État de l'art : antibioprophylaxie pour les biopsies de prostate

14 décembre 2008

Mots clés : Antibioprophylaxie, Biopsie de prostate
Auteurs : Raphaël Briffaux
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 3, 15-18

Compte tenu du risque important de complications infectieuses, il n’existe actuellement plus de discussion sur la nécessité de prescription d’une antibioprophylaxie dans le cadre des biopsies de prostate. Cependant, la diversité des pratiques justifie un rappel sur les principes qui régissent son administration. Il est ainsi recommandé d’administrer une dose unique de fluoroquinolone une à deux heures avant le geste, la prophylaxie de l’endocardite nécessitant une antibioprophylaxie spécifique chez les patients concernés. La recherche de facteurs de risque de résistance aux quinolones permettrait d’identifier les situations à risque d’échec et d’adapter dans ce cas les prescriptions.

Introduction

Dans le cadre des biopsies de prostate, la nécessité de l’antibioprophylaxie pouvait encore se discuter à l’époque où elles étaient réalisées par voie périnéale. L’arrivée en 1989 de la voie transrectale échoguidée et sa standardisation actuelle rendent aujourd’hui son administration indispensable. On observe cependant une large diversité des pratiques dans cette indication et la conformité des prescriptions aux recommandations reste insuffisante. Le but de cet article est donc de clarifier l’état des connaissances actuelles et de rappeler les recommandations sur le sujet.

Principes généraux de l’antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie a pour but de prévenir ou de diminuer l’incidence des infections du site opératoire tout en se préservant de sélectionner des souches bactériennes résistantes. Son objectif n’est pas de diminuer toutes les infections postopératoires et elle n’est que l’une des nombreuses mesures aidant à prévenir les infections nosocomiales. Elle ne doit en aucun cas être administrée pour compenser un manque d’hygiène, de discipline au bloc opératoire ou un défaut de technicité du geste. Les antibiotiques servent à diminuer l’inoculum bactérien de telle sorte que les micro-organismes restants puissent être éliminés par les mécanismes de défense naturelle.
Considérant la classification d’Altemeier, la biopsie de prostate doit être classée comme étant un geste « propre-contaminé » dans la mesure où il s’agit d’une intervention sur les voies urinaires normalement non infectées mais avec une rupture d’asepsie via la flore fécale. Il faut considérer que la contamination par le rectum peut être importante.

Risque infectieux des biopsies de prostate

La contamination du parenchyme prostatique a lieu au cours de la ponction et résulte de l’inoculation directe des germes endogènes de la flore fécale du patient. Elle est fonction de la virulence du germe, de l’importance de l’inoculum, de l’état des défenses locales et générales du patient.
Dans la littérature, le taux d’infection après biopsie de prostate est imprécis du fait de la variabilité des protocoles de biopsie, de la diversité des populations étudiées, des critères utilisés pour définir les complications et les modalités de suivi. Ainsi, en l’absence d’antibioprophylaxie, on retrouve entre 4 et 25 % d’infections urinaires post-biopsie et de 0 à 7 % d’infections sévères avec hyperthermie. Avec antibioprophylaxie, la proportion de l’ensemble des complications infectieuses diminue entre 0 et 9 % [1][2][3][4][5][6][7]. Les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans les infections urinaires post-biopsie sont essentiellement des entérobactéries, soit des bacilles Gram négatifs (Escherichia coli, Enterobacter, Proteus et Klebsiella), soit des bacilles Gram positifs (entérocoque, staphylocoque saprophyte). Les germes anaérobies ne sont que très rarement retrouvés [8][9][10].
De nombreux facteurs potentialisent le risque d’infection postopératoire (état immunitaire, statut nutritionnel, âge, diabète, tabagisme, calcul urinaire, obstruction urinaire, etc.). Cependant, trois facteurs de risques de complications infectieuses ont été identifiés comme majeurs par la récente étude de surveillance européenne sur les infections nosocomiales [9]. Ce sont :
  • la présence d’une sonde uréthro-vésicale à demeure,
  • les antécédents d’infection urogénitale,
  • une longue hospitalisation préalable au geste.
L’identification de tels facteurs de risque impose une vigilance particulière quant à la survenue de complications infectieuses. Une adaptation de l’antibioprophylaxie (que l’on peut dire « personnalisée ») peut alors se discuter chez ces patients à risque infectieux élevé.

