Etude cystomanométrique de la sensation vésicale pendant le test de neuromodulation sacrée

25 juin 2005

Mots clés : neuromodulation sacrée, Hyperactivité du détrusor, bilan urodynamique.
Auteurs : LECLERS F., MOUREY E., GALAS J.M., CORMIER L., MANGIN P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 238-243
But: Etude prospective clinique et urodynamique évaluant la modification de la sensation vésicale sous neuromodulation sacrée (NMS).
Matériels et méthodes : 24 patients consécutifs, souffrant d'hypersensibilité vésicale non neurologique ont eu un test de NMS. Interrogés sur leurs symptômes avant et pendant le test par l'échelle de mesure du handicap urinaire, les patients ont été séparés en deux groupes A (améliorés) et B (non améliorés). Les patients ayant une amélioration de 50 % des symptômes sous NMS avec réapparition des troubles à l'arrêt du test ont constitué le groupe A, les autres le groupe B. Puis nous avons comparé les résultats cystomanométriques en fonction de leur réponse clinique.
Résultats : L'âge moyen était de 53 ans ; 10 patients bons répondeurs ont constitué le groupe A (n=10 soit 42%) et 14 mauvais répondeurs le groupe B (n=14 soit 58%). Cliniquement la NMS a fait pbserver chez les sujets bons répondeurs une baisse de 100 % des fuites impérieuses, 89% de pollakiurie diurne et 55% des protections. Pendant le test, on a observé au bilan urodynamique dans le groupe A, une augmentation significative de +23% de la capacité vésicale (p<0,0l), de +57% du volume d'apparition de la 1 ère contraction instable ( p<0,004), de +83% du volume vésical au premier besoin d'uriner B1 (p<0,001) et de +46 % au besoin impérieux B3 (p<0,04). Sous NMS, la cystomanométrie révèle que 100% des sujets améliorés ont un ou 2 volumes de remplissage vésical augmentés au B1 et/ou au B3. A l'opposé 58% des sujets non améliorés ont un ou 2 volumes diminués au B1 et/ou au B3. On ne note pas de différence significative d'intensité des contractions instables entre les 2 groupes sous NMS (p=0,31).
Conclusion : Nos résultats suggèrent une corrélation significative entre les deux méthodes d'analyse clinique et urodynamique. Nos résultats suggèrent l'utilisation de l'augmentation cystomanométrique du volume vésical au B1 et au B3 comme critère de sélection à une NMS des candidats non neurologiques souffrant d'hypersensibilité vésicale.



Elaborée il y a une dizaine d'années à partir des travaux de Tanagho et Schmidt, la neuromodulation sacrée (NMS) a une place de choix dans le traitement des troubles mictionnels chroniques réfractaires aux traitements médicaux, et les modifications cliniques et urodynamiques qu'elle produit ont bien été démontrées [7, 12, 23]. La NMS permet ainsi de corriger des anomalies mictionnelles aussi diverses et complexes que certaines douleurs vésicales chroniques, des incontinences urinaires par impériosité et des troubles idiopathiques de la vidange vésicale [20, 21]. Les récentes études urodynamiques des effets de la NMS suggèrent une meilleure capacité vésicale fonctionnelle chez les sujets améliorés, mais elles n'ont pour l'instant, fait l'objet d'aucun consensus [16, 25].

Notre étude a donc observé les modifications de la sensation vésicale sous l'effet d'un test d'évaluation des nerfs périphériques (ENP) chez des sujets non neurologiques porteurs d'hypersensibilité vésicale. L'objectif était d'obtenir une meilleure sélection des candidats non neurologiques à une NMS en montrant une corrélation entre ces deux méthodes d'analyse que sont l'urodynamique et la clinique.

