Gangrène de Fournier : prise en charge chirurgicale

29 septembre 2014

Mots clés : gangrène de Fournier, Scrotum/périnée/chirurgie, Traitement des plaies par pressions négatives, Cicatrisation
Auteurs : A. Lipsker, F. Le Roux, F. Saint, G. Pignot
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 3, F80-F85
Introduction : La gangrène de Fournier est une maladie rare, à début brutal avec un pronostic évolutif péjoratif. C’est une urgence médico-chirurgicale justifiant une prise en charge multidisciplinaire.
Méthodes : Cet article se propose de faire une mise au point sur les techniques chirurgicales de la gangrène de Fournier en intégrant les données récentes de la littérature.
Résultats : La prise en charge en urgence consiste en un débridement chirurgical des tissus nécrosés, ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre. Lorsque le syndrome septique est contrôlé, la perte de substance associée au débridement devient un des enjeux majeurs de la prise en charge. L’utilisation d’un système aspiratif est une alternative à la cicatrisation par pansements classiques. À l’issue, une chirurgie réparatrice pourra être proposée.
Conclusion : Le débridement large, la VAC-thérapie et la chirurgie réparatrice à distance sont les clés de la prise en charge chirurgicale de la gangrène de Fournier.


Introduction

La gangrène de Fournier (GF) décrite pour la première fois au Xe siècle par Avicenne, puis formalisée par Jean Alfred Fournier en 1883 est une fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des organes génitaux externes qui entraîne une nécrose parfois très étendue des tissus mous. Le point de départ est le plus souvent lié à des affections colorectales (16 à 45 %) ou génito-urinaires (20 à 43 %) [1,2]. C’est une urgence thérapeutique, médico-chirurgicale, justifiant une prise en charge multidisciplinaire (anesthésistes-réanimateurs, urologues, chirurgiens viscéraux et plasticiens). Le pronostic reste malgré tout très péjoratif avec un taux de mortalité variant de 20 à 80 % selon les séries et proportionnelle au score de gravité Fournier's Gangrene Severity Index (FGSI) [3,4].


Principes de la prise en charge médico-chirurgicale

Le traitement chirurgical de la gangrène de Fournier comprend deux phases : un premier temps chirurgical de débridement, puis un deuxième temps de cicatrisation.
Le débridement chirurgical large doit être effectué en urgence, sans délai. Il est associé à des mesures réanimatoires. En effet, en raison du risque d’évolution rapide vers le choc septique, il est essentiel d’hospitaliser initialement ces patients en réanimation et de débuter une rééquilibration hydro-électrolytique adaptée, ainsi qu’une antibiothérapie triple probabiliste à large spectre d’action, ciblant les bacilles Gram négatifs et les germes anaérobies.
Une fois le syndrome septique contrôlé, la préparation à la reconstruction devient un des enjeux de la prise en charge.


Traitement médical

Le traitement médical doit comporter des mesures réanimatoires adaptées, permettant de corriger les désordres hydro-électrolytiques, ainsi que les possibles insuffisances rénales, hépatiques ou respiratoires associées. Il est donc préférable que le patient soit initialement hospitalisé en unité de soins intensifs.
Comme chez les grands brûlés, il existe un hypercatabolisme exposant aux risques de déshydratation et de dénutrition ; il est donc impératif d’assurer un apport quotidien de 3000 kilocalories par jour qui peut être réalisé par voie parentérale. L’impact de ce support nutritionnel sera évalué régulièrement par la pesée et par le dosage sérique des marqueurs biologiques de nutrition que sont l’albumine et la pré-albumine. La concentration plasmatique d’albumine doit cependant être interprétée en fonction du niveau de protéine C-réactive (CRP), et de l’éventuelle présence d’autres causes d’hypoalbuminémie (insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, pertes digestives, état inflammatoire et/ou infectieux). Pour apprécier l’efficacité d’un soutien nutritionnel, il est donc préférable d’utiliser le dosage de pré-albumine (dénommée également transthyrétine) dont la demi-vie est plus courte. D’autres marqueurs plus spécialisés peuvent être utilisés (vitamine A, vitamine E, zinc, orosomucoïde, et pus rarement transferrine et RBP).
L’antibiothérapie doit être instaurée dès que le diagnostic est suspecté et ne doit souffrir d’aucun délai. Cette antibiothérapie doit être probabiliste, intraveineuse, triple, à large spectre d’action, ciblant les bacilles Gram négatifs et les germes anaérobies. Les recommandations de la SFAR 2006 proposent plusieurs combinaisons d’antibiotiques  : l’association ceftriaxone 2 grammes par jour (ou pipéracilline 4 grammes par jour), métronidazole 500 milligrammes 3 fois par jour et gentamicine 6 milligrammes/kilo en une prise est proposée en probabiliste. Le traitement devra bien sûr être secondairement adapté aux résultats des différents prélèvements bactériologiques. L’antibiothérapie sera instaurée pour une durée d’au moins 3 semaines.
Enfin, en raison de l’état d’hypercoagulabilité associé, un traitement anticoagulant efficace à la seringue électrique est conseillé. Il est par ailleurs indispensable de vérifier la prophylaxie antitétanique.