Modalités d’administration et règles de prescription

Quelle molécule ?

Afin de ne pas contribuer à la sélection de micro-organismes résistants, il serait souhaitable d’utiliser en prophylaxie des molécules à spectre d’activité étroit. L’antibioprophylaxie des biopsies de prostate est une exception à cette règle. Le pic de biodisponibilité des fluoroquinolones est de 1 à 2 heures, leur concentration dans le parenchyme prostatique avoisine la CMI en moins de 2 heures et leur demi-vie est de quatre heures. Malgré leur activité à spectre élargi, la commodité d’utilisation et la très bonne diffusion des fluoroquinolones dans le parenchyme prostatique en font une molécule d’antibioprophylaxie de choix dans le cadre des biopsies de prostate. Elles sont actives aussi bien sur les bactéries Gram négatives que sur les Cocci Gram-positifs, donc sur les germes habituellement retrouvés dans les infections post-biopsie [10]. L’urologie et l’ophtalmologie sont les seules spécialités chirurgicales à pouvoir prétendre les utiliser en prophylaxie. La ciprofloxacine a en particulier fait l’objet d’études prospectives randomisées [3, 6, 13]. Elle a une activité bactéricide plus fréquente sur Pseudomonas aeruginosa et Enterococccus que l’ofloxacine ou la norfloxacine.

Délai d’administration

L’infection fait suite à une contamination qui a lieu au cours du geste. Pour être efficace en prophylaxie, la molécule utilisée doit être présente sur le site concerné avant la contamination. Le délai d’administration se situe entre 1 à 2 heures avant le geste.

Voie d’administration

L’administration par voie orale est recommandée. En effet, la biodisponibilité de la ciprofloxacine par voie orale est de 80 % et ses concentrations plasmatiques par voies intraveineuse et orale sont bioéquivalentes.

Posologie : justification du traitement court

Une dose unique préopératoire est recommandée. Toutes les études prospectives et randomisées comparant les durées d’administration ne montrent pas de diminution des complications infectieuses en cas de traitement prolongé [3, 6, 7, 13]. Il n’est donc pas justifié de poursuivre la couverture antibiotique au-delà du geste. Ce n’est qu’en cas d’identification de facteur de risque infectieux que pourrait se discuter une prolongation du traitement mais le bénéfice attendu mériterait la réalisation d’études comparatives randomisées ciblant cette catégorie de population.

Recommandations actuelles

Le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie, en accord avec la conférence de consensus de la Société française d’anesthésie et réanimation, préconise une antibioprophylaxie de type fluoroquinolones en prise unique 1 heure avant la réalisation des biopsies, sauf si le patient présente des facteurs de risque tels qu’un diabète, une immunodépression, justifiant alors une prophylaxie prolongée de 7 jours [14, 15].
L’European association of urology recommande un traitement de moins de 72 heures par fluoroquinolones débuté 1 à 2 heures avant le geste. Le co-trimoxazole est une alternative. La place du métronidazole reste à définir, considérant les très rares cas d’infections à germes anaérobies [16].
L’Association américaine d’urologie (AUA) recommande l’utilisation d’une fluoroquinolone en dose unique, quelle que soit la molécule utilisée (ciprofloxacine 500 mg, levofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg), 1 à 2 heures avant la réalisation des biopsies [17].
Ces recommandations sont résumées dans le tableau I.

Cas particulier de l’antibioprophylaxie pour prévenir l’endocardite bactérienne

Les patients porteurs de cardiopathie à risque d’endocardite justifient d’une antibioprophylaxie spécifique. Les sujets concernés sont ceux présentant :
  • Une cardiopathie à haut risque
    • Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses).
    • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique).
    • Antécédents d’endocardite infectieuse.
  • Une cardiopathie à risque moins élevé
    • Valvulopathie : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique.
    • Prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire.
    • Bicuspidie aortique.
    • Cardiopathie congénitale non cyanogène.
    • Cardiopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation).
L’antibioprophylaxie est alors débutée dans l’heure précédant le geste, selon les modalités définies dans le tableau II[18].

