Spécial EAU 2012 : Hypertrophie bénigne de prostate. Cancer de prostate

06 janvier 2011

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F63-F68


Hypertrophie bénigne de la prostate


Épidémiologie

Plusieurs études ont été consacrées à l’évaluation du syndrome métabolique comme facteur de risque d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Une étude de Taiwan a évalué l’impact du syndrome métabolique (profil lipidique, circonférence abdominale, glycémie) sur 486 patients. La présence d’un syndrome métabolique est un facteur de risque indépendant de développement d’une HBP (OR : 1,889 ; 95 %CI : 1,154–3,090 ; p=0,011) (abstract 120). Deux facteurs du syndrome métabolique s’individualisent comme particulièrement important : le taux de HDL et la résistance à l’insuline (abstract 113, abstract 117). Un taux bas de HDL sanguin est très fortement corrélé à l’infiltrat inflammatoire prostatique après chirurgie de l’HBP (p=0,012). Par ailleurs, une étude Coréenne sur 144 patients identifie la résistance à l’insuline définie selon l’index de l’Homeostasis model assesment of insuline resistance (HOMA-IR) comme facteur de risque indépendant d’HBP (modification du volume prostatique de+1,91 vs.+1,04 dans le groupe résistance à l’insuline vs absence de résistance à l’insuline ; p=0,02).


Traitement médicamenteux

Une tres belle méta-analyse à été présentée évaluant l’impact des IPDE5 seul ou en association avec les alpha-bloquant sur les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) secondaires à l’HBP (abstract 644). Sept essais contrôlés randomisés ont comparé les IPDE5 seuls vs. placebo. Ils retrouvent une amélioration significative du score IIEF (+5,5 [4,1 ; 6,9] ; p<0,0001), du score IPSS (–2,8[–3,6 ; –2,1] ; p<0,0001), mais pas de modification du Qmax (–0,00 [–0,58 ; 0,56] ; p : N.S). Cinq essais contrôlés randomisés ont comparé l’association IPDE5+alpha-bloquant vs alpha-bloquant seuls. Ils retrouvent une amélioration significative du score IIEF (+3,59[3,07 ; 4,12] ; p<0,0001), du score IPSS (–1,85[–3,73 ; –0,03] ; p=0,05), et du Qmax (+1,53[0,91 ; 2,16] ; p<0,0001).
Une étude a évalué les troubles de l’éjaculation chez les patients traités pour HBP par trois alpha-bloquants différents : silodosin 8mg, tamsulosin 0,2mg ou alfuzosin 10mg. Les patients étaient randomisés entre les trois traitements et l’évaluation faite à un mois à l’aide du score IPSS et du Male Sexual Health Questionnaire (MSQH). La silodosin est responsable d’une diminution très significativement supérieure du score MSQH et d’un taux beaucoup plus important de troubles de l’éjaculation (abstract 744).
Tableau I : Impact de la silodosin, tamsulosin et alfuzosin sur le score Male Sexual Health Questionnaire (MSQH) et les troubles de l’ejaculation après un mois de traitement.
MSHQ ejaculatory domain Troubles de l’éjaculation (%)
Silodosin –6,4±5,2 79,2
Tamsulosin –1,5±2,9 (p<0,0001) 27,9
Alfuzosin +0,2±1,4 (p<0,0001) 2,1


Chirurgie

Un essai contrôlé randomisé a fait tomber le mythe de l’évacuation progressive du globe vésical en cas de RAU (abstract 635). Réalisé sur 260 patients, l’évacuation progressive des urines toutes les cinq minutes par paliers de 200mL n’a pas montré de différence en termes d’hématurie ou de collapsus circulatoire par rapport à l’évacuation complète du globe en une fois. Seul 5 % des patients dans chaque groupe ont présenté une hématurie significative nécessitant un traitement.
Concernant les complications post opératoires de la chirurgie de l’HBP (abstract 634), l’analyse des données extraites de la base du PMSI français recensant 262 898 patients ayant eu une chirurgie de l’HBP entre 2004 et 2007 a montré que l’AHV comparée à la RTUP nécessitait une nouvelle chirurgie de l’HBP dans 1,92 vs. 4,77 % des cas, un décaillotage dans 3,7 vs. 3,4 % des cas, une cure d’incontinence dans 0,09 vs. 0,18 % et la chirurgie d’une sténose urétrale dans 1,3 vs. 2,7 % des cas respectivement.
Au total, la survie sans retraitement à quatre ans était d’environ 85 % pour l’AVH et de seulement 60 % pour la RTUP.
Une étude prospective randomisée a comparé des résultats de l’énucléation prostatique bipolaire (BEP) à l’adénomectomie transvésicale pour des volumes prostatiques>80mL (abstract 639). Le taux d’hématurie (3,1 % vs. 15,4 %) et de transfusion postopératoire (1,5 % versus 10,8 %) sont significativement inferieurs dans le groupe BEP. Il en est de même pour la durée de sondage (35,4 vs. 98,3heures) et d’hospitalisation (2,4 vs. 5,2jours). À 12 mois, il n’a pas été observé de différence significative entre les deux groupes en termes de Qmax, de score IPSS, de score de qualité de vie et de résidu post mictionnel. L’énucléation bipolaire semble être une alternative à la chirurgie ouverte pour les prostates volumineuses.