Les 3 étapes clés de la prise en charge chirurgicale


Phase initiale de débridement

Le débridement doit se réaliser au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le patient est installé en position gynécologique ; il peut être utile dans certains cas de rajouter un billot sacré pour exposer le périnée. Le champ opératoire découvre largement le périnée, les cuisses, la paroi antérieure et les parties latérales de l’abdomen.
Il faut débuter l’intervention en estimant l’étendue des lésions. La nécrose cutanée apparente ne constitue que la pointe émergée de l’iceberg. Elle peut être très étendue et diffuser le long des fascias de Camper et de Scarpa pour remonter jusqu’aux clavicules. Une imagerie pré-opératoire est donc souhaitable pour estimer l’amplitude des lésions, mais elle ne doit en aucun cas retarder la prise en charge chirurgicale.
La première intervention consiste en une mise à plat et un débridement chirurgical des tissus nécrosés. Il faut réaliser de larges excisions afin de faire l’exérèse de la totalité des tissus infectés et dévitalisés. Le décollement tissulaire induit par les germes anaérobies aide souvent à trouver le plan d’exérèse. Il faut effondrer toutes les logettes au doigt, exciser l’ensemble des tissus aux ciseaux ou au bistouri jusqu’à retrouver un fascia d’aspect macroscopiquement sain. Tout fascia facilement séparable du muscle est à considérer comme atteint et devra donc être retiré . De même, tout faisceau musculaire douteux ne se contractant pas à la stimulation du bistouri électrique doit être retiré. Les tissus réséqués sont envoyés pour examen bactériologique, qui doit impérativement comporter une analyse aérobie et anaérobie. À la fin du parage, après abrasion et avivement des berges, un lavement abondant au sérum associé à un antiseptique iodé est réalisé. On peut y adjoindre de l’eau oxygénée, mais en prenant soin de ne pas l’injecter sous pression du fait du risque d’embolie gazeuse.
Afin d’éviter la rétraction secondaire du cordon spermatique et une altération des testicules, ces derniers doivent idéalement être placés au niveau des cuisses dans des poches sous-cutanées. Les zones débridées et mises à nue sont recouvertes par des compresses humides ou pansements gras. La mise en place de lames de drainage dans les zones de décollement est recommandée. À l’inverse, il ne faut pas tenter de rapprocher les berges en fin d’intervention afin de favoriser un drainage optimal et éviter la formation de collections. La réalisation peropératoire de photographies peut être utile afin de suivre l’évolution. Après le débridement, l’état clinique et biologique du patient doivent s’améliorer. Dans le cas contraire, il faudra rechercher une collection profonde non évacuée. Dès le lendemain du débridement initial, le pansement doit être refait au bloc opératoire. Il ne faut pas hésiter à réaliser un débridement complémentaire, étendu aux zones tissulaires suspectes. Le débridement peut être répété de nombreuses fois et peut être associé à une perte de substance plus ou moins étendue jusqu’à ce que l’évolution locale soit favorable (Fig. 1 et 2). Le nombre de ré-interventions nécessaires est diversement apprécié dans la littérature avec un nombre moyen de 2 à 6 par patient .
Figure 1 : Vue peropératoire : premier débridement chirurgical modéré avec mise en place des testicules en position inguinale.
Figure 2 : Vue peropératoire : premier débridement chirurgical d’étendue importante.
Associée au débridement, la dérivation digestive par colostomie gauche est réalisée dans 60 à 100 % des cas de la littérature [6–8]. L’objectif de cette dérivation digestive est de contribuer à l’amélioration du processus de cicatrisation et d’éviter une souillure des pansements et une contamination de la plaie par les matières fécales. Celle-ci doit être réalisée de proche amont et éventuellement terminalisée. Dans une série récente, la mortalité était plus importante dans le groupe de patients sans colostomie systématique (37,5 % versus 5,3 %) . Pour Ozturk et al., la colostomie est avant tout nécessaire pour certains patients bien sélectionnés, notamment en cas de gangrène à point de départ ano-rectal. Cependant, selon ces mêmes auteurs, la réalisation d’une stomie ne semblait pas influencer l’évolution de la maladie et entraînait un surcôut non négligeable .
La dérivation urinaire doit être systématique. Elle peut être réalisée par une sonde vésicale à demeure, permettant ainsi de repérer aisément l’urètre durant le débridement. La pose d’un cathéter sus-pubien est une alternative, mais celui-ci devra être retiré si la gangrène s’étend jusqu’à l’hypogastre.


