne élargie (cancer, hystérectomie, cure d’endométriose). Il s’agit d’excellentes indications du sondage intermittent ce d’autant qu’une rétention urinaire transitoire (fécalome, médicament…) peut être pérennisée par une distension de la vessie (« claquage » vésical), compromettant la reprise de mictions spontanées.

Les complications du sondage intermittent

La prévalence de l’infection urinaire est très variable selon les études car les méthodes d’évaluation de l’infection sont très différentes. Dans la série de Bakke et al.[7], sur plus de 400 patients pratiquant l’auto-sondage et suivis pendant 8 ans en moyenne, il y a 25 % d’infections assymptomatiques, 59 % de symptômes mineurs, 14 % de symptômes fréquents ou plus importants et 3 % de symptômes majeurs. Pour les infections basses récidivantes, une hydratation correcte, la prescription de canneberge, le respect de l’hygiène des mains et des modalités de toilette locale sont à privilégier (tableau III).
Il faut prévenir les patients, car il se produit jusqu’à 29 % de saignements lors du début de la pratique du sondage intermittent : en dehors des infections, il s’agit d’irritations urétrales transitoires [19]. Les fausses routes sont rares et le plus souvent prévenues en déconseillant le passage « en force » de la sonde notamment chez les patients présentant un spasme dyssynergique. La possibilité d’une sténose urétrale doit être systématiquement recherchée à l’interrogatoire lors du suivi et en cas de difficulté au passage de la sonde une cystoscopie sera pratiquée [20]. Ces complications sont diminuées par l’utilisation de sondes hydrophiles qui diminuent la friction sur l’urètre lors du sondage : Waller et al.[21] ne retrouvent aucune sténose chez 30 hommes utilisant de telles sondes depuis 7 ans.

Les solutions alternatives au sondage intermittent

Les méthodes manuelles traditionnelles

La manœuvre de Crédé consiste à réaliser une expression manuelle sus-pubienne. Elle est actuellement évitée car délétère sur la statique périnéale, notamment chez la femme, et n’offre aucune certitude sur la qualité de la vidange vésicale [5].
Il en va de même pour les percussions abdominales dont le principe est de déclencher des contractions détrusoriennes réflexes pour vider la vessie. Outre qu’elles ne s’adressent qu’à des vessies neurologiques hyperactives, ces percussions pérennisent voire majorent le haut régime de pressions permictionnelles qui est le facteur délétère essentiel de ces vessies neurologiques [22].
Du fait de leur efficacité incertaine et des complications qu’elles peuvent générer, ces techniques de vidange par poussées ou percussions sont très souvent abandonnées au profit de l’auto-sondage (tableau IV).

Les traitements médicamenteux

Les para-sympathicomimétiques

Ces drogues (betanechol, pyridostigmine, etc.) sont proposées en cas d’hypoactivité vésicale. Elles restaurent la contraction vésicale. Il n’y a pas d’étude randomisée en double insu versus placebo validant leur efficacité. Elles n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans cette indication et ne sont pas dépourvues d’effets secondaires potentiellement graves : bradycardie, hypotension artérielle, vomissements, etc.

Les alpha-1-bloquants

Ils possèdent une AMM dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. Ils relâchent les fibres musculaires lisses du col vésical. Ils améliorent la dysurie et la symptomatologie irritative. Ils augmentent la possibilité de reprise des mictions spontanées après une rétention urinaire aiguë liée à un obstacle prostatique [23]. Leurs effets secondaires principaux sont la survenue d’hypotension orthostatique et d’éjaculation rétrograde.

Les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique

La toxine botulique A est utilisée depuis plus de 10 ans dans le traitement de la dyssynergie vésicosphintérienne striée [24], observée dans les dysuries rétentions urinaires d’origine neurologique. Les injections sont réalisées dans le sphincter strié externe sous contrôle EMG ou après repérage cystoscopique. La toxine botulique induit une dénervation réversible entre 3 à 6 mois. Plusieurs études randomisées versus placebo ont montré une amélioration de la vidange vésicale après injection de toxine botulique intra-sphinctérienne chez des patients neurologiques [24]. Il n’a pas été rapporté à ce jour de complications à type de pseudo-botulisme (paralysie généralisée, insuffisance respiratoire) dans cette indication.

Les solutions chirurgicales

Les chirurgies d’obstacle sur la filière cervico-urétrale (obstacle prostatique, sténose urétrale, etc.) ne seront pas abordées ici : lorsque l’état du patient l’autorise et que le moteur vésical est préservé, la suppression de l’obstacle permettra la reprise des mictions spontanées.

