Faut-il opérer les nodules testiculaires découverts pendant l’évaluation d’une hypofertilité masculine ?

05 juillet 2013

Mots clés : Cancer du testicule, Infertilité masculine, Tumeur à cellules de Leydig
Auteurs : D. Delavierre, R. Kerdraon
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F51-F56
Introduction et objectif : Mise au point sur les nodules testiculaire découverts pendant l’évaluation d’une hypofertilité masculine et proposition de prise en charge.
Matériel et méthodes : Recherche bibliographique à l’aide de la base de données Medline en utilisant les mots clés Leydig cell tumor, male infertility, testicular neoplasm.
Résultats : Des nodules testiculaires sont dépistés dans environ 1 % des cas d’hypofertilité masculine mais ces nodules ne sont pas tous des cancers ni même des tumeurs. Environ 75 % sont impalpables, ce qui justifie le recours à l’échographie testiculaire dans le bilan d’une hypofertilité masculine. Environ 70 % sont histologiquement bénins et parmi les lésions bénignes environ 55 % sont des tumeurs à cellules de Leydig.
Discussion : En raison du caractère le plus souvent bénin des nodules, le recours systématique à une orchidectomie élargie par voie inguinale est discutable a fortiori si le nodule n’est pas palpable. Une surveillance ou une chirurgie partielle conservatrice après examen histologique extemporané sont des options possibles sous certaines conditions. Des études à haut niveau de preuve scientifique permettraient leur validation.


Introduction et objectif

Le traitement de référence d’une tumeur du testicule reste l’orchidectomie élargie par voie inguinale. Toutefois, le principe d’une chirurgie partielle est admis par les recommandations des Associations française (AFU) et européenne (EAU) d’urologie dans des cas précis : testicule unique, tumeurs bilatérales synchrones, si le volume tumoral n’excède pas 30 % du volume testiculaire et le diamètre de la tumeur 2cm [1,2]. Giannarini et al., à partir d’une revue de la littérature, ont également retenu l’option d’une chirurgie partielle pour les petites tumeurs du testicule impalpables, dépistées à l’échographie, dans la mesure ou la prévalence des lésions histologiquement bénignes est élevée dans ce type de tumeur (environ 80 % selon cette revue) . Dans la population particulière des patients (pts) hypofertiles, la découverte fréquente de nodules testiculaires de petit volume à l’échographie a suscité une réflexion sur la nature tumorale de ces nodules et l’intérêt de proposer une alternative à la chirurgie systématique a fortiori élargie. L’objectif de notre travail est de faire une mise au point sur cette problématique et de proposer un schéma de prise en charge à partir des données de la littérature.


Matériel et méthodes

Ce travail a reposé sur une analyse de la littérature en langues française et anglaise depuis 1995, ayant utilisé la base de données bibliographique National Library of Medicine (Medline). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du Medical Subject Heading (MeSH) (Leydig cell tumor, male infertility, Sertoli cell tumor, testicular neoplasm, ultrasonography), soit les mêmes termes issus du titre ou du résumé des articles. Les termes ont été combinés avec l’opérateur AND.