Cancer de prostate


Imagerie

Plusieurs sessions étaient consacrées au diagnostic de cancer de prostate et à l’impact de l’imagerie pré ou per biopsique sur la détection du cancer. L’élastographie ultrasonore semble prometteuse pour améliorer le ciblage des biopsies de prostate. Une étude prospective randomisée allemande a comparé les résultats des biopsies de prostate aidée par Real time elastography (RTE) aux biopsies de prostate standards (abstract 797). Les patients du bras 1 bénéficiaient de trois biopsies aidées par RTE puis de dix biopsies standardisées sans RTE. Le bras 2 consistait seulement en des biopsies aidées par RTE. Le taux de détection de cancer par carotte biopsique est de 30 % chez les patients biopsiés de manière standard, de 36,9 % avec les trois carottes supplémentaires réalisées avec RTE et de 57 % pour les biopsies réalisées dans le bras 2 à l’aide d’un appareil à RTE seul.
Concernant l’IRM, l’utilisation du système de fusion d’image Koelis lors d’une première série de biopsies de prostate a permis de faire passer le taux de carottes biopsiques prostatiques positives de 16,6 à 38,3 %. Les patients bénéficiaient de 12 biopsies systématiques puis de deux à trois biopsies supplémentaires ciblées sur les lésions visualisées à l’IRM (abstract 794).
Une étude japonaise a comparé les résultats de l’IRM multiparamétrique prébiopsies avec le taux de détection de cancer sur une première série de biopsies prostatiques ainsi qu’avec les données anatomopathologiques post prostatectomie radicale. L’étude a été réalisée sur 320 patients dont le dosage de PSA était inferieur à 10ng/mL et dont le TR était normal (abstract 884). En cas d’IRM positive (définie par la présence d’une zone suspecte de cancer), le taux de détection de cancer sur une première série de biopsies est de 56 versus 22 % en cas d’IRM négative. Chez les patients ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale, le taux d’extension extracapsulaire du cancer est de 30 % chez les patients dont l’IRM prébiopsique était positive et de 10 % chez les patients dont l’IRM était négative. Cette étude souligne l’intérêt d’inclure l’IRM multiparamétrique dans les algorithmes décisionnels, à la fois dans le but d’améliorer les critères d’inclusion dans les protocoles de surveillance active et de réduire le nombre de biopsies de prostate inutiles.
Plusieurs posters étaient consacrés au PET/CT à la choline. Trois études ont évalué les résultats du PET/CT à la [11C]choline et à la [18F]choline dans la détection de récurrence après prostatectomie radicale. Parra et al. se sont intéressés aux résultats du PET/CT en cas de PSA inferieur à 1ng/mL et aux facteurs prédictifs de positivité du scanner. 72 patients présentant une récidive biologique après PR (PSA0,2ng/mL mais<1ng/mL) ont été explorés par un PET/CT à la [11C] choline dans un but de restadification. Le PET/CT a retrouvé une récidive dans 23,6 % des cas. Seul le stade clinique avancé et un temps de doublement du PSA court étaient des facteurs prédictifs de positivité du PET scan.
Tutolo et al. ont évalué le PET/CT à la [11C] choline chez 71 patients présentant une récidive biologique après prostatectomie radicale (définie par PSA0,2ng/mL) et dont le PET/CT suggérait une récidive ganglionnaire (abstract 1012). Tous les patients ont bénéficié d’un curage ganglionnaire pour confirmer histologiquement la positivité du PET/scan. La valeur prédictive positive du PET/CT était de 78 %, et montait jusqu’à 88 % en cas de PSA>2ng/mL.
Simone et al. ont évalué le PET/CT à la [18F]choline dans la même indication : 284 patients présentant une récidive biologique (PSA0,2ng/mL) après prostatectomie radicale (abstract 890). Le PSA moyen au moment du PET/CT était de 1,4ng/mL. La positivité du scanner était confirmée histologiquement si possible (biopsie ou curage ganglionnaire) ou par surveillance de l’évolution du PSA après traitement ciblé sur la récidive. En cas de PSA<1ng/mL, la sensibilité du PET/CT était de 73,4 %, la VPP de 94 % et la VPN de 40 %. En cas de PSA>2ng/mL, la sensibilité était de 94,3 % et la VPP de 100 %.
Concernant l’effet de la déprivation androgénique sur les résultats du PET à la choline, les résultats sont discordants. L’étude citée précédemment (abstract 1012) ne retrouvait pas de différence dans les résultats du PET/CT en fonction de la présence d’une déprivation androgénique. Schiavia et al. montrent le contraire sur 22 patients (abstract 893). Ces patients ont tous bénéficié de deux PET/CT consécutifs à la [11C] choline pour récidive biologique après traitement initial. Le premier PET/CT avait été réalisé avant l’introduction d’une hormonothérapie et le deuxième six mois après. Tous les PET/CT initiaux étaient positifs. Le PSA moyen à l’introduction de l’hormonothérapie était de 14ng/mL. Apres six mois de traitement, les 16 patients ayant répondu à l’hormonothérapie par une baisse significative du PSA avaient totalement négativé leur PET/CT.
Chez les patients métastatiques, Poulsen et al. ont comparé le PET/CT à la 18F-choline à la scintigraphie osseuse au Tc99. Ils ont inclus 42 patients présentant un cancer de prostate avec des métastases osseuses détectée à la scintigraphie et non traité par déprivation androgénique. Le PSA moyen était de 77ng/mL. La présence d’une lésion osseuse maligne était confirmée par IRM. Le PET/CT à la 18F-choline est supérieur à la scintigraphie osseuse au Tc99 pour la détection des métastases avec une VPP de 94,5 et 79,2 % respectivement.