Phase de cicatrisation


Techniques classiques de cicatrisation

La cicatrisation par pansements classiques est le traitement le plus décrit. On utilise habituellement, en fonction de l’aspect local, des compresses imbibées de type tulle gras au contact des tissus profonds. Le comblement naturel de la zone opératoire, s’il se fait, peut prendre plusieurs semaines jusqu’à obtention d’un bourgeonnement. Cela expose le patient à un sur-risque infectieux dans un contexte très fréquent de comorbidités associées (alcoolisme chronique, diabète, immunodepression, obésité) . En effet, associé à la perte de substance, le site opératoire est le siège d’exsudats importants nécessitant initialement des pansements quotidiens, voire pluriquotidiens (initialement sous anesthésie générale).
Pour améliorer l’évolution locale, diminuer le nombre d’interventions chirurgicales et raccourcir la durée d’hospitalisation, plusieurs mesures associées ont été proposées. L’oxygénothérapie hyperbare pourrait augmenter la concentration locale en oxygène, améliorant ainsi la fonction leucocytaire et facilitant la cicatrisation. Cependant, son efficacité reste controversée dans la GF et son accessibilité inconstante .


Le système VAC®

Le VAC® (KCI, San Antonio, Texas), système aspiratif à pression négative, est une alternative aux pansements classiques. Ce procédé , utilisé pour la première fois en 1997 , permet par son système aspiratif d’éliminer les éléments infectieux de la plaie et favorise la cicatrisation en permettant la formation rapide de tissu de granulation. Ce système a été décrit dans de nombreuses observations non urologiques. Son utilisation dans la GF doit être envisagée de principe, ou lorsque l’évolution locale n’est pas satisfaisante [8,11,12].
Figure 3 : Résultat après 7jours de VAC®. Apparition de bourgeons de régénération.
Le matériel utilisé est le système Vacuum Assisted Closure® (VAC®), avec mousse en polyuréthane sans interface. La pression est réglée à −100mmHg en mode continu. Le changement des pansements VAC® doit être réalisé tous les 3jours, ce qui peut constituer un avantage non négligeable pour la qualité de vie du patient (espacement et diminution des phases de pansements douloureuses), mais aussi un gain de temps important pour l’équipe paramédicale. Un simple traitement antalgique par néfopam peut permettre la réfection du VAC® dans de bonnes conditions à la phase d’entretien . Quelques principes techniques doivent cependant être développés par l’équipe paramédicale pour obtenir un pansement adapté et parfaitement étanche (soulèvement du bassin par deux aides, pendant une durée d’au moins 10minutes, application et maintien de la mousse dans la zone périnéale avec de petits pansements adhésifs transparents pour obtenir une étanchéité parfaite). Enfin, l’utilisation du VAC® permet dans certains cas, de limiter ou d’éviter le recours à la chirurgie plastique reconstructrice.
L’utilisation du VAC® peut cependant être limitée par la situation locale (notamment en l’absence de colostomie avec souillure fécale rendant le dispositif inefficace) ou contre-indiquée en cas de plaies tumorales, d’exposition des vaisseaux et/ou nerfs, ou d’important lymphœdème. Il est donc très important de bien sélectionner les patients éligibles au dispositif aspiratif afin d’éviter des complications inutiles. Le coût ne doit pas être un frein à l’utilisation du VAC® ; en effet, le coût d’une journée de VAC® est estimé à environ 79 euros H.T., ce qui ne diffère pas du coût total obtenu avec les pansements classiques . Les quelques séries actuelles ne permettent pas de définir l’impact de la VAC-thérapie sur la durée d’hospitalisation.