Résultats

L’incidence du cancer du testicule est évaluée entre 3 à 10/100 000/an dans les sociétés occidentales, à environ 4 à 5/100 000/an en France [1,2]. Cette incidence est en augmentation [1,2]. L’hypofertilité constitue un facteur de risque du cancer du testicule comme l’atteste la revue de littérature de Peng et al. de 2009 . Selon cette revue le risque persiste même en excluant les pts aux antécédents de cryptorchidie. À propos d’une série de 3847 pts hypofertiles avec un spermogramme anormal, Raman et al. ont estimé que le ratio d’incidence du cancer du testicule entre ce groupe et une population contrôle comparable des États-Unis était de 22,9 . Lors du bilan d’hypofertilité masculine des nodules intratesticulaires sont fréquemment dépistés mais ces nodules ne sont pas tous des cancers ni même des tumeurs. Le pourcentage de nodules diagnostiqués dans des populations de pts hypofertiles est d’environ 1 % [5–9] mais est plus élevé dans la sous-population de pts ayant une azoospermie non obstructive [10,11]. La majorité des nodules sont impalpables à l’examen clinique (environ 75 %) et sont histologiquement bénins (environ 70 %) [5–11]. Parmi les nodules impalpables le pourcentage de lésions bénignes est d’environ 75 % [5–9,12–14]. Le caractère le plus souvent impalpable des nodules justifie le recours systématique à l’échographie dans le bilan d’une hypofertilité masculine. L’échographie ne permet pas le diagnostic histologique du nodule mais selon Carmignani et al. une taille supérieure à 16mm serait significativement associée à une tumeur maligne . Le détaille l’histologie des nodules [5–14]. La tumeur à cellules de Leydig est la plus fréquente des lésions bénignes (environ 55 %). Sa prévalence est évaluée à environ 3,5 pour 1000 pts hypofertiles contre environ 3 pour celle du cancer. Elle doit être différenciée de l’hyperplasie leydigienne dans laquelle persistent des tubes séminifères (Fig. 1 et 2). L’hyperplasie leydigienne n’est pas une tumeur du testicule mais son organisation architecturale peut être nodulaire et repérée à l’échographie. Butruille et al. ont indiqué que parmi leurs 45 pts porteurs d’un nodule testiculaire dix (23 %) présentaient une maladie de Klinefelter (caryotype 47 XXY) pour un total de 12 nodules, tous impalpables et bénins . Ils précisent que ces pts sont exposés au développement d’une hyperplasie leydigienne par stimulation excessive du tissu testiculaire par les gonadotrophines hypophysaires.
Tableau I : Nombre de nodules du testicule chez des patients hypofertiles.
Nombre de patients Nombre de nodules du testicule (%)
Butruille et al. 4000 45 (1,1)
Carmignani et al. 560 8 (1,4)
Mancini et al. 145 azoospermies non obstructives 11 (7,5)
Phillips et al. 749 9 (1,2)
Pierik et al. 1372 7 (0,5)
Raman et al. 3847 10 (0,3)
Tableau II : Caractéristiques des nodules du testicule chez des patients hypofertiles.
Nombre de nodules du testicule Nombre de nodules impalpables (%) Nombre de nodules bénins (%)
a 44.
b 14.
c 9.
d 7.
Butruille et al. 45 36 (80) 34 (77)
Carmignani et al. 8 4 (50) 6 (75)
Eifler et al.
Azoospermies non obstructives
20 hypoéchogènes Non précisé 13 (93)
Mancini et al.
Azoospermies
non obstructives
11 9 (82) 7 (78)
Phillips et al. 9 Non précisé 2 (29)
Pierik et al. 7 6 (86) 5 (71)
Raman et al. 10 6 (60) 0
61/81 (75) 67/99 (68)
Histologies disponibles :
Tableau III : Nombre de lésions bénignes parmi les nodules impalpables chez des patients hypofertiles.
Nombre de nodules impalpables Nombre de nodules bénins (%)
a Sept histologies disponibles.
Buckspan et al. 4 4 (100)
Butruille et al. 36 29 (81)
Carmignani et al. 4 2 (50)
Hopps et al. 4 2 (50)
Mancini et al.
Azoospermies non obstructives
9 6 (67)
Müller et al.
Nodules5 mm
6 6 (100)
Pierik et al. 6 5 (83)
Raman et al. 6 0
54/73 (74)
Tableau IV : Histologies des nodules dépistés chez des patients hypofertiles.
Nombre de nodules Tumeurs à cellules de Leydig Hyperplasies leydigiennes Autres lésions bénignes Cancers
Buckspan et al. 4 4
Butruille et al. 44 17 11 6 10
Carmignani et al. 8 3 2 1 2
Eifler et al.
Azoospermies non obstructives
14 hypoéchogènes 4 6 3 1
Hopps et al. 4 2 2
Mancini et al.
Azoospermies non obstructives
9 3 4 2
Müller et al.
Nodules5mm
6 4 2
Phillips et al. 7 1 1 5
Pierrik et al. 7 5 2
Raman et al. 10 10
113 79 lésions bénignes (70 %) 34 cancers (30 %)
Figure 1 : Tumeur à cellules de Leydig.
Figure 2 : Hyperplasie leydigienne.