Surveillance active (SA)

Le principal objectif de la surveillance active est d’éviter le surtraitement du cancer de prostate. Cependant les risques de sous-évaluer et de laisser évoluer un cancer agressif en limitent l’utilisation. Une étude suisse menée sur 161 patients inclus dans un protocole de surveillance active (PSA<10, T1 ou T2 clinique, pas de Gleason 4 ou 5,≤2biopsies positives) puis opérés a montré que le risque d’avoir un cancer classé pT>2 était 14,67 fois supérieur en cas de biopsies révélant une tumeur bilatérale par rapport aux biopsies positives d’un seul côté (abstract 756).
L’équipe de Mondor a montré que l’utilisation de critères stricts d’inclusion dans les protocoles de surveillance active (PRIAS, Epstein) conduisait à un risque d’upstaging d’environ 15 % seulement (abstract 757).
Une équipe anglaise a suggéré l’utilisation de biopsies transperineales pour améliorer la stadification initiale des patients éligibles à la SA. En effet, après rebiopsie par voie périnéale de 350 patients, 32 % sont sortis des critères de SA et ont été traités. Apres exclusion de ces patients, 92 % des patients surveillées ayant eu des rebiopsies transperinéales n’ont pas eu d’évolution de leur stade ou de leur grade à deux ans et seulement 2,8 % des patients entrés dans le protocole de SA ont été traités secondairement (abstract 759).
La relecture des lames anatomopathologiques est aussi une option pour améliorer la stadification des patients. Deux études ont été présentées dans ce sens : une étude italienne a montré que la relecture centralisée des lames retrouvait une différence significative par rapport à la lecture initiale conduisant à un upgrading ou upstaging dans 12 % des cas et à une sortie du protocole de SA (abstract 764). Une étude néerlandaise a montré qu’après relecture centralisée des lames 22 % des patients initialement éligibles au protocole PRIAS ne remplissaient plus les critères d’inclusion en raison d’une majoration de leur score de Gleason (abstract 149).
Stevens et al. ont présenté l’histoire naturelle des lésions prostatiques repérées à l’IRM chez des patients inclus dans un protocole de surveillance active (abstract 1096). Les patients présentant une lésion sur l’IRM initiale ont un risque de progression radiologique au cours du protocole de surveillance active très supérieur aux patients ne présentant pas de lésion sur l’IRM initiale (odds ratio 2,21 [1,14–4,51]).
Les biopsies périnéales, la prise en compte du caractère uni ou bilatéral des biopsies positives, la relecture centralisée des lames, l’utilisation den critères d’inclusion stricts et de l’IRM sont autant de pistes vers l’amélioration de la sélection des patients pour la surveillance active.
Concernant les résultats de la SA, le bras suédois de l’étude européenne sur le dépistage du cancer de prostate ERSPC apporte des réponses intéressantes : après diagnostic d’un cancer de prostate via le dépistage chez 968 hommes, 442 ont été surveillés, majoritairement en raison d’une tumeur considérée à bas risque (présentant les critères d’Epstein ou présentant une tumeur T1 avec un Gleason6 et un PSA10 mais ne rentrant pas dans les critères d’Epstein), mais aussi en raison de la préférence du patient ou de comorbidités. Les patients étaient surveillés tous les trois à six mois et traités en cas de progression du PSA, du stade ou du grade. L’âge moyen au diagnostic était de 65,4ans. À dix ans, la survie sans traitement était de 45,4 %, la survie sans récidive était de 85 % (définie par la récidive biologique après prostatectomie radicale ou radiothérapie, l’instauration d’un traitement hormonal, l’apparition de métastases ou la mort) (abstract 1094).
Enfin une étude a porté sur la qualité de vie des patients sous surveillance active dans le protocole PRIAS (abstract 758). L’absence de dépression au diagnostic, l’entrée dans le protocole plus de cinq mois après le diagnostic, la présence d’une partenaire et la fait d’avoir choisi la surveillance active pour éviter les effets indésirables du traitement radical sont des facteurs prédictifs de bonne qualité de vie sous SA . La qualité de vie de ces patients semble donc plus liée au terrain psychologique et aux expériences individuelles, qu’à l’idée de vivre avec un cancer non traité.
Figure 1 : Nomogramme prédictif de qualité de vie chez les patients inclus dans un protocole de surveillance active (nomogramme établi à partir des patients de l’étude PRIAS).


