Élastographie en temps réel pour l’identification du cancer de prostate : comparaison d’imagerie préopératoire avec l’anatomopathologie après prostatectomie totale

06 janvier 2011

Mots clés : Élastographie, Temps réel, prostate, Cancer, Diagnostic, Prostatectomie totale, Détection
Auteurs : J. Walz, M. Marcy, T. Maubon, S. Brunelle, J. Laroche, G. Gravis, N. Salem, F. Bladou
Référence : Prog Urol, 2011, 21, 13, 925-931
But : L’échographie conventionnelle en échelle de gris a une sensibilité et une spécificité limitées en ce qui concerne la détection du cancer de prostate. L’élastographie en temps réel a montré des résultats prometteurs susceptibles de pallier à ces limites. L’objectif de cette étude consistait à évaluer les premières expériences réalisées avec l’élastographie en comparant les résultats préopératoires avec les pièces des prostatectomies totales.
Patients : De novembre 2008 à mai 2009, 28 patients ayant un cancer de prostate et planifiés pour une prostatectomie totale ont subi une élastographie en préopératoire. Cet examen était réalisé avec un appareil d’échographie Hitachi® EUB 7500 muni d’une sonde rectale V53W de 7,5MHz. Au décours de ces examens, les zones suspectes en faveur d’un foyer de cancer de prostate étaient marquées et notées en prospectif en fonction de leur localisation (côté droit/gauche, zone antérieure/postérieure, base, partie moyenne, apex), par un seul opérateur. Les pièces de prostatectomie étaient analysées selon le protocole de Stanford avec des coupes tous les 3–5mm, en grandes cassettes et grandes lames. Les résultats préopératoires étaient comparés avec les résultats anatomopathologiques.
Résultats : Au total, 88 lésions tumorales étaient mises en évidence et il était identifié 125 secteurs atteints d’un cancer de prostate sur un total de 336 secteurs évalués. Grâce à l’élastographie, il était identifié 134 secteurs prostatiques suspectés de lésions tumorales. La sensibilité et la spécificité de cet examen pour l’identification du cancer étaient de 73,4 et 79,0 %. Les valeurs prédictives positive et négative étaient de 67,4 et 83,4 %. L’exactitude de la prédiction était à 76,5 %.
Conclusion : La valeur diagnostique de l’élastographie en temps réel s’est avérée élevée dans le cadre de l’identification des lésions suspectes de cancer de prostate. L’utilisation routinière de cette technique pourrait améliorer le diagnostic du cancer de prostate et la prise en charge thérapeutique.


Introduction

À ce jour, il n’existe pas une méthode d’imagerie médicale qui permette d’identifier de façon correcte et fiable les lésions cancéreuses de prostate . Lorsque cette problématique sera résolue, le diagnostic du cancer sera nettement plus fiable et la prise en charge thérapeutique en sera d’autant améliorée. Avec une identification précise du cancer, des cancers de petit volume pourraient être surveillés avec un risque minime et des lésions plus importantes pourraient être traitées de façon plus fiable et plus efficace grâce à un traitement focal. Tant que l’imagerie prostatique présente de telles limites diagnostiques, la prise en charge du cancer de prostate reste problématique. Actuellement dans la détection du cancer de prostate, l’échographie conventionnelle en échelle de gris révèle une sensibilité et une spécificité toutefois limitées. Malgré ces limites, elle demeure la base principale du diagnostic de cancer de prostate permettant de guider correctement les prélèvements. Récemment, plusieurs nouvelles méthodes d’imagerie ont vu le jour pour tenter d’améliorer le diagnostic du cancer de prostate. L’une d’entre elle est l’élastographie en temps réel [1–4]. Elle permet d’évaluer l’élasticité du tissu prostatique par échographie. Des lésions avec une élasticité réduite sont suspectes pour un cancer de prostate et des biopsies ciblées sont réalisées. L’élastographie en temps réel montrait des résultats prometteurs pour pallier à ces limites [1,5,6]. L’objectif de cette étude consistait à évaluer les premières expériences avec l’élastographie en comparant les résultats préopératoires avec les pièces des prostatectomies totales.


Patients et méthodes

Entre novembre 2008 et mai 2009, 28 patients ayant un cancer de prostate diagnostiqué par des biopsies prostatiques ont subi une prostatectomie totale. Toutes les données pré- et postopératoire étaient enregistrées sur une banque de données de façon prospective informatisée. Tous les patients ont subi la veille de l’intervention un examen par échographie et élastographie en temps réel. Cet examen était réalisé par un seul opérateur (JW) avec à un appareil d’échographie Hitachi® EUB 7500 muni d’une sonde d’échographie rectale V53W de 7,5MHz. L’opérateur n’a pas eu accès aux informations cliniques du patient. L’examen d’élastographie était réalisé en décubitus latéral gauche et par compression et décompression manuelle de la prostate avec une sonde endorectale avec une fréquence d’environ 2–5 HZ . La force de la compression et la fréquence étaient modifiées au besoin au vu de l’indicