Évaluation du risque de confusion postopératoire chez le sujet âgé. Le point de vue du gériatre

06 janvier 2011

Mots clés : Chirurgie, Troubles cognitifs, Confusion, facteurs de risque
Auteurs : Philippe Chassagne, Frederic Roca, Oarda Bahri
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 4, F131-F135
La confusion postopératoire des sujets après 80ans est très fréquente. La confusion a des conséquences importantes sur le résultat opératoire à court et moyen termes. Elle est volontiers observée chez les sujets âgés (où elle est directement en rapport avec l’âge des malades) ayant des troubles cognitifs préalables méconnus chez 50 % des malades. Des facteurs de risque de survenue de confusion en chirurgie ont été individualisés. Sa probabilité estimée selon des critères liés au malade, au type de chirurgie réalisée et aux éventuelles complications précoces périopératoires peut être calculée. Chez les malades âgés, lors d’une chirurgie programmée et en particulier chez ceux ayant un risque confusionnel élevé une expertise gériatrique partagée avec les équipes de chirurgie doit être envisagée.


Justifications

La confusion est un syndrome gériatrique fréquent et grave. Sa fréquence est estimée entre 14 et 56 % selon les séries chez les patients âgés hospitalisés . Elle est particulièrement fréquente dans la période postopératoire. La confusion postopératoire a fait l’objet de multiples études, en particulier au cours des interventions non programmées. La prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur où sa prévalence est de 50 %, a été la plus étudiée et à l’origine de concepts de soins spécifiques appelée unités d’orthogériatrie.
Il n’existe pas de données spécifiques quant à la fréquence des confusions associées à la chirurgie urologique. La fréquence de la confusion augmente au cours de la chirurgie non programmée réalisée en urgence ou bien celle nécessitant, du fait de sa complexité, d’un transfert secondaire du malade en unite de soins intensifs où sa fréquence est proche de 80 %.
La confusion postopératoire est maximale en termes d’incidence au deuxième jour des interventions .
Deux situations prédisposent à la survenue d’une confusion : l’âge et l’existence de troubles cognitifs très majoritairement en rapport avec un syndrome démentiel quelle qu’en soit sa cause. L’augmentation constante du nombre d’interventions chirurgicales réalisées chez les plus de 75ans (selon l’Insee en 2012 en France, 9 % des actes soit 5 866 000 réalisés chez des sujets de plus de 75ans) et l’augmentation majeure de la fréquence du syndrome démentiel à partir de cet âge (15 % après 75ans de sujets souffrant d’un état démentiel) explique l’intérêt porté depuis plusieurs années par les équipes de chirurgie à la gestion du syndrome confusionnel.
Si la confusion est fréquente dans la période périopératoire, il faut considérer que ce syndrome a des conséquences, en termes pronostiques, sévères à distance de l’intervention. Ces conséquences, bien sûr, doivent être intégrées pour mesurer le résultat global d’une intervention chirurgicale. Ainsi, la survenue d’une confusion postopératoire est associée à un risque de complications postopératoires accrues de deux à cinq fois supérieur à celui observé chez les sujets contrôles [4–6]. Les autres conséquences délétères d’un syndrome confusionnel sont l’allongement de la durée de séjour des malades (deux à trois jours en moyenne), l’augmentation du taux de recours prématuré du fait de la perte fonctionnelle qui lui est associée à une institution gériatrique .
Dans une récente méta-analyse, des auteurs ont calculé que la survenue d’une confusion pendant un séjour hospitalier (qu’il s’agisse d’une admission en médecine ou en chirurgie) multipliait par 2 le risque de décès du sujet quelques mois après l’hospitalisation, d’admission en institution par 2,41 et surtout d’émergence d’un syndrome démentiel par 12,5 (lors d’un suivi de 36 mois).
En résumé, la confusion est « un modèle » de pathologie gériatrique aux conséquences sévères. Sa prévalence dans les unites de chirurgie justifie d’une prise en charge spécifique. Cette prise en charge est volontiers multi-professionnelle, partagée au sein des établissements de santé entre les équipes de chirurgie et de gériatrie. La question de l’évaluation préopératoire au cours de la chirurgie programmée du risque confusionnel est donc fondamentale. Dans cet article, ne seront développés que les paramètres inhérents à cette détection en dehors de toute intervention réalisée en urgence.
L’évaluation du risque de confusion nécessite :
  • de connaître des facteurs de risque propres à chaque malade, favorisant l’émergence d’une confusion postopératoire ;
  • l’identification précoce au sein des unités de soins (chirurgie traditionnelle ou soins intensifs) d’une confusion au moyen d’outils simples validés et utilisables par tous tels que l’échelle Confusion Assessment Method (CAM)  ;
  • de promouvoir des actions préventives en privilégiant les interventions soignantes non médicamenteuses qui sont efficaces pour réduire l’incidence de la maladie et ses conséquences.
Dans cet article, les aspects sémiologiques de la confusion et ses modalités de dépistage ne seront pas abordés.