Les techniques d’incontinentation : sphinctérotomie et endoprothèse urétrale

Elles sont proposées au blessé médullaire qui ne peut réaliser l’auto-sondage (lésion médullaire haute) et qui présente une rétention par obstacle sphinctérien avec une activité vésicale préservée. Elles nécessitent de pouvoir mettre un étui pénien et s’adressent donc exclusivement à l’homme.
La sphinctérotomie est définitive et consiste à réaliser, sous cystoscopie, une incision du sphincter urétral (lisse et strié). Les complications post-opératoires sont l’hémorragie, avec risque de fibrose cicatricielle obstructive, et l’éjaculation rétrograde.
L’endoprothèse urétrale, initialement développée dans le traitement de l’obstruction prostatique, est un procédé réversible permettant une bonne vidange vésicale [25]. C’est une prothèse cylindrique mise en place sous cystoscopie en regard de l’appareil sphinctérien. Les complications (déplacement intra-vésical, granulome obstructif) semblent rares.

La neuromodulation des racines sacrées

Il s’agit d’un traitement des rétentions urinaires sans obstacle urologique. Le principe consiste à stimuler de manière chronique la 3e racine sacrée, le plus souvent droite. Le mode de fonctionnement reste inconnu. Il n’existe pas aujourd’hui de facteur prédictif de l’effet d’une neuromodulation : un test thérapeutique recherchant la reprise de mictions complètes non dysuriques doit être réalisé en milieu spécialisé pour juger de l’opportunité d’une implantation définitive. Après un test positif, l’efficacité d’une implantation définitive est de 70 % sur la symptomatologie de dysurie rétention. Le taux de complications serait de 50 % à long terme : douleur dans le membre inférieur ipsilatéral, gêne liée au boîtier, perte d’efficacité [26].

Les solutions palliatives

La sonde urinaire à demeure (tableau V)

La sonde à demeure est le plus mauvais mode de drainage des urines chez le patient neurologique [27]. Son taux de complications étant élevé, elle ne doit être proposée que de façon transitoire lorsqu’aucune autre solution n’est envisageable.
La sonde à demeure favorise l’adhérence des bactéries ainsi que le développement d’un biofilm contre la paroi vésicale. Ce biofilm constitue un réservoir de germes et un facteur de résistance au traitement par diminution de l’accès des antibiotiques au site infectieux. En l’absence de système clos, la bactériurie survient chez 100 % des patients ; si la sonde et la poche de recueil ne sont jamais désolidarisées (respect du système clos), 50 % des patients sondés sont bactériuriques au 15e jour et 85 à 100 % le sont au-delà du 15e jour [28]. Le sondage clos semble donc retarder la colonisation bactérienne, mais ne la prévient pas. La sonde à demeure est également à l’origine de lithiases vésicales [29], de reflux vésico-rénal ou uréthro-prostatique, source d’infection parenchymateuse (rein, prostate et épididyme chez l’homme) [30]. L’obstruction par incrustation est une complication classique, pouvant conduire à un « claquage de vessie », compromettant la reprise des mictions spontanées. La prévention par lavage régulier obligerait à rompre le système clos, ce qui est source d’infection [27].
L’étude de Groah et al.[31] sur 3 670 patients a par ailleurs montré que le risque de carcinome vésical est 4,9 fois plus important en cas de drainage continu qu’en cas de sondage intermittent. Devant une rétention urinaire persistante, un choix de drainage autre que le sondage à demeure devra donc être proposé.

Le cathéter sus pubien

Le cathéter suspubien est le mode de drainage en cas de prostatite aiguë ou d’une lésion urétrale grave (traumatique ou post-chirurgicale). Il est aussi proposé en alternative à la sonde à demeure dans le cadre d’intervention pelvienne colorectale ou gynécologique. Il est source d’incrustations, de lithiase, de colonisation bactérienne dans les mêmes proportions que la sonde urinaire, mais il évite, chez l’homme, les complications urétrales de la sonde à demeure et serait moins inconfortable qu’un cathéter urétral [32].

Points à retenir

  • L’auto-sondage est la méthode de référence de drainage des urines en cas de rétention urinaire ou de vidange incomplète en l’absence d’obstacle urologique.
  • L’auto-sondage permet à la fois l’obtention de la continence et une protection optimum du haut appareil urinaire.
  • Le succès des auto-sondages quant à la prévention des complications sur le haut appareil repose sur la fréquence des sondages (5 à 6/24 h) et leur réalisation propre, non stérile.
  • L’acceptabilité de la méthode est excellente.

Conclusion

En cas de rétention urinaire prolongée sans obstacle urologique, l’auto-sondage est la méthode de référence de drainage des urines. Son apprentissage est rapide et le rapport bénéfices/risques est largement en faveur de son utilisation.
Conflit d’intérêt
Aucun.