Thérapies focales

Les résultats à long terme du traitement du cancer de prostate par HIFU ont été présentés (abstract 23). Cent vingt-six patients sud coréens ont été traités entre 2004 et 2010 par Ablatherm. La récidive biologique était définie par PSA nadir+1,2ng/mL. L’âge médian était de 71ans, le suivi médian de 61,1 mois, le volume prostatique médian de 31,2mL et le PSA préopératoire médian de 8,7ng/mL. Une RTUP a été réalisée au moment du HIFU chez 89,1 % des patients. Quatre-vingt-cinq virgule sept pour cent des patients ont eu une IRM prostatique pré opératoire. Il est important de noter que le stade clinique était relativement avancé avec 9,5 % d’extension extracapsulaire et 6,3 % d’invasion des vésicules séminales. 51,6 % des patients étaient à risque intermédiaire et 33,3 % à haut risque. La survie sans récidive biologique à cinq ans était de 66,3, 40,2 et 21 % pour les risques faibles, intermédiaires et haut risque respectivement (p=0,008). En analyse multivariée, le groupe de risque, le nadir du PSA et le délai d’atteinte du nadir sont des facteurs prédictifs de récidive biologique et de progression après HIFU.
Concernant la cryothérapie, une équipe américaine a présenté ses résultats à huit ans chez 75 patients présentant un cancer de prostate unilatéral à risque bas ou intermédiaire (abstract 18). Le PSA médian initial était de 5,8ng/mL. Les patients étaient suivi par un PSA tous les trois à six mois et des biopsies à six et 12 mois puis une fois par an. Au cours du suivi 2 % des patients ont présenté des biopsies positives du côté traité et 23 % (12 patients) du côté non traité. Parmi ces 12 patients, sept ont bénéficié d’une surveillance active, deux d’une nouvelle cryoablation, deux d’une prostatectomie radicale et un d’une hormonothérapie. La comparaison entre les résultats de la cryoablation et ceux de la PR chez des patients appariés sur le PSA, le stade clinique et le score de Gleason est présentée en .
Figure 2 : Comparaison de la probabilité de récidive homo ou controlatérale après cryothérapie avec le risque de récidive après prostatectomie radicale (appariement des patients pour le PSA, le stade clinique et le grade de Gleason).
L’équipe de l’Institut mutualiste Montsouris a présenté une étude sur la morbidité des thérapies focales (abstract 17). Quatre-vingt-quinze patients ont bénéficié d’un traitement focal entre 2009 et 2011 (21 % HIFU, 50 % cryothérapie, 6 % brachytherapie, 23 % PDT). Le taux de complications selon la classification de Clavien était de 15 % avec seulement 4 % de grade III et absence de grade IV.


