Endoprothèses urétrales de Fabian (Urospiral(TM), Coloplast) Indications et technique de pose

14 décembre 2008

Mots clés : Hypertrophie bénigne de prostate, prothèse endo-uréthrale, Troubles de la miction
Auteurs : Stéphane Bart, Pierre Mozer, Alexia Even-Schneider, Pierre Denys, François Richard, Emmanuel Chartier-Kastler
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 2, 25-28

Certaines prothèses intra-prostatiques, telles que la prothèse Urospiral, ont un intérêt dans la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP).

Elles peuvent traiter les patients âgés présentant des contre-indications médicales ou anesthésiques avec pronostic vital mis en jeu. Le sevrage de la sonde vésicale à demeure est ainsi obtenu. Elles sont également intéressantes comme « test thérapeutique » chez des patients présentant des troubles urinaires obstructifs (aigus ou chroniques) et/ou irritatifs attribuables ou suspects d’être liés à des maladies neurologiques. L’Urospiral est une prothèse prostatique temporaire, non expansible de calibre Ch 21, dont il existe différentes tailles, en fonction de la mesure col vésical-véru montanun. La partie médiane de la prothèse permet le maintien de la continence. La pose et l’ablation se font sous anesthésie locale au gel de xylocaïne lors d’une uréthro-cystoscopie.

Du fait du vieillissement de la population, de la fréquence croissante de co-pathologies associant une symptomatologie urinaire, le diagnostic d’obstruction liée à l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) se révèle parfois difficile. Dans ce contexte, des traitements endo-urologiques de réalisation simple, tels que les prothèses urétrales temporaires, peuvent apporter une aide diagnostique et thérapeutique. Enfin, en cas de co-morbidités rendant compte de contre-indications temporaires au traitement chirurgical d’une HBP ou de traitements médicaux de pathologies associées (anticoagulants par exemple), ces prothèses peuvent être d’un grand secours pour sevrer rapidement le patient d’une sonde à demeure.

Caractéristiques

Il existe sur le marché français plusieurs prothèses intra-prostatiques métalliques temporaires. Nous avons choisi d’utiliser depuis plus de 20 ans la prothèse de type Fabian ou Urospiral™ (commercialisée par Coloplast) (figure 1a). Il s’agit d’une prothèse prostatique temporaire en acier médical, non aimantable et non expansible de calibre Ch 21. Il existe différentes tailles entre 40 et 70 mm. La durée prévue et validée de pose est de 12 mois. Cette prothèse est constituée de trois parties : un corps métallique à spires jointives qui sera positionné en région prostatique et se termine pour sa partie endo-cervicale par une zone à spires non jointives et à forme conique ; une partie médiane faite d’une tige filetée unique qui se trouvera en position trans-sphinctérienne striée ; une partie distale située en bulbaire et faite d’un tube à spires jointives. Cette dernière portion était cylindrique à l’origine et est devenue conique à grande base distale sur le dernier modèle actuellement commercialisé.

Indications

Initialement mise au point au début des années 1980, l’indication était portée chez les patients à haut risque opératoire (anesthésique et/ou chirurgical avec poly-pathologie) ou craignant l’impuissance [1][2][3][4].
Il nous semble désormais intéressant d’utiliser cette prothèse dans des indications élargies [5][6][7][8][9][10].
  • HBP chez des patients présentant des contre-indications médicales ou anesthésiques avec pronostic vital mis en jeu (ASA 3 ou 4 : maladie systémique invalidant les fonctions vitales ou avec menace vitale permanente). Ce sont essentiellement des maladies cardiovasculaires, respiratoires et neuro-vasculaires. Ces patients peuvent avoir des contre-indications anesthésiques importantes. La prise d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants à dose curative n’est pas une contre-indication au port chronique de l’endoprothèse.
  • Troubles urinaires obstructifs (aigus ou chroniques) et/ou irritatifs chez des patients ayant des troubles vésico-sphinctériens attribuables ou suspects d’être liés à des maladies neurologiques telles que les syndromes parkinsoniens, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète sucré, etc.
L’intérêt de l’utilisation peut donc être double : test thérapeutique du symptôme urinaire (trouble urinaire du bas appareil urinaire) et traitement temporaire potentiel permettant de gérer des phases aiguës sans cathétérisme intermittent ou sondage à demeure (ex : accident vasculaire cérébral récent).
L’interrogatoire, l’examen clinique, l’ECBU pré-thérapeutique stérile et la cystoscopie vérifient l’absence de contre-indications : sténose ou fistule urétrale, prostatite aiguë ou abcès, calcul vésical, tumeur de vessie, urétrite purulente, infections urinaires aiguës.
Les anticoagulants ou les anti-agrégants plaquettaires sont une contre-indication relative à apprécier en fonction de la situation clinique et de l’habitude de l’équipe pour la pose de l’endoprothèse. Le vrai risque étant plus lié à la nécessité éventuelle de pose d’un cathéter sus-pubien durant l’intervention ou après celle-ci.

Modalités pratiques de la pose

La prothèse est mise en place lors d’une cystoscopie sous anesthésie locale par injection intra-uréthrale de gel de xylocaïne.
Dans un premier temps, l’examen urétro-cystoscopique vérifie l’absence de contre-indications locales. Un cystoscope rigide Ch 22 sera utilisé pour son canal opérateur en vue du passage d’une pince ou d’une SU Ch 7 nécessaire à la pose ou à la mobilisation de la prothèse.
La longueur de l’urètre prostatique est évaluée par la mesure de la distance entre le col vésical et le veru montanum réalisée à l’aide d’une sonde urétérale. Le choix de la bonne longueur de prothèse nécessaire, afin de lever l’obstruction, doit permettre une ouverture totale des lobes latéraux prostatiques. La portion proximale de la prothèse doit donc se trouver dans le col vésical et émergeant dans la vessie. La mesure de la longueur doit prendre en compte la courbure urétrale postérieure dans laquelle la prothèse viendra s’impacter. Il est donc fortement recommandé de choisir une prothèse de taille légèrement supérieure à la mesure réalisée.
Après mesure, le cystoscope est retiré en maintenant la sonde urétérale dans l’urèthre. Elle servira de « rail » à la descente rétrograde de l’endoprothèse. La prothèse est alors choisie et lubrifiée dans son ancillaire de pose. Le kit actuel permet l’introduction aveugle de la prothèse dans l’urètre pénien sur la sonde urétérale en place : l’objectif de cette étape est de permettre au cône distal de passer le méat urétral en étant contraint dans son ancillaire (figure 1b).
Figure 1 : a) Prothèse et son kit de pose. b) Introduction de la prothèse dans l’urètre au travers d’une sonde urétérale.
Cette étape étant franchie, l’endoscope est repris, la pince de Fabian étant en place dans le canal opérateur mais non sortie.
Le cystoscope repousse la prothèse, verge au zénith et sous irrigation jusque dans l’urètre prostatique. Le passage du sphincter strié doit se faire avec douceur en demandant au patient de mobiliser ses gros orteils et en attendant la période de relaxation spontanée du plancher périnéal repérable par une brutale bonne visibilité des éléments urétraux dans l’endoscope du faite de l’irrigation qui n’est plus stoppée par la résistance sphinctérienne. Lors de cette étape, un aide peut avantageusement maintenir la sonde urétérale fixe, comme un leader, pour faciliter la glisse contre résistance.
La prothèse doit être poussée jusqu’à ce que la partie trans-sphinctérienne soit positionnée en regard du sphincter strié. La contraction volontaire des muscles releveurs de l’anus vérifie la situation du sphincter, et le bon positionnement de cette prothèse en trans-sphinctérien. Le cystoscope peut être positionné à côté de la prothèse dans la région bulbaire afin de vérifier endoscopiquement le bon positionnement de cette partie trans-sphinctérienne.
La sonde urétérale peut alors être retirée, l’endoscope étant toujours dans l’urètre pour surveiller l’absence de mobilisation de la prothèse (figure 2).
Figure 2 : a) Portion intra-prostatique de la prothèse. b) Passage du sphincter strié. c) Portion intra-urétrale terminale.
Les contre-indications techniques relatives à la mise en place de la prothèse sont la non coopération du patient (agitation, démence), l’existence d’un lobe médian majoritaire et les antécédents de résection trans-urétrale de la prostate. Un geste associé du type urétrotomie interne peut obliger à différer la pose de la prothèse s’il doit saigner et obstruer la prothèse en post-opératoire immédiat (il ne peut être effectuer sans anesthésie générale).
À long terme, les problèmes essentiels liés à cette prothèse sont les suivants : migration, incontinence, inscrustation et infections urinaires.