Discussion

En raison du caractère le plus souvent bénin des nodules testiculaires découverts lors du bilan d’hypofertilité, le recours systématique à une orchidectomie élargie par voie inguinale est discutable a fortiori si le nodule est impalpable. Plusieurs auteurs, Butruille et al. , Eifler et al. , ont proposé des arbres décisionnels prenant en compte les marqueurs tumoraux, le volume et la vascularisation du nodule (Fig. 3 et 4). Ces arbres décisionnels orientent le choix entre une orchidectomie élargie inguinale d’emblée, une surveillance échographique ou une exploration chirurgicale par voie inguinale avec orchidectomie partielle et examen histologique extemporané. Cette dernière option est confortée par la fiabilité de l’examen histologique extemporané des lésions testiculaires [16,17]. L’objectif de l’orchidectomie partielle est de préserver le parenchyme testiculaire et d’épargner les fonctions testiculaires endocrine et exocrine mais son intérêt est discutable si le patient présente un hypogonadisme relevant d’une androgénothérapie substitutive. Cette situation se présente volontiers lors de syndrome de Klinefelter avec atrophie testiculaire. Chez les pts azoospermes ou en cas d’échec de recueil ou d’autoconservation du sperme des prélèvements chirurgicaux à visée d’extraction de spermatozoïdes peuvent être associés à l’exploration chirurgicale d’un nodule testiculaire.
Figure 3 : Prise en charge des nodules testiculaires dans le bilan d’hypofertilité masculine.
Figure 4 : Prise en charge des nodules testiculaires dans le bilan d’hypofertilité masculine.
Tableau V : Performance de l’examen histologique extemporané de lésions testiculaires.
Performance pour le diagnostic de Sensibilité (%) Spécificité (%) Valeur prédictive positive (%) Valeur prédictive négative (%)
Connoly et al.
80 cas
Cancer 96 89 94 93
Lésion bénigne 89 96 93 94
Leroy et al.
15 cas
Cancer 100 100 100 100
Lésion bénigne 82 100 100 67


Conclusion

Lors d’hypofertilité masculine les nodules du testicule sont le plus souvent impalpables, dépistés à l’échographie et histologiquement bénins. La tumeur à cellules de Leydig est la plus souvent rencontrée. Une surveillance ou une chirurgie partielle conservatrice sont des options possibles sous certaines conditions. Des études à haut niveau de preuve scientifique permettraient leur validation et leur intégration dans les recommandations des sociétés savantes ou des organismes de santé.
Les points essentiels à retenir
  • Le cancer du testicule est plus fréquent lors d’hypofertilité que dans la population générale. Sa prévalence est évaluée à environ 3/1000 pts hypofertiles.
  • Environ 1 % des pts hypofertiles présentent un nodule testiculaire.
  • Environ 75 % des nodules sont impalpables à l’examen clinique et découverts à l’échographie.
  • Environ 70 % des nodules sont histologiquement bénins. La tumeur à cellules de Leydig est la plus fréquente des lésions nodulaires découvertes dans l’évaluation d’une hypofertilité masculine. Sa prévalence est évaluée à environ 3,5/1000 pts hypofertiles.
  • L’hyperplasie leydigienne n’est pas une tumeur du testicule mais son organisation architecturale peut être nodulaire et repérée à l’échographie.
  • Les marqueurs testiculaires tumoraux, le volume et la vascularisation du nodule orientent le choix entre une orchidectomie élargie inguinale d’emblée, une surveillance échographique ou une exploration chirurgicale par voie inguinale avec orchidectomie partielle et examen histologique extemporané.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient Suzane Rammal pour sa contribution à la traduction anglaise du résumé.