Biomarqueurs

Une étude a évalué l’impact de la détection sanguine de cellules tumorales circulantes (CTC) sur la récidive biologique après prostatectomie radicale (abstract 917). Les résultats sont mitigés. Seul 11 % des patients présentaient au moins une CTC détectée. Il n’a pas été retrouvé de corrélation entre présence de CTC et critères d’agressivité clinico-biologiques (stade tumoral, PSA et score de Gleason). La survie sans récidive biologique à deuxans n’était pas statistiquement significativement différente entre le groupe 0 CTC détectée et le groupe1 CTC détectée (p=0,06), bien que la courbe tende vers la significativité. De plus larges études sont nécessaires avec un suivi plus long.
Une étude italienne a montré que l’utilisation du dosage sanguin du (–2)proPSA et de ses dérivés ( % p2PSA et PHI) permettait de discriminer cancer de prostate versus inflammation prostatique chronique et HBP chez des patients bénéficiant de biopsies de prostate pour suspicion de cancer (abstract 278). La même équipe a montré qu’un cutoff pour le % p2PSA de 1,78 permettait de prédire la positivité des biopsies de prostate avec une sensibilité de 66,2 % et une spécificité de 67,1 % (abstract 909).
Une étude a comparé les résultats de PCA3 et PHI chez les patients bénéficiant de plusieurs séries de biopsies de prostate (abstract 912). Lors de la première série de biopsies, PHI permettait une meilleure prédiction de la positivité des biopsies par rapport au PCA3 (AUC 0,68 vs. 0,60 respectivement) mais cette tendance s’inverse lors des biopsies suivantes (AUC 0,60 vs. 0,67 respectivement).
Une étude prospective multicentrique néerlandaise sur 443 patients a évalué l’utilisation combinée du dosage urinaire de PCA3 et T2 :ERG avant une série de biopsies de prostate et a corrélé les résultats des dosages à la détection d’un cancer de prostate, au stade T et au score de Gleason (abstract 913). Le taux de PCA 3 (cutoff à 25) a une meilleure corrélation avec le diagnostic de cancer de la prostate que le PSA sanguin (p=6,3×10−13 vs. 2,4×10−10). L’utilisation conjointe de PCA3 et T2 : ERG a augmenté significativement la corrélation avec le diagnostic de cancer de prostate (p=1,5×10−16). L’aire sous la courbe ROC est passé de 0,72 avec le PCA3 seul à 0,758 avec PCA3+T2 :ERG. La sensibilité est passée de 81,1 à 86,2 %. T2 :ERG est significativement corrélé au score de Gleason (p=0,002) et au stade (p<0,0001).


Cancer de prostate avancé : thérapies nouvelles

Deux études ont été présentées concernant les résultats du Cabazitaxel après Docetaxel chez des patients atteints de cancer de prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) (abstract 128, 129). Il s’agit de résultats en termes de toxicité et de qualité de vie. Le taux de toxicité hématologique de grade 3/4 est faible (4,9 à 7,2 % de neutropénies). La qualité de vie des patients s’améliore nettement au cours du traitement avec un taux de patients ne rapportant aucune douleur ou inconfort passant de 22 à 50 %.
Une étude randomisée multicentrique de phase II rapporte les résultats du Tasquinimod vs. placebo chez des patients atteints de mCRPC chimionaïfs (abstract 126). Le Tasquinimod est un dérivé du quinoline-3-carboxamide et présente des propriétés antiangiogénique et anti tumorale. La survie médiane sans progression était de 7,6 mois dans le groupe traité vs. 3,3 mois dans le groupe témoin (p=0,0042). 40 % d’effets indésirables ont été rapportés dans le groupe traitement vs. 10 % dans le groupe placebo. Une étude de phase III est en cours.
L’Orteronel (TAK-700) permet une baisse importante et durable de la testostérone et du PSA chez les patients atteints de CPRC non métastatique chimionaïfs (abstract 124). Le PSA médian à l’instauration du traitement était de 12,5ng/mL. À 3 mois, 69 % des patients avaient baissé leur PSA de plus de 50 %, 11 % des patients avaient atteint le critère de jugement principal, c’est-à-dire un PSA0,2ng/mL. La baisse médiane du PSA à six mois était de 87 % avec une baisse médiane de la testosteronémie de 86 %. Le taux d’effets indésirables de grade 3 était de 42 %.
Enfin, une étude randomisée de phase III a évalué l’Alpharadin (radium-223 chloride, particule alpha de haute énergie qui cible les métastases osseuses) vs placebo chez les patients métastatiques osseux, résistants à la castration ayant déjà reçu du Docetaxel ou n’étant pas éligibles à la chimiothérapie (abstract 130). La survie globale médiane était de 14,0 mois pour le radium-223 vs. 11,2 mois pour le placebo avec un délai d’apparition d’événement indésirable sévère type fracture ou compression médullaire retardé.