Infections urinaires et antibiothérapie chez l’insuffisant rénal

23 octobre 2010

Mots clés : infection urinaire, Insuffisance rénale, antibiothérapie
Auteurs : Bénédicte Sautenet, Christelle Barbet, Mathias Büchler, Franck Bruyère
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 3, F85-F89
L’infection urinaire chez l’insuffisant rénal est fréquente et particulière dans sa prise en charge diagnostique et thérapeutique. Il faut donc être rigoureux pour établir son diagnostic précis. Les prélèvements bactériologiques sont précieux et indispensables. Y sont associés les recueils des données anamnestiques et cliniques permettant d’affirmer l’infection urinaire et de préciser son tableau clinique. L’urologue est souvent amené à traiter par antibiotiques des insuffisants rénaux. Avant de débuter une antibiothérapie, il faut s’astreindre à caractériser l’insuffisance rénale : sa réalité, son stade et son caractère aigu ou chronique. Cela doit permettre de choisir une antibiothérapie adaptée à chaque situation clinique et d’éviter des incidents iatrogènes.

Introduction

L’infection du tractus urinaire est la pathologie infectieuse bactérienne la plus fréquente dans la population générale , y compris chez les patients avec une insuffisance rénale. De telles infections sont une des causes courantes de consultation et d’hospitalisation en urologie. L’insuffisance rénale est une des pathologies dont l’incidence a augmenté considérablement. Elle touche 5 à 35 % de la population générale européenne mais peut être méconnue. Si la démarche diagnostique ne diffère pas de celle de la population générale, il faut par contre être vigilant pour la prise en charge thérapeutique.

Démarche diagnostique devant une suspicion d’infection urinaire

Prélèvements bactériologiques

Il faut différencier la colonisation bactérienne asymptomatique et l’infection symptomatique avec invasion microbienne et inflammation des structures des voies urinaires. On parle de colonisation bactérienne (anciennement bactériurie asymptomatique) quand l’ECBU isole un germe chez un sujet ne présentant aucun signe clinique d’infection urinaire. Une leucocyturie significative peut également être présente seule (sans bactériurie). Il faut contrôler ces résultats par un second ECBU. L’antibiothérapie est nécessaire dans certaines situations : grossesse, avant chirurgie urologique ou orthopédique, transplantation rénale, neutropénie, diabète.

Diagnostic clinique

Dans la démarche diagnostique d’infection urinaire, il est important d’être systématique et de se poser les questions suivantes  :
  • quel est le site infectieux ?
    • bas appareil urinaire, haut appareil urinaire ou prostate ;
  • quel est le terrain du patient ?
    • sexe, âge, grossesse ;
  • quels sont les antécédents médicaux ?
    • immunodépression, diabète, transplantation ;
  • quels sont les antécédents urologiques ?
    • uropathie obstructive, autre uropathie, néoplasie vésicale, vessie neurologique, défaut de vidange vésicale ;
  • s’agit-il d’un sepsis sévère ?
    • dysfonction multiviscérale, hypotension, tachycardie, marbrures.
Ces différents paramètres permettent de distinguer une infection urinaire simple d’une infection urinaire compliquée .
Tableau I : Définition de l’infection urinaire compliquée et du sepsis sévère.
Définition infection urinaire compliquée : au moins une des caractéristiques suivantes Définition sepsis sévère : au moins une des caractéristiques suivantes
Terrain à risque
Enfant, âge > 65 ans, homme, grossesse
Diabète, transplantation d’organe, immunosuppression, rein unique, sondage vésical, reflux connu
Infection nosocomiale
Dysfonction d’organe
Hypoxémie
Débit urinaire<0,5ml/kg/h
Coagulopathie
Acidose métabolique
Anomalie fonctionnelle/organique urinaire
Uropathie obstructive : lithiase, sténose urétrale ou urétérale, hypertrophie prostatique, corps étranger, tumeur
Autre uropathie : résidu post-mictionnel, vessie neurologique, reflux vésico-urétéral
Iatrogène : sonde, geste chirurgical
Hypoperfusion
Acidose lactique
Oligurie
Encéphalopathie aiguë
Sepsis sévère Hypotension
Pression artérielle systolique<90mmHg
Ou diminution d’au moins 40mmHg des chiffres habituels de pression artérielle
La distinction entre une infection nosocomiale et une infection communautaire se fait avant tout grâce à l’identification du germe en cause et leurs résistances retrouvées sur l’antibiogramme .
Tableau II : Germes et infection communautaire/infection nosocomiale.
Infection communautaire : Infection acquise hors établissement de soins Infection nosocomiale : Infection absente à l’admission du patient dans un établissement de soins
Escherichia coli Escherichia coli
Proteus sp Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella sp Enterobacter sp
Enterobacter sp Acinetobacter sp
Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus saprophyticus
Serratia sp Candida albicans
Enterococcus sp Candida tropicalis