MATERIELS ET METHODES

La sélection des patients

Lors d'une étude prospective menée entre 1999 et 2002, 24 patients consécutifs atteints de pollakiurie et/ou d'impériosités idiopathiques avec ou sans fuites ont bénéficié d'un test ENP. L'âge moyen dans cette population était de 53,3 ans (extrêmes de 26 à 72 ans), le sex ratio de 4 hommes (17%) pour 20 femmes (83%). Les critères d'inclusion étaient une fonction rénale normale, un sphincter urétral intact et une capacité fonctionnelle vésicale supérieure ou égale à 100 ml au catalogue mictionnel. Les antécédents psychiatriques et les troubles mictionnels liés à une pathologie neurologique étaient retenus comme critères d'exclusion, de même que les patients présentant des douleurs pelviennes chroniques de façon à ne pas altérer le recueil de la sensation vésicale. Un bilan urologique complet associant cystoscopie, échographie et tomodensitométrie abdomino-pelviennes avait été réalisé chez tous les patients afin d'éliminer une cause organique. Tous étaient en échec des traitements anticholinergiques au long cours et de la rééducation.

En interrogeant les patients sur leurs symptômes urinaires de la semaine passée, nous avons réalisé un premier score d'évaluation clinique qui utilisait l'échelle de mesure du handicap urinaire appliquée à une semaine. Cette évaluation qui cumule les 5 scores; d'"IMPERIOSITE-FUITE", de "POLLAKIURIE", de "FUITE A L'EFFORT", de "DYSURIE" et des "AUTRES INCONTINENCES" comme l'énurésie était réalisée 8 semaines avant la NMS, puis au cinquième jour du test (Tableau I et I bis).

Tableau I : Etude clinique des symptômes urinaires (Score MHU) et cystomanométrique avant et pendant le test NMS chez 24 patients porteurs d'hyperactivité du détrusor idiopathique [2].
Tableau I bis. Echelle de Mesure du Handicap urinaire (MHU) : Evaluation clinique des symptômes [2].

Les bons répondeurs du groupe A étaient ceux qui avaient sous NMS, une amélioration d'au moins 50% du score du MHU et une réapparition des troubles à l'arrêt du test. Le groupe B était constitué des mauvais répondeurs, dont la réponse clinique était inférieure à 50% d'amélioration des symptômes.

Nous avons comparé les résultats cystomanométriques en séparant les patients en deux groupes en fonction de leur réponse clinique (bon ou mauvais répondeur) évaluée sur les critères urinaires conventionnels.

Le déroulement du test ENP

Le test ENP a été réalisé au moyen du procédé Interstim® Medtronic® délivrant un courant à la fréquence de 10 à 25 Hz, une largeur d'impulsion de 210 µs et une amplitude de 2 à 10 v. Un bilan urodynamique (BUD) était pratiqué selon les normes de l'ICS [1] par un même opérateur expérimenté, 8 semaines avant le test et 48 heures après la mise en place de l'électrode en mode "ON". Nous avons pratiqué deux cystomanométries successives au cours du même bilan urodynamique, en utilisant une sonde urétrale ch. 6 Porgès® à débit hydrique moyen (50 ml/min) à 37°C et une sonde rectale Marquat® perfusée. Le sondage était réalisé à l'aide d'un lubrifiant sans anesthésique pour ne pas altérer la sensation. Le débit de perfusion cystomanométrique était le même lors des deux bilans urodynamiques. La stimulation était effectuée de façon unilatérale, et portait sur une racine S3 (n=20) ou S2 (n=2) ou S4 (n=2). Pratiqué en dehors de toute période infectieuse, le test se composait de deux parties : une phase aiguë d'environ 30 minutes au cours de laquelle on a mis en place au bloc opératoire, sous anesthésie locale l'électrode reliée au boïtier du stimulateur. Nous avons déterminé, pour chaque test, la réponse motrice et sensitive de la racine correspondante à la stimulation minimale efficace où la sensation non algique demeurait et la contraction anale disparaissait. Le test chronique était consécutif à la première phase. Il comprenait 5 jours d'hospitalisation pendant lesquels le patient établissait un catalogue mictionnel et une échelle d'évaluation de l'incontinence par mesure du handicap urinaire (MHU) [2].