Risque de confusion postopératoire : les éléments déterminants

La confusion relève de deux phénomènes conjoints :
  • ceux favorisant la survenue de la maladie, encore appelés facteurs prédisposants auxquels s’ajoutent ;
  • des facteurs précipitants (déclenchant le syndrome).


Facteurs prédisposants

Comme nous l’avons mentionné, les deux principaux facteurs de risque associés au risque confusionnel sont l’âge, d’une part, et l’existence d’un syndrome démentiel sous-jacent, d’autre part. L’existence d’un syndrome démentiel est un déterminant majeur. Il est souvent, cependant, méconnu chez les sujets âgés, à la fois en raison de l’absence d’une détection systématique par le réseau de soins primaires et aussi parce que des fonctions cognitives altérées chez les sujets âgés sont volontiers considérées à tort comme le témoin du vieillissement normal. On estime en France que 850 000 sujets âgés souffriraient d’un syndrome démentiel sachant qu’environ 50 % de ces cas restent méconnus. La programmation d’une intervention chirurgicale, statistiquement chez un sujet âgé de plus de 75ans, doit donc intégrer qu’environ une personne sur six souffre potentiellement d’un éventuel syndrome démentiel patent ou latent, non diagnostiqué dans 50 % des cas.
Dans le cadre d’une chirurgie programmée en préopératoire, l’interrogatoire doit donc être mené auprès du malade et de son entourage pour rechercher l’existence de troubles cognitifs significatifs au quotidien et préciser leur ancienneté. La notion d’une confusion postopératoire, au décours d’une chirurgie préalable, doit également être recherchée ; cet indicateur suggérant une forte probabilité de récidive lors de l’intervention future, d’une part, et l’éventualité d’un trouble cognitif latent prédisposant, d’autre part. En cas de doute quant à l’intégrité des fonctions cognitives, une consultation préalable mémoire pour préciser les caractères pathologiques d’une éventuelle plainte mnésique dépistée mérite d’être incluse aux recours spécialisés préopératoires.
Un programme de recherche développé depuis les années 1980 (Hospital Elder Life Program [HELP]) a permis de valider un modèle clinique simple qui permet d’appréhender le risque de confusion dès l’admission du malade ou de survenue du symptôme au décours de son séjour hospitalier.
Six éléments, repérables en préopératoire aisément, sont ainsi significativement et indépendamment associés à un risque accru de confusion : altération cognitive préexistante, immobilisation passive ou active (rôle délétère de la contention mécanique), déshydratation (la fréquence de ce trouble métabolique est majeur sachant que près de 40 % des sujets de plus de 80ans reçoivent quotidiennement des diurétiques), privation sensorielle visuelle (l’altération de la vision facilite la désorientation spatiale), privation sensorielle auditive (l’altération auditive favorise la désorientation temporo-spatiale et entrave le relationnel avec les soignants) et enfin les troubles du sommeil (l’insomnie abaisserait le seuil confusiogène).
Plus le nombre de ces circonstances est élevé chez le même malade, plus la probabilité d’une confusion augmente, comme cela est résumé sur la .
Figure 1 : Facteurs de risque de confusion à l’admission et probabilité de survenue de l’événement.
Cette liste de facteurs prédisposants a été secondairement à l’origine du développement d’actions ciblées destinées à réduire l’incidence de la confusion, d’une part, et sa sévérité, d’autre part. Ces mesures sont potentiellement applicables dès le réveil du malade après son anesthésie. Aussi simples soient-elles, elles ont démontré leur efficacité tels le port de lunettes en cas de déficit visuel et/ou de prothèses auditives en cas de presbyacousie. Dans une population de sujets âgés hospitalisés dans des unités médicales, cette prise en charge préventive multidimensionnelle, ciblée sur ces conditions ainsi dépistées, a démontré une efficacité. Dans cette étude randomisée, l’application de ce protocole était à l’origine une réduction significative de 40 % de l’incidence de la confusion .


Facteurs précipitants

Sur un terrain prédisposé, l’existence d’un ou plus volontiers, de multiples éléments déclenchants favoriseront la survenue d’un état confusionnel. Le résume certaines de ces circonstances. En urologie, les événements infectieux, métaboliques comme l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë, l’anémie aiguë responsable d’une hypoxémie et la douleur, sont les situations les plus communément rencontrées. Il convient, là encore, d’anticiper en gérant le mieux possible dans la période postopératoire immédiate ces situations à risque.
Tableau I : Confusion mentale : facteurs précipitants (liste non exhaustive).
Causes Facteurs déclenchants
Infectieuses Pneumopathie
Infection urinaire
Septicémie
Méningite, encéphalite
Cardiovasculaires Infarctus du myocarde
Trouble du rythme ou de la conduction
Embolie pulmonaire
Neurologiques (non infectieuses) Accident vasculaire cérébral (artère cérébrale postérieure++)
Épilepsie (état post-critique)
Métaboliques, endocriniennes Hypoglycémies, hyperglycémies
Hyponatrémie, hypernatrémie sévères
Hypercalcémie
Hypoxie (anémie, insuffisance respiratoire ou cardiaque)
Insuffisance rénale aiguë
Psychiatriques, psychologiques Dépression
Changement de repères (déménagement, hospitalisation+++)
Générales Post-chirurgie (anesthésie, immobilisation)
Douleurs aiguës
Rétention aiguë d’urine, fécalome
Cancer (potentialisé par les opioïdes)
Fièvre isolée
Toxiques Sevrage alcoolique
Outre ces circonstances, comme toujours en médecine gériatrique, la iatrogénie, en particulier médicamenteuse doit toujours être évoquée une fois le diagnostic de confusion évoqué. L’enquête médicamenteuse préopératoire, là encore, apparaît justifiée chez les sujets âgés. Elle peut, dans notre pratique, être facilement réalisée en interrogeant le pharmacien référent du malade qui, grâce à l’outil informatique, permet de retracer en quelques minutes la prescription exacte et l’ensemble des traitements reçus par le patient. Il faut savoir que le risque de méconnaître une prescription relevant d’un prescripteur qui n’est pas le médecin habituel du malade, survient volontiers pour les prescriptions de psychotropes comme les hypnotiques, les anxiolytiques (ex. benzodiazépines de longue demi-vie).
L’autre axe de prévention du risque iatrogène dans la période préopératoire doit porter sur le choix des médicaments utilisés lors de la prémédication, en particulier l’éviction si possible des médicaments ayant des propriétés anticholinergiques. Les médicaments anticholinergiques interfèrent avec le mécanisme physiopathologique communément admis à l’origine d’une confusion. L’hypothèse actuellement retenue, à l’origine de la confusion, est celle d’une défaillance aiguë des neurones à médiation cholinergique. Toute prescription utilisant donc des médicaments aux propriétés anticholinergiques altèrent la neurotransmission et augmentent le risque de confusion.
En urologie, les médicaments anticholinergiques fréquemment utilisés, ayant des propriétés anticholinergiques patentes, sont les traitements symptomatiques de l’impériosité urinaire, certains antalgiques comme le tramadol ou le néfopam (Acupan®). Le propose une liste non exhaustive des médicaments et non nécessairement avec propriétés anticholinergiques à risque confusionnel.
Tableau II : Confusion iatrogène médicamenteuse.
Classe Médicaments (DCI) et nom commercial
Anticholinergiques Oxybutinine (Ditropan®, Driptane®)
Tiémonium (Viscéralgine®)
Antiparkinsoniens (AP) AP à propriétés anticholinergiques+++
Trihexyphénidyle (Artane®)
Psychotropes Hydroxyzine (Atarax®) : propriétés anticholinergique et antihistaminique
Benzodiazépines (intoxication ou sevrage)
Antidépresseurs tricycliques+++(Anafranil®, Laroxyl®)
Neuroleptiques (ex. halopéridol)
Antalgiques Codéine
Morphiniques ou analogues
Tramadol
Médicaments à visée cardiovasculaire Digitaliques (ex. Digoxine®)
Bêta-bloquants (ex. Avlocardyl®)
Disopyramide (ex. Rythmodan®)
Atropine injectable
Anti-inflammatoires
Non stéroïdiens Indoliques (ex. indométacine, Indocid®)
Stéroïdiens Corticoïdes per os
Antihistaminiques (anticholinergiques) Alimémazine (Théralène®)
Dexchlorphéniramine (Polaramine®)
Divers Carbamazépine (Tégrétol®)
Valproate de sodium (Dépakine®)
Antibiotiques (fluoroquinilones)
Sevrage brutal en benzodiazépines


Protocoles de prévention du risque postopératoire de confusion

Dans une étude menée en 2001, un protocole préventif comportant dix actions ciblées sur ces facteurs déclenchants (ex. hydratation systématique, oxygénation au-dessus d’un seuil suffisant, gestion de la nutrition, appareillage visuel ou auditif) a été appliqué chez 126 malades. Ces malades avaient bénéficié en raison d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur d’une intervention réparatrice . L’application de ces recommandations par les équipes était très variable mais, lorsqu’elle était obtenue, permettait de réduire de 36 % l’incidence de la confusion postopératoire.


Risque postopératoire de confusion. Synthèse

Dans un article récent , un auteur a proposé, sur la base d’une revue de la littérature, un modèle non validé permettant d’estimer la probabilité (exprimée en %) de survenue d’une confusion postopératoire. Cette estimation a été réalisée en combinant à la fois les données relatives aux comorbidités du malade (facteurs prédisposants), à celles liées à l’intervention (facteurs précipitants) et enfin aux complications postopératoires précoces. Le résume ces éléments.
Tableau III : Risque de confusion postopératoire selon les caractéristiques du malade et du type d’intervention chirurgicale .
Risque confusionnel Facteurs prédisposants Facteurs précipitants
Préopératoire Intraopératoire Postopératoire
Elevé (2 pts) Âge80ans Chirurgie lourde (ex. anévrisme, chirurgie cardiaque) USI2 j
Antécédent de démence ou confusion récente Chirurgie en urgence Complication majeure
Complication peropératoire majeure
Mineur (1 pt) 70âge79ans
Troubles cognitifs (sans démence)
Antécédent d’AVC Chirurgie à risque modéré (ex : ORL, urologique) USI<2 j
Dépendance fonctionnelle Complication mineure
Troubles biologiques (anémie sévère) Anesthésie générale ou loco-régionale Contrôle douloureux justifiant des opioïdes
Comorbidité sévère (cardiovasculaire) Pas de complication ou complication troubles ioniques Utilisation de sédatifs
Alcoolisme/utilisation psychotropes
Dépression
Probabilité de survenue de confusion (%)
Risque faible (0–2 pts) <10
Risque modéré (3–5 pts) 10<risque<30
Risque élevé (6–8 pts) 30<risque<50
Risque très élevé (≥9 pts) >50


Conclusions

La confusion postopératoire, en raison de sa fréquence et de ses conséquences, doit être systématiquement évoquée lors de la prise de décision dans le cadre d’une intervention chirurgicale programmée. Un dépistage simple préalable du risque iatrogène par exemple, mais aussi des compétences cognitives antérieures du sujet, doit être réalisé.
La connaissance et la gestion anticipées des circonstances périopératoires (six principales), favorisant la survenue d’une confusion, constituent la seconde étape. Cette étape est destinée à réduire l’incidence de la confusion en appliquant chez les malades à risque des actions de prévention. Un modèle récemment publié mais non encore validé permet d’estimer la probabilité de survenue d’une confusion selon les caractéristiques du malade, de l’intervention et de son déroulement.
La collaboration renforcée entre les équipes de chirurgie et de gériatrie, par exemple avec le recours aux équipes mobiles de gériatrie, constitue une approche multidisciplinaire pertinente dans la prise en charge conjointe de la confusion.
Les points essentiels
  • 30 à 50 % des malades opérés souffriront d’un syndrome confusionnel dans la période périopératoire.
  • Les deux principaux facteurs de risque de survenue d’un confusion sont l’âge et l’existence de troubles cognitifs voire d’un authentique syndrome démentiel volontiers méconnu.
  • Les personnes âgées qui en préopératoire ont une ou plusieurs des conditions suivantes : peu mobiles (dépendantes), immobilisées (contention), déshydratées, mal voyante et/ou ayant un déficit auditif ont un risque de confusion proportionnel au nombre de ces circonstances.
  • Des actions de repérage de ces circonstances à risque doivent être promues dans les services de chirurgie pour diminuer l’incidence de la maladie et ses conséquences graves qui altèrent le résultat global de l’intervention.
  • Les médicaments psychotropes très souvent consommés par les malades âgés sont de grands pourvoyeurs de confusion et doivent être pris en compte en raison de leur potentiel confusiogène en particulier ceux ayant des propriétés anticholinergiques.
  • La collaboration des équipes de chirurgie et de gériatrie, en recourant par exemple au service d’une équipe mobile de gériatrie, chez ces malades à risque permet une approche partagée de ce symptôme.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.