Spécificité de la prise en charge de l’infection urinaire chez l’insuffisant rénal

Rappel sur l’insuffisance rénale

Estimation de la fonction rénale

Pour déterminer le débit de filtration glomérulaire, c’est-à-dire la fonction rénale, il faut doser la créatinine plasmatique qui permet d’estimer la clairance rénale (Clcr) ou une estimation du débit de filtration glomérulaire (eDFG).
L’insuffisance rénale est définie par : eDFG inférieure à 60 ml/min par 1,73m2 ou Clcr inférieure à 60ml/min . Pour estimer la clairance, deux formules sont actuellement utilisées :
  • formule du modification of the diet in renal disease (MDRD) :
    • eDFG (ml/min par 1,73m2)=186×créatininémie×0,01131,154×âge0,203 ;
  • clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault :
    • clairance (ml/min)=k (140âge)×poids/créatininémie,
    • k=1,23 si homme et 1,04 si femme ;
  • avec : créatininémie (μmol/l), âge (ans), poids (kg).
La formule du MDRD est celle qui reflète la plus exactement la fonction rénale .
Les limites d’estimation de la fonction rénale sont l’âge avancé, l’insuffisance rénale, l’obésité, la dénutrition.

Distinction entre insuffisance rénale aiguë et chronique

Il faut distinguer l’insuffisance rénale aiguë (IRA) de l’insuffisance rénale chronique (IRC) . Cette distinction ne modifie pas la prise en charge thérapeutique immédiate de l’infection urinaire. En cas d’insuffisance rénale chronique, l’adaptation de la dose du médicament peut être effectuée après estimation de la fonction rénale. En cas d’insuffisance rénale aiguë, il faut contrôler la créatininémie régulièrement pour adapter la posologie des antibiotiques.
Tableau III : Différences entre insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale chronique.
Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique
eDFG<60ml/min/1,73m2 depuis moins de 90 jours eDFG<60ml/min/1,73m2 depuis plus de 90 jours
Principaux éléments orientant vers une IRA
Récent scanner injecté
Sepsis
Prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
Postchirurgical
Hypovolémie
Créatinine antérieure normale
Principaux éléments orientant vers une IRC
Maladie rénale connue (polykystose, néphropathie diabétique, protéinurie)
Biologie : anémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie
Échographie : reins mal différenciés, de petite taille
Antériorité des chiffres de créatininémie