La sensibilité du détrusor était évaluée par l'étude cystomanométrique de la variation du volume vésical au premier besoin d'uriner (VB1) et au volume du besoin impérieux (VB3). L'analyse des modifications de la capacité vésicale fonctionnelle (CVF) et des phénomènes douloureux explorait le versant sensitif.

La comparaison des résultats cystomanométriques sous l'effet du test était effectuée en observant les modifications du VB1 et du VB3 à l'intérieur des groupes A et B puis entre les groupes A et B. Il s'agit d'une étude de corrélation des modifications urodynamiques par rapport aux résultats cliniques avérés.

La variation urodynamique du volume vésical au premier besoin était considérée comme la variable dépendante des instants T0 (avant le test) et T1 (pendant le test). Les patients testés représentaient la variable indépendante. Une analyse de variance a été effectuée en comparant les moyennes par croisement de la variable "résultats au test" (groupe A ou B) et la variable numérique "deltaB1" représentant la modification du volume vésical au besoin d'uriner après NMS. Le même mode statistique d'analyse de variance a été appliqué à l'étude des variations du volume vésical au B3, à la CVF, à la première contraction instable et à l'intensité des contraction du détrusor sous NMS. Dans chacun des groupes, un test t de Student-Fischer a permis l'analyse des modifications des symptômes urinaires des patients, aux instants T0 (avant le test) et T1 (pendant le test).

Enfin l'étude des contractions instables examinait le versant moteur; Nous avons utilisé un test de chi-deux pour vérifier l'absence de corrélation entre l'amélioration des symptômes de l'hyperactivité du détrusor et une éventuelle diminution de l'intensité des contractions vésicales non inhibées de nos patients. La significacité statistique a été retenue lorsque p était inférieur à 5% (p<0,05).

Résultats

Les patients du groupe A (n=10 soit 42%) étaient ceux qui avaient sous NMS, une amélioration d'au moins 50% de leurs troubles urinaires et une réapparition des symptômes à l'arrêt du test. Le groupe B était constitué de 14 malades (58%) mauvais répondeurs.

Sur le plan clinique, la mise en route du boïtier de NMS a fait diminuer de façon significative chez les sujets bons répondeurs ; 100% des fuites impérieuses, 89% de pollakiurie diurne, 89% des urgences mictionnelles et 55% du nombre des protections journalières (test t ; p<0,0001) (Tableau II). Aucun n'était énurétique.

Les patients avaient un volume vésical moyen de base au B1 de 96.1 ml (DS 53,5) dans le groupe A des bons répondeurs et de 83,8 ml (DS 48,1) dans le groupe B. Le volume vésical moyen de base au B3 était plus élevé dans le groupe A avec 176 ml contre 88 ml dans le groupe B des mauvais répondeurs. Sous NMS, les patients améliorés du groupe A avaient une élévation significative de + 83% du volume vésical (+ 79,9 ml) au premier besoin d'uriner B1 (test t ; p<0,001) et une augmentation de + 46% (+ 91,6 ml) au besoin impérieux B3 (test t ; p<0.04) (Figure 1, Tableaux III et IV).

Figure 1 : Pourcentage de gain du volume de remplissage vésical au B1 et au B3 en cystomanométrie sous l'effet de la NMS. Groupe A= Patients avec Test ENP positif, sujets bons répondeurs (n =10). Groupe B = Patients avec Test ENP négatif, sujets mauvais répondeurs (n=14).

Sous NMS, 100 % des sujets améliorés du groupe A avaient un volume de remplissage vésical plus élevé (22%) soit les deux (78%) au B1 et/ou au B3.

A l'opposé, 58% des sujets non améliorés du groupe B avaient un ou 2 volumes en baisse au B1 et/ou au B3 (Figure 2). Pendant le test, chez les sujets bons répondeurs du groupe A, on a observé une augmentation significative de 23% de la capacité vésicale au BUD (p<0,01)(DS 51,4) et une élévation de 57% du volume d'apparition de la première contraction vésicale non inhibée (CNID) (p<0,004) (DS 119,6).