Risques liés à l’antibioprophylaxie : la pression de sélection bactérienne

Même si actuellement les micro-organismes responsables d’infections urinaires sont dans la majorité des cas sensibles aux fluoroquinolones [19][20][21], la proportion de germes fluoroquinolones-résistants et multirésistants est croissante depuis plusieurs années. Une explication à cette augmentation des résistances est qu’il existe une relation entre la sensibilité des germes aux quinolones et l’élargissement de leur prescription [19][20][21]. Notons qu’une seule dose de ciprofloxacine suffit à augmenter le niveau de résistance bactérien [12]. Les antécédents d’hospitalisation, d’antibiothérapie et d’infections urinaires sont également des facteurs influençant la sensibilité des E. coli aux antibiotiques utilisables par voie orale [24].
La présence de germes résistant à la molécule utilisée en prophylaxie est une des causes pouvant expliquer l’inefficacité de la prévention. Aussi, les facteurs de risques de résistance sont à rechercher chez chaque patient et leur identification doit faire craindre un échec de l’antibioprophylaxie. Il n’existe dans ces cas aucune recommandation particulière. Pourrait alors se discuter d’assurer la prophylaxie anti-infectieuse par une autre classe d’antibiotique. Par exemple, l’efficacité de l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole dans cette indication a été prouvée dans une étude prospective randomisée contre placebo [6]. Sa prescription est d’ailleurs une alternative aux fluoroquinolones, recommandée par l’Association européenne d’urologie [16]. Cependant, en raison de la fréquence actuelle des résistances à cet antibiotique (21 % des souches d’E. coli communautaires sont résistantes au cotrimoxazole) [26], leur utilisation à titre systématique ne nous semble pas prudente. Quoi qu’il en soit, les alternatives aux fluoroquinolones doivent être discutées localement entre urologues, anesthésistes, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens, en fonction de l’évolution de l’écologie bactérienne hospitalière. Elles devraient faire l’objet de protocoles écrits, et validés par le CLIN. Leur efficacité doit régulièrement être réévaluée par une surveillance des taux d’infections postopératoires et des bactéries responsables. Notons cependant qu’une récente étude d’expérimentation animale a démontré que même si la prescription de fluoroquinolones opère une pression de sélection bactérienne, les modifications de flore individuelle ne sont que transitoires. Dans cette étude, le pourcentage d’E. coli quinolones résistant dans la flore fécale de porcs après l’administration de flumequine augmentait en moyenne à 21,8 % au 7e jour contre 6,4 % avant le traitement par acide nalidixique pour secondairement diminuer à 12,6 % et 10,4 % respectivement aux 30e et 60e jours, la différence devenant non significative à un mois de l’administration [24]. Chez l’homme, cette pression de sélection semble également transitoire puisque après l’apparition de bactérie résistante engendrée par un traitement prolongé de fluoroquinolone, les E. coli isolés dans la flore bactérienne fécale redeviennent, à terme, identiques à ceux retrouvés avant et pendant le traitement [25].

Ce qu’il faut retenir

Dans le cadre de l’antibioprophylaxie encadrant les biopsies de prostate, retenons que :
  • l’utilisation de fluoroquinolones est recommandée ;
  • seule l’identification de facteur de risque de résistance aux quinolones justifierait l’utilisation d’une autre famille d’antibiotique ;
  • le délai d’administration se situe entre 1 et 2 heures avant le geste ;
  • il n’y a pas lieu de prolonger son administration au-delà de la dose unique recommandée ;
  • les patients porteurs d’une cardiopathie à risque d’endocardite bactérienne justifient d’une antibioprophylaxie spécifique ;
  • la politique d’antibioprophylaxie doit donc être établie sous forme de protocole écrit précisant, en fonction de l’écologie bactérienne locale, la molécule retenue en alternative en cas d’allergie ou de facteurs de résistance aux fluoroquinolones.
Conflit d’intérêt
Aucun.