Particularité de la pharmacocinétique des antibiotiques chez l’insuffisant rénal

Les antibiotiques ont deux voies principales d’élimination : urinaire et/ou biliaire. Les médicaments à élimination rénale nécessitent une adaptation de la posologie à la fonction rénale, contrairement aux antibiotiques à métabolisme hépatique.
En cas de non-adaptation des posologies à la fonction rénale, il existe un risque de surdosage des antibiotiques et de survenue de complications  :
  • toxicités rénales :
    • néphropathies tubulo-interstitielles : aminosides, sulfamides, tétracyclines,
    • hématuries par précipitation tubulaire de cristaux : sulfamides, fluoroquinolones,
    • néphrites interstitielles : pénicillines G ;
    • toxicités extrarénales :
    • formation de métabolites toxiques : chloramphénicol,
    • induction enzymatique : rifampicine,
    • inhibition enzymatique : macrolides,
    • phototoxicité : quinolones, tétracyclines,
    • hypokaliémie : β-lactamines, fosfomycine, amphotéricine B,
    • manifestations neurologiques : signes cochléo-vestibulaires (aminosides), système nerveux central (β-lactamines, quinolones),
    • cytopénies : β-lactamines, sulfamides,
    • manifestations rhumatologiques : quinolones,
    • troubles du rythme cardiaque : érythromycine, moxifloxacine.
Cette notion est particulièrement importante pour les antibiotiques dont les effets secondaires se manifestent pour des taux plasmatiques voisins des taux thérapeutiques (aminosides et vancomycines). On parle de faible fenêtre thérapeutique. Il faudra doser la concentration plasmatique résiduelle des antibiotiques afin d’adapter la posologie et limiter la néphrotoxicité.

Tableaux cliniques des infections urinaires et leur traitement chez l’insuffisant rénal

Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique permettent de définir le type d’infection urinaire.
Après la réalisation des examens complémentaires, l’antibiothérapie doit être débutée avec une adaptation posologique décrite dans le .
Les points essentiels à retenir
Le traitement d’une infection urinaire symptomatique chez l’insuffisant rénal requiert des précautions particulières. Tout d’abord, une mesure adéquate de la fonction rénale par la formule MDRD est nécessaire et permet des adaptations posologiques. Dans certains cas et pour certains antibiotiques, des mesures des taux d’antibiotiques dans le sang sont indispensables, évitant le sous-dosage responsable d’inefficacité, de passage à la chronicité ou d’augmentation des résistances aux antibiotiques, et parfois le surdosage responsable d’effets indésirables.
Conclusion
Les recommandations des bonnes pratiques pour la prise en charge des infections urinaires sont définies par les sociétés savantes. Cependant, le cas particulier du traitement de l’infection urinaire chez l’insuffisant rénal est rarement évoqué . L’enjeu principal chez les patients insuffisants rénaux est l’adaptation des posologies des traitements antibiotiques. Aussi, dépister une insuffisance rénale ou réévaluer son stade si elle est déjà connue devrait faire partie du bilan initial.
Tableau IV : Adaptation posologique de l’antibiothérapie à la fonction rénale .
Classes antibiotiques Modalités d’administration Clairance de la créatinine ml/min/1,73m2 Hémodialyse Dialyse péritonéale
90–60 60 à 30 30 à 15 <15
Fluoroquinolones Norfloxacine PO 400mg/12h 400mg/12h 400mg/24h 200mg/24h ou 400mg/48h 200mg/24h ou 400mg/48h 400mg/24h
Ciprofloxacine Infection peu sévère PO 500 à 750mg/12h 500 à 750mg/12h 500 à 750mg/24h 500 à 750mg/24h 500 à 750mg/24h 500 à 750mg/24h
Infection sévère IV 200 à 400mg/8 à 12h 200 à 400mg/8 à 12h 200 à 400mg/24h 200 à 400mg/24h 200 à 400mg/24h 200 à 400mg/24h
Ofloxacine Infection peu sévère PO 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/24h 200 mg/48h 200 mg/48h 200 mg/48h
Infection sévère PO 400mg/12h 400mg/12h 400mg/24h 200mg/24h ou 400mg/48h 200mg/24h ou 400mg/48h 200mg/24h ou 400mg/48h
IV 200mg/8h 200 mg/8h 100 mg/8h 150 mg/24h 150 mg/24h 150 mg/24h
Levofloxacine Dose initiale 500mg puis PO ou IV 500mg/24h 250mg/24h 125mg/24h 125mg/24h ou 250mg/48h 125mg/24h ou 250mg/48h 125mg/24h ou 250mg/48h
Pefloxacine IV 400mg/12h 400mg/12h 400mg/24h 400mg/24h 400mg/24h 400mg/24h
Cotrimoxazole PO ou IV 800mg/8 à 12h 800mg/8 à 12h 800mg/24h 800mg/48h 800mg FR 800mg/48h
Sulfamide Ceftriaxone IV, IM ou SC 1 à 2g/24h 1 à 2g/24h 1 à 2g/24h 1 à 2g/48h 1 à 2g FR 250 à 500mg/24h
Céphalosporines Ceftazidime Infection peu sévère IV ou IM 1g/8h 1 à 2g/24h 1g/24h 1g/48h 1g FR 1g/48h
Infection sévère Dose initiale 2 g puis IV ou IM 1 à 2g/8h 1 à 3g/24h 1g/24h 2g/48h 2g FR 2g/48h
Cefotaxime Usuel IV ou IM 1g/8h 1g/12h 750mg/12h 750mg/24h 750mg/24h 1g/24h
Maximal IV ou IM 3g/6h 2g/6h 2g/8h 3g/24h 3g/24h 2g/12h
Cefixime PO 200mg/12h 200mg/12h 200 à 400mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h
Cefotiam PO 200 à 400mg/12h 200 à 400mg/12h 200 à 400mg/24h 200 à 400mg/48h 200 à 400mg FR ND
Gentamycine Posologie initiale à adapter en fonction des taux sériques en mg/kg/j en 2 à 3 injections/24h, IV ou IM 1,5 à 3mg/kg 1,5 à 2mg/kg 1,5 à 2mg/kg 1,5 à 2mg/kg 1,5 à 2mg/kg 1,5 à 2mg/kg
Aminosides
Penicillines Amoxicilline IV 2 à 12g/24h 2 à 12g/24h 1 à 6g/24h 500mg à 3g/24h 500mg à 3g/24h 500mg à 3g/24h
PO 2 à 6g/24h 2 à 6g/24h 1 à 3g/24h 500 à 1500mg/24h 500 à 1500mg/24h 500 à 1500mg/24h
Amoxicilline et IV 2 à 12g/24h 2 à 12g/24h 1 à 6g/24h 500mg à 3g/24h 500mg à 3g/24h 500mg à 3g/24h
ac clavulanique PO 1g/8 à 12h 1g/8 à 12h 500mg/8 à 12h 500 à 750 mg/24h 500 à 750 mg/24h 500 à 750 mg/24h
Ticarcilline IV 15g/24h en 3 à 6 injections 5g/8h 5g/12h 2g/24h 2g/24h 2g/24h
Imipénem+Cilastatine IV 250 à 500mg/6 à 8h 250 à 500mg/6 à 8h 250 à 500mg/8 à 12h 250 à 500mg/12h 250 à 500mg/12h 250 à 500mg/12h ou 1g/24h
Beta lactamine Vancomycine IV
Dose initiale 1 g puis
500 à 1000mg selon taux résiduels 500 à 1000mg selon taux résiduels 500 à 1000mg selon taux résiduels 500 à 1000mg selon taux résiduels 500 à 1000mg selon taux résiduels 500 à 1000mg selon taux résiduels
Glycopeptide PO 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h
Cycline Doxycycline >60 kg Dose initiale 200mg puis PO 100mg/24h 100mg/24h 100mg/24h 100mg/24h 100mg/24h 100mg/24h
<60 kg
FR : fin rein (fin de dialyse) ; IM : intramusculaire ; SC : sous-cutané ; PO : per os ; ND : non disponible ; IV : intraveineux. Attention : les IM sont contre-indiquées chez le dialysé.

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.