Incidence et profil des patients avec hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) symptomatique, pour lesquels les urologues instaurent une bithérapie

09 avril 2009

Mots clés : hypertrophie bénigne de la prostate, association thérapeutique, facteurs de risque
Auteurs : Alexandre de la Taille, François Desgrandchamps, Sophie Marliac, Denis Comet, Liliane Lamézec
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 1, 19-22

Depuis les dernières recommandations de l’ANAES en 2003, les pratiques ont évolué et différentes études ont confirmé l’intérêt d’associations thérapeutiques pour le traitement des troubles urinaires du bas appareil liés à l’HBP (TUBA/HBP). Une enquête observationnelle française a été réalisée dans les conditions réelles de suivi en consultation d’urologie, afin d’évaluer la fréquence et les raisons du recours à une association médicamenteuse chez les patients adressés par le médecin généraliste (MG). Début 2008, 105 urologues français ont inclus 2 588 patients vus en consultation pour TUBA/HBP. L’instauration d’une association a été décrite et la recherche de facteurs associés à cette option thérapeutique a été réalisée par analyses de régression logistique (Odds ratio). À l’issue de la consultation, une association thérapeutique était instaurée chez 33,7 % des patients, 23,6 % recevant désormais un alphabloquant et un inhibiteur de la 5-alpha réductase (5ARI). Le choix de cette option thérapeutique était principalement motivé par l’insuffisance d’une mono thérapie (60,9 %), la sévérité des symptômes (31,1 %) et un volume prostatique important (28,3 %). Les facteurs les plus fortement liés à l’instauration d’une bithérapie étaient un I-PSS modéré/sévère (OR = 3,9/3,4) et un volume prostatique > 50 ml (OR = 4,1). En conclusion, pour un tiers des patients consultant un urologue pour HBP symptomatique, une association thérapeutique a été instaurée et principalement justifiée par l’insuffisance d’une mono thérapie, la sévérité des symptômes et un volume prostatique important.

Introduction

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est l’une des affections les plus fréquentes chez l’homme de plus de 40 ans [1]. En France, plus de 5 millions d’hommes souffriraient d’HBP, mais en l’absence de gêne exprimée, seulement 2 millions sont diagnostiqués [2, 3]. Trois classes thérapeutiques (alphabloquant, inhibiteur de la 5-alpha réductase [5ARI], et extraits de plantes/phytothérapie) ont démontré leur efficacité sur la réduction des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) liés à l’HBP (TUBA/HBP). Les dernières recommandations de l’ANAES remplacée aujourd’hui par la Haute Autorité de Santé (HAS) datent de 2003 [2] et, en dehors des cas d’HBP compliquée, ne préconisent pas de stratégie thérapeutique concernant l’utilisation particulière de l’une ou l’autre de ces différentes classes. Depuis, les pratiques ont évolué et différentes études ont confirmé l’intérêt d’associations thérapeutiques, le plus souvent initiées par les urologues [4, 5, 6].
Début 2008, une enquête observationnelle française a été réalisée dans les conditions réelles de suivi en consultation d’urologie, afin d’évaluer la fréquence et les raisons du recours à une association médicamenteuse chez les patients adressés par le médecin généraliste (MG) pour TUBA/BHP.

Matériel et méthode

Deux cents urologues français devaient participer à cette enquête, inclure chacun 30 patients vus en consultation pendant une période d’une à trois semaines, et sélectionner parmi ceux-ci les 5 premiers pour lesquels l’instauration d’une association par alphabloquant et 5ARI avait été librement décidée. Les informations suivantes étaient recueillies : motif(s) de la consultation en urologie, ancienneté et sévérité (scores global I-PSS) de l’HBP, volume prostatique et taux de PSA (si disponibles) ; traitement actuel (en classes), et prise en charge thérapeutique déterminée à l’issue de la consultation. Pour les 5 patients sélectionnés, l’urologue devait également préciser le principal motif de ce choix et les modalités de suivi du patient à l’issue de la consultation.

Statistiques

L’instauration d’une association thérapeutique à l’issue de la consultation a été décrite avec son intervalle de confiance à 95 %, et la recherche de facteurs associés à cette option thérapeutique a été réalisée par analyses de régression logistique uni puis multivariées (Odds ratio). Tous les tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité de 5 %.
L’approbation de la réalisation de cette enquête a fait l’objet d’une demande spécifique auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins et de la Commission nationale de l’information et des libertés.

Résultats

Caractéristiques des patients

Au total, 105 urologues ont participé à cette enquête, ont inclus 2 588 patients les ayant consultés pour TUBA/HBP et en ont sélectionné 564 pour lesquels une association alphabloquant et 5ARI avait été instaurée à l’issue de la consultation. Les caractéristiques des 2 588 patients et les stratégies thérapeutiques initiales et à l’issue de la consultation sont présentées dans le tableau I.
Les patients étaient adressés en consultation d’urologie en raison d’une aggravation des symptômes (51,5 %), pour réalisation d’examens complémentaires (23,5 %), en raison de complications (21,3 %) principalement de type rétention aiguë d’urine (RAU) (10,7 %) ou infection urinaire (9,0 %), pour chirurgie (5,1 %) ou pour un autre motif (12,5 %).