La chirurgie plastique reconstructrice

Dans la plupart des cas, et compte tenu de l’importance de la perte de substance tissulaire, le recours à la chirurgie plastique reconstructrice est nécessaire (Fig. 4 et 5). Il peut s’agir de techniques de recouvrement par greffes de peau libre ou lambeaux musculo-cutanés. Ces techniques ne peuvent s’envisager qu’après obtention d’un bourgeonnement optimal des zones débridées. Les résultats sont cependant incertains chez ces patients fragiles.
Figure 4 : Résultat après 15jours de VAC®. Nombreux bourgeons de régénération et rapprochement des berges.
Figure 5 : Aspect du périnée à 3 mois.
Les couvertures cutanées par greffes de peau fine ou greffes de peau semi-épaisse (après prélèvement au dermatome sur la face interne des cuisses) seront privilégiées lorsque la perte de substance est modérée. Plus une greffe est mince, plus elle prend facilement, mais moins elle est esthétique (texture, couleur) et risque de se rétracter. L’application peut se faire, soit en bandes continues, soit en filet (mesh-graft) pour multiplier la surface de greffe prélevée par un facteur allant de 1,5 à 6 (le plus souvent 3). La greffe en filet est fixée par quelques points périphériques ou agrafes et couverte par un pansement gras cortisoné ; l’épidermisation des espaces situés entre les mailles du filet se fait secondairement à partir de ces dernières. Cette méthode efficace mais inesthétique n’est à utiliser que si la zone receveuse est de très grande surface et/ou suintante. Outre la dyschromie, la complication majeure des greffes est la nécrose, qui peut être d’origine ischémique (vascularisation insuffisante du sous-sol, mobilité ou suintement décollant la greffe) et/ou infectieuse.
Lorsque la perte de substance est plus importante, il est alors nécessaire d’avoir recours à un lambeau musculo-cutané. Il s’agira le plus souvent d’un lambeau utilisant le muscle droit interne, plus rarement le muscle gracile (avec un résultat esthétique moins satisfaisant). De nombreux mois sont souvent nécessaires avant d’avoir un aspect esthétique et fonctionnel acceptable . Les résultats sont là encore conditionnés par le terrain et les comorbidités du patient.


Place de l’oxygénothérapie hyperbare

L’oxygénothérapie hyperbare est réalisée en caisson hyperbare. Il en existe une vingtaine en France métropolitaine. Il n’existe pas d’étude randomisée montrant l’efficacité de l’oxygénothérapie hyperbare dans la gangrène de Fournier après la chirurgie associée à l’antibiothérapie. Sur le plan théorique, l’utilisation de l’oxygénation hyperbare permettrait de restaurer le pouvoir bactéricide des polynucléaires neutrophiles en augmentant la concentration locale en oxygène, d’augmenter l’efficacité des antibiotiques et de faciliter la cicatrisation par augmentation de l’angiogenèse et de la synthèse du collagène et des fibroblastes. Elle a également une action anti-infectieuse directe sur les bactéries anaérobies qui ne se développent qu’en l’absence d’oxygène, notamment en cas de myonécrose clostridienne où elle permettra l’arrêt de la production de toxine et de la prolifération bactérienne. L’utilisation du caisson contre-indique l’utilisation de tout pansement gras.
L’oxygénothérapie hyperbare est vraisemblablement une bonne indication, quand elle est disponible, pour les patients les plus sévèrement atteints une fois la chirurgie et l’antibiothérapie débutées. Il s’agit d’une recommandation de type 1 selon la Conférence européenne de consensus sur la médecine hyperbare (indication très fortement recommandée car pouvant changer le pronostic vital) dès lors que la présence de germes anaérobies est suspectée et en l’absence de contre-indication (asthme, œdème pulmonaire, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire non appareillés, comitialité non équilibrée). Cependant, le nombre réduit d’installations sur le territoire, obligeant à des transferts de malades parfois en état grave, avec l’éventualité que certains d’entre eux subissent les aléas d’un transport difficile sans bénéficier du traitement spécifique, est un obstacle majeur qui doit être pris en compte.


Conclusion

La gangrène de Fournier est une urgence médico-chirurgicale majeure. Le parage chirurgical et l’excision de l’ensemble des tissus nécrosés ou suspects doivent être réalisés sans délai afin de limiter l’évolution. La deuxième phase de cicatrisation peut intégrer le système VAC® qui semble particulièrement efficace dans le traitement des GF d’étendue faible à modérée. Le bourgeonnement important induit pas le VAC® peut permettre d’éviter dans certains cas un geste de chirurgie plastique. Pour les GF d’étendue importante, le recours à une chirurgie plastique reconstructrice est nécessaire. La couverture de la zone débridée sera alors réalisée par greffe de peau ou transfert de lambeau musculo-cutané.
Points essentiels
  • La gangrène de Fournier est une urgence médico-chirurgicale nécessitant rapidement un débridement chirurgical des tissus nécrosés, ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre d’action.
  • La colostomie doit être discutée afin d’éviter le risque de souillure ou de ré-infestation de la plaie.
  • Après débridement chirurgical, la VAC-thérapie est une alternative à la cicatrisation par pansements classiques et peut être une alternative à un geste de chirurgie reconstructrice.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.