Suivi

En post-opératoire immédiat, il est nécessaire de vérifier le bon positionnement de la prothèse à l’aide d’une radio du bassin avec clichés de face et de profil, l’absence de résidu post-mictionnel significatif après miction à corréler au statut mictionnel ancien du patient (figure 3). On peut aussi contrôler la bonne position de la prothèse par une échographie trans-rectale ou sus-pubienne vérifiant la présence de la saillie intra-vésicale de la prothèse.
Figure 3 : a) Radiographie du bassin de face (positionnement de la prothèse). b) Clichés per-mictionnels. c) Résidu post-mictionnel.
À un mois, la visite vérifie la bonne vidange de la vessie (débitmétrie et échographie sus-pubienne) et contrôle la bactériologie des urines. Une bactériurie n’est traitée qu’en cas de symptômes cliniques.
La prothèse peut être source d’hyperactivité détrusorienne par irritation vésicale. Un traitement par anticholinergiques est autorisé en ayant prévenu le patient que les 8 jours suivant la pose de l’endoprothèse sont toujours ininterprétables par irritation liée au geste de pose. Un étui pénien peut être utile en cas de handicap moteur du patient et d’impériosités majeures.
À 3 mois, une UCRM qui vérifie le positionnement de la prothèse, la possibilité de mictions et apprécie le résidu post-mictionnel est un examen intéressant à obtenir. Le radiologue doit être averti de la présence de la prothèse. Muni d’un catalogue mictionnel, le patient et son équipe médicale seront en mesure d’apprécier l’utilité de la prothèse et de juger de son devenir. La prothèse peut être maintenue un an voire plus, mais ne devra en aucun cas être laissée à demeure sauf espérance de vie très réduite. Elle peut ensuite être remplacée par une prothèse similaire, une endoprothèse permanente (exceptionnel) [10, 11] ou retirée dans le même temps qu’une chirurgie de l’HBP ou isolément selon les circonstances cliniques.

Principaux résultats obtenus

La littérature est pauvre en retour d’expérience [5, 6, 8, 9]. Les effets indésirables précoces nécessitant le repositionnement ou l’ablation de la prothèse sont les suivants : migration, urétrorragie, infection, incontinence et échec de reprise de miction sont de l’ordre de 4 % [9]. Ils sont plus élevés dans notre expérience et varient grandement en fonction de l’expérience de l’opérateur.
À long terme, les migrations, l’incontinence, les incrustations et les infections nécessitent l’ablation de la prothèse dans 16 % des cas la première année. Le taux de succès est estimé à environ 80 % [9]. L’ablation est simple à effectuer à l’aide d’un cystoscope et d’une pince à corps étrangers.

Conclusion

L’endoprothèse de Fabian est un outil de prise en charge des troubles mictionnels qui doit faire partie de l’arsenal de tout urologue. Sa pose nécessite une expertise de l’anesthésie locale urétrale et une coopération avec le patient.

Points à retenir

Traitement temporaire de l’hypertrophie bénigne de prostate symptomatique chez des patients à haut risque chirurgical.
Test thérapeutique chez des patients ayant des problèmes neurologiques interférant avec l’évaluation des signes fonctionnels urinaires obstructifs ou irritatifs.
Positionnement lors d’une uréthrocystoscopie sous anesthésie locale par gel de xylocaïne.
Suivi immédiat : radio de bassin, débitmétrie et résidu post-mictionnel. Suivi à moyen terme (3 mois), UCRM.
La prise d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants à dose curative n’est pas une contre-indication au port chronique de l’endoprothèse.
Conflit d’intérêt
Aucun.