Figures 2a et 2b. Correspondance entre le gain de volume vésical et la réponse clinique sous NMS au B1 et au B3 du BUD.

On ne notait pas de différence significative d'intensité moyenne des contractions non inhibées entre les 2 groupes sous NMS (p=0,31). Dans cette étude, les troubles moteurs liés aux CNID ont disparu dans deux cas (8%) (p<0,53) ; il s'agissait de patients du groupe A. On ne note pas de corrélation entre l'amélioration des symptômes de l'hyperactivité du détrusor et une éventuelle diminution de l'intensité des CNID de nos patients (p=0,32).

Enfin, on a observé un retour des symptômes à l'arrêt du test chez tous les patients du groupe A et dans ce même groupe un patient n'a pas pu déterminer les besoins d'uriner au bilan urodynamique. Au total dans cette série, 87,5% des patients bons répondeurs ont été implantés. L'efficacité à long terme de cette technique reste à évaluer.

Discussion

Dans cette série, la NMS apporte aux patients bons répondeurs une perception nouvelle de la sensibilité en modulant le besoin d'uriner. Il est désormais établi que la NMS est efficace dans l'hyperactivité du détrusor et pour la plupart des auteurs la traduction cystomanométrique est une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle (CVF) et du volume d'apparition de la première contraction non inhibée (CNID).

Nos résultats rejoignent les constatations de Weil et de Klinger [22, 15] puisque nous avons noté une augmentation significative de la CVF moyenne de + 23% (p=0,0l) et du volume à la CNID moyenne de + 57% (p=0,004).

Mais l'élément nouveau qui ressort de notre étude, c'est qu'il existe une corrélation entre ces deux méthodes d'analyse clinique et urodynamique dans une population bien définie de patients souffrant d'hyperactivité du détrusor sans anomalie neurologique associée.

Dans notre série, les sujets bons répondeurs à la NMS avaient tous une sensation différée du besoin d'uriner au bilan urodynamique. Cette modification cystomanométrique du volume vésical au B1 et au B3 est donc un critère de sélection intéressant chez les sujets non neurologiques souffrant d'hyperactivité du détrusor. Les sujets porteurs de vessies hypersensibles, définis par L'International Continence Society par l'augmentation de leur sensibilité vésicale pendant la phase remplissage, ont donc au départ une perception du besoin d'uriner plus précoce pour un plus petit volume vésical.

La modification de la sensibilité du détrusor est alors un facteur essentiel à la compréhension du mécanisme d'action de la NMS chez ces patients atteints de pollakiurie et/ou d'impériosité idiopathiques.

Très peu d'articles ont abordé l'éventualité d'une dysfonction des voies de la sensibilité vésicale faisant intervenir les fibres C et A delta [4]. La libération de Substance P par les terminaisons des fibres C non myélinisées participe au mécanisme de l'inflammation neurogène. La capsaicine qui est un poison chimique des fibres C naturellement présente dans la vessie humaine, diminuerait l'hyperactivité vésicale en supprimant des afférences du système mictionnel [7, 9]. Des travaux immunohistochimiques chez le rat montrent qu'après neuromodulation sacrée, on constate une diminution du nombre des récepteurs vanilloides de la capsaicine VR1 [3], à l'origine d'une diminution du taux de SP libérée dans les afférences vésicales, il en résulte donc une baisse du seuil de sensibilité et une augmentation de la capacité vésicale [8, 18].

L'efficacité sur certaines formes de rétentions urinaires non obstructives a été étudiée par les théories de Schmidt et Vapneck, selon lesquelles la NMS agirait sur les voies afférentes de la sensibilité permettant aux patients rétentionnistes ayant une altération de la perception de leur plancher pelvien, de retrouver ce contrôle grâce à la stimulation [15, 28]. Ces formes de rétentions urinaires pourraient être le fait d'une activation inappropriée du réflexe de continence médiée au niveau spinal et qui serait à l'origine de contractions du sphincter urétral à chaque augmentation soudaine de la pression intra vésicale [5].

