Fractures « fermées » de la verge : à propos de deux cas

30 novembre 2008

Mots clés : Fracture de la verge, dysfonction érectile
Auteurs : M. Wisard, D. Aymon, J.Y. Meuwly, P. Jichlinski, V. Praz
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 9, 617-619
Les fractures « fermées » de la verge (sans rupture de l’albuginée et sans hématome) semblent fréquentes mais rarement reconnues. Dans la plupart des cas, devant le peu de signes cliniques, les patients banalisent l’épisode traumatique algique. Elles provoquent secondairement une fibrose intracaverneuse à l’origine des troubles érectiles pour lesquelles les patients consultent. Le bilan radiologique peut mettre en évidence une fibrose des corps caverneux. Le diagnostic est alors réalisé de manière rétrospective sur les données de l’anamnèse.

Introduction

La fracture classique de la verge, avec rupture de l’albuginée des corps caverneux est une pathologie bien connue dont le diagnostic ne pose généralement pas de problème et dont le traitement est désormais bien codifié . Il n’en va pas de même des fractures « fermées », sans rupture de l’albuginée, entité encore mal connue dont le nombre de cas rapportés dans la littérature reste peu important. Nous rapportons ici deux cas.

Cas clinique

Cas no 1

Il s’agissait d’un homme de 35 ans qui, lors d’une pénétration brutale, a ressenti une violente douleur dans la verge, sans craquement et sans perte immédiate de l’érection. Il n’a pas consulté, l’aspect de sa verge ne se modifiant pas. Dans les semaines qui ont suivi, alors qu’il n’avait jusque-là jamais souffert de troubles sexuels, est apparue une dysfonction érectile qui l’a incité à consulter. À l’examen clinique, la palpation de sa verge était sans particularité. Un échodoppler pénien réalisé après injection intracaverneuse de PGE1 ainsi qu’une IRM ont mis en évidence un processus fibrotique intracaverneux prédominant à gauche, épargnant l’albuginée, avec asymétrie du diamètre des corps caverneux (Fig. 1–3). Au doppler, les pics artériels systoliques étaient normaux mais la persistance d’un flux diastolique évoquait une insuffisance cavernoveineuse. L’emploi régulier d’un vacuum lui a permis de récupérer partiellement sa fonction érectile qui n’est jamais revenue à ce qu’elle était avant le traumatisme.
Figure 1 : Fibrose, parties proximales de deux corps caverneux.
Figure 2 : Asymétries du diamètre de deux corps caverneux.
Figure 3 : Hypovascularisation du corps caverneux gauche.

Cas no 2

Il s’agissait d’un homme de 24 ans qui, en dehors de toute activité sexuelle, a fait une chute alors que sa verge était en érection. Il a ressenti une vive douleur, sans craquement et sans perte immédiate de l’érection. Il a renoncé également à consulter en urgence. Dans les semaines suivantes sont apparus des troubles de l’érection qui ont motivé une consultation. La palpation de la verge était sans particularité. L’échodoppler a mis évidence des zones hypoéchogènes compatibles avec un processus fibrotique, sans anomalies artérielles ou veineuses.

Discussion

Chez ces deux patients, l’anamnèse a mis évidence de manière certaine un traumatisme sur un pénis en érection, associé à une vive douleur, mais en revanche de l’absence de craquement, de perte subite de l’érection et de l’apparition d’un hématome ou d’œdème. Le diagnostic de fracture classique, avec rupture de l’albuginée des corps caverneux, ne pouvait donc être retenu. En revanche, l’apparition des troubles de l’érection dans les semaines qui ont suivi le traumatisme associé à une fibrose intracaverneuse post-traumatique ont évoqué le diagnostic de traumatisme « fermé » de la verge.
Toute fibrose pénienne pose le diagnostic différentiel d’une maladie de la Peyronie. Cette affection se voit classiquement aux alentours de la cinquième décade mais peut également survenir chez des hommes plus jeunes. Typiquement, trois éléments existent à sa phase initiale : un nodule ou une plaque palpable, des douleurs ainsi qu’une déformation lors de l’érection. Chez les hommes de moins de 40 ans, initialement 80 % palpent une plaque associée à une courbure, 50 % une douleur à l’érection et seulement 20 % une dysfonction érectile.
Nos deux patients n’avaient ni nodule palpable, ni douleur, ni déformation à l’érection. De plus, l’observation que nous avons faite sur une période de cinq ans post-traumatisme n’a pas mis en évidence de développement secondaire de plaque fibreuse sur l’albuginée. Dans ces deux cas, le lien de cause à effet entre le traumatisme, les troubles érectiles et la fibrose pouvait être établi.
La littérature traitant des traumatismes « fermés » de la verge reste encore succincte. Penson et al. ont rapporté plusieurs cas en 1992 . Sur une série de 19 patients ayant eu un trauma lors d’une érection, seul cinq d’entre eux avaient une fracture classique. La physiopathologie des fractures « fermées » a été explicitée par le même auteur. Lors du coït, la pression intracaverneuse atteint facilement 180mmHg. Toutes compressions localisées sur le périnée peuvent la faire monter jusqu’à 450mmHg. Sur un modèle expérimental de forme cylindrique, toute réduction brusque de la circonférence du cylindre de l’ordre de 60 % fait monter la pression intracylindrique à des valeurs pouvant atteindre 900mmHg. Sur une verge en érection, toute manœuvre réduisant la circonférence augmente massivement la pression intracaverneuse entraînant dans la plupart des cas une rupture de l’albuginée. Cette rupture joue en quelque sorte un rôle protecteur de la fibre lisse intracaverneuse.
Lorsque l’albuginée résiste et ne cède pas, l’augmentation de la pression intracaverneuse va provoquer des lésions au sein du tissu intracaverneux. Le diagnostic de traumatisme « fermé » est posé le plus souvent de manière rétroactive, à distance de l’événement, lorsque le patient consulte pour l’apparition des troubles érectiles . L’imagerie (CT, IRM ou échographie) peut mettre en évidence une fibrose intracaverneuse. Si le patient est vu en urgence, ce qui est exceptionnel, la cavernographie met en évidence des défauts de remplissage, témoin d’une hémorragie intracaverneuse. La dysfonction érectile est souvent secondaire à une insuffisance cavernoveineuse par occlusion incomplète des veines caverneuses et héllicines.
Les cas rapportés étant rares dans la littérature, il est difficile d’établir le pronostic des traumatismes « fermés » de la verge. Il n’ y a pas de traitement spécifique. Cependant, d’un point de vue théorique, les traitements possibles pour éviter le développement d’une fibrose intracaverneuse pourraient être la colchicine, le tamoxifène ou un inhibiteur de la 5-phospho-di-estérase. La colchicine inhibe la synthèse du collagène et a un effet antifibrotique. Le tamoxifène agit sur la fibrogenèse en diminuant la libération de la TGF-bêta et en bloquant ces récepteurs.
Les inhibiteurs de la 5-phospho-di-estérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil) augmentent le NO qui a un effet antifibrotique.

Conclusion

Les traumatismes « fermés » de la verge, sans rupture de l’albuginée, semblent relativement fréquents et sont la plupart du temps non reconnus. Ils peuvent provoquer secondairement des fibroses intracaverneuses à l’origine de dysfonctions érectiles. Le plus souvent, le diagnostic est posé de manière rétrospective. Il n’y a pas à ce jour de traitement spécifique.