Stratégies thérapeutiques initiales et à l’issue de la consultation

Les stratégies thérapeutiques initiales et à l’issue de la consultation sont présentées dans le tableau II.
Initialement, la classe la plus prescrite en mono thérapie était celle des alphabloquants (58,5 % des cas - 38,1 % des patients) et les combinaisons les plus fréquentes associaient un alphabloquant et soit un 5ARI (63,1 % des cas – 7,3 % des patients), soit un produit de phytothérapie (30,5 % des cas – 3,5 % des patients).
À l’issue de la consultation spécialisée, le traitement médicamenteux avait été renforcé chez 46,4 % des patients. En particulier, un traitement était instauré par le spécialiste chez 76,4 % des patients précédemment non traités. Une association avait été instaurée chez 33,7 % des patients (2561 – CI 95 % [31,9 % - 35,6 %]), 23,6 % recevant un alphabloquant et un 5ARI (551 - CI 95 % [21,8 % - 25,3 %]). Les modifications apportées au traitement initial lors de la consultation sont présentées dans la figure 1.
Figure 1 : Stratégie thérapeutique retenue à l’issue de la consultation en urologie, en fonction du traitement initial (n = 2537).

Motifs d’instauration d’une association

Les principales raisons ayant motivé la prescription d’une association thérapeutique ont été précisées pour les 564 patients secondairement sélectionnés par les urologues. Une seule raison était évoquée par l’urologue pour 68,7 % des patients, 2 raisons pour 19,2 %, 3 raisons pour 10,0 % et 4 ou 5 raisons pour 2,1 %. Les principaux motifs sont présentés dans la figure 2. Parmi les autres motifs évoqués, une association médicamenteuse était prescrite comme alternative à la chirurgie (2,5 %), en raison de complications rénales ou hématuriques ou infectieuses (1,8 %), de la présence d’un résidu post-mictionnel significatif (1,6 %) ou d’épisodes de rétention aiguë d’urine (1,4 %).
Figure 2 : Principales raisons ayant motivé la prescription d’une association thérapeutique (n = 562).

Profil des patients traités par association

Les patients dont l’HBP évoluait depuis 1 à 5 ans et plus de 5 ans (OR 1,8 et 1,7 – p = 0,003), présentant des symptômes modérés ou sévères (OR 3,9 et 3,4 – p = 0,002), plutôt très ennuyés de devoir passer le restant de leur vie avec leurs troubles urinaires (score L ≥ 3 – OR 2,8 – p < 0,001), ou un volume prostatique de 30 à 50 ml ou supérieur à 50 ml (OR 1,8 et 4,1 – p < 0,001), avaient 1,7 à 4,1 fois plus de chance d’être traités par une association. À l’issue de la consultation, les urologues prévoyaient de suivre directement 96,1 % des patients, le plus souvent tous les trois ou six mois (respectivement 50,7 % et 32,7 %). Un suivi par le MG était prévu pour 56,4 % des patients, tous les mois (37,7 %) ou tous les trois ou six mois (30,7 % et 24,4 %). Des examens complémentaires étaient prévus pour 66,3 % des patients : un dosage de PSA (51,1 %), une échographie transrectale (28,4 %), une urodébitmétrie (27,6 %), ou une mesure de résidu post-mictionnel (16,5 %).

Discussion

Au cours de la dernière décennie, les études réalisées ont grandement contribué à l’évolution de la prise en charge de l’HBP, montrant que le traitement médical, outre son efficacité à soulager les symptômes, peut également modifier l’histoire naturelle de la maladie. Différents facteurs de risque d’aggravation ont été décrits : l’âge, la sévérité des symptômes, le volume prostatique et le taux de PSA s’y rapportant, le volume de résidu post-mictionnel et de débit maximum [4, 7, 8]. L’association thérapeutique alphabloquant et 5ARI a montré une efficacité significative chez les patients à risque de progression, en particulier lorsque le volume prostatique était supérieur à 25 ml, l’efficacité augmentant avec le volume prostatique [9]. Les principaux résultats des grandes études ont permis d’élaborer un algorithme décisionnel précisant, outre la prise en charge médicale de l’HBP non compliquée, celle des patients avec échec du traitement de première intention [10]. Dans cette enquête, les 33,7 % de patients pour lesquels les urologues ont instauré une association présentaient des symptômes modérés ou sévères (OR 3,9 et 3,4) et un volume prostatique de 30 à 50 ml ou supérieur à 50 ml (OR 1,8 et 4,1). L’insuffisance de réponse au traitement médical a été également considérée comme un facteur de risque [11] et était la raison la plus fréquemment évoquée par les urologues (60,9 %) pour justifier l’instauration d’une association.

Les points essentiels à retenir

La prise en charge des patients présentant une HBP n’est plus limitée à une monothérapie.
Chez les patients à haut risque, une association thérapeutique est plus efficace sur les symptômes et peut retarder la progression de la maladie.
  • Réponse insuffisante au traitement médical de première intention (monothérapie).
  • Symptômes modérés (I-PSS = 8-19) ou sévères (I-PSS = 20-35).
  • Volume prostatique > 30 ml (l’association α-bloquant + 5ARI étant d’autant plus efficace que le volume prostatique est important).

Conclusion

Pour un tiers des patients consultant un urologue pour HBP symptomatique, l’instauration d’une association thérapeutique était principalement justifiée par l’insuffisance d’une mono thérapie, la sévérité des symptômes et un volume prostatique important.
Déclaration de conflit d’intérêt
L’étude HBP Scope a été réalisée avec le soutien financier des Laboratoires MSD-Chibret. Alexandre de la Taille et François Desgrandchamps ont travaillé dans le cadre d’un contrat d’expertise, Denis Comet a travaillé dans le cadre d’une prestation de services avec les Laboratoires MSD-Chibret.