Si en partie le mode d'action de la NMS est afférent, contrôlé par le système pontique et les centres corticaux, le test ENP a également une composante efférente véhiculée par le nerf pudendal en stabilisant le plancher pelvien [3,10, 22]. La contraction du sphincter de l'urèthre diminue les contractions instables ; dans ce cas le renforcement du potentiel musculaire du pelvis et de l'urèthre donne une relaxation plus adéquate à cet ensemble et donc une moindre instabilité. Dans notre série les troubles moteurs liés à des contractions vésicales instables ont disparu dans deux cas (8%). Ce résultat même s'il est faible, suggère que le versant sensitif n'est pas le seul élément modulable sous l'effet de la NMS. Selon certains auteurs, l'hyperactivité vésicale qui résulte d'un tonus du sphincter uréthral trop faible serait alors renforcée par électrostimulation grâce au tonus du sphincter par un réflexe d'inhibition des fibres lisses du détrusor hyperactif [13 ].

Utilisation du score MHU

Le score MHU est une échelle validée des symptômes urinaires conventionnels qui constitue un outil d'évaluation clinique simple et reproductible [1]. Ce score a été établi dans notre série sur deux périodes distinctes d'une semaine, ajusté au déroulement du test (cf Tableau I et I bis). Pour l'item "fuite par impériosité", les notes "1" et "2" d'estimation sur un mois n'ont donc pas été attribuées. Dans ce cas, seuls ont été enregistrés les bons résultats (notes de 0) et les mauvais résultats (notes de 3 ou 4) ce qui renforce l'effet sélectif du questionnaire sur cet item. Enfin, une plus courte durée d'évaluation des symptômes nous a permis d'améliorer la pertinence du recueil des informations liées aux troubles de la sensibilité vésicale de nos patients.

Reproductibilité du bilan urodynamique

Pour Opsomer, une certaine variabilité peut être observée d'un examen urodynamique à l'autre : ce n'est toute fois pas un critère de non reproductibilité de la cystomanométrie car tout examen physiologique présente une marge de variabilité [19, 24].

Plusieurs études réalisées sur des sujets sains tendent à montrer de meilleurs résultats au second examen expliqué par un phénomène d'insensibilisation. Dans la littérature cette accoutumance se traduit par une augmentation des volumes de remplissage de l'ordre de 10 à 15% [14], hors sous l'effet de la NMS, on constate une augmentation moyenne de 83% du volume de remplissage vésical au premier besoin et de 50% au besoin impérieux chez les sujets bon répondeurs de notre étude.

Comme le recommande la plupart des auteurs de façon à obtenir des données affinées relativement proches de la réalité clinique, nous avons pratiqué deux cystomanométries successives au cours du même bilan urodynamique et espacé les BUD avant et pendant le test de plusieurs semaines [14, 17, 19], ces précautions permettant d'éviter ou de réduire la variabilité intra individuelle de la cystomanométrie.

CONCLUSIONS

La NMS s'adresse donc à un large éventail de patients souffrant de troubles urinaires rebelles aux traitements conventionnels. Elle s'inscrit comme une alternative réversible à la chirurgie invasive du remplacement vésical.

Si les mécanismes exacts de l'efficacité de la NMS demeurent incertains il apparaît à travers cette étude que la NMS peut modifier la sensibilité vésicale en retardant le besoin d'uriner. En déplaçant le seuil de la sensibilité, elle procure un meilleur délai de sécurité mictionnel à certains patients souffrant d'hyperactivité du détrusor. L'action motrice du test ne peut cependant pas être ignorée de même que son efficacité sur certaines douleurs chroniques. L'implantation définitive d'un neurostimulateur doit pouvoir bénéficier d'outils prédictifs plus objectifs et reproductibles permettant d'envisager l'efficacité du procédé au long cours. Le bilan urodynamique pour l'étude du premier besoin et du besoin impérieux semble être une perspective prometteuse dans l'exploration de ces troubles mictionnels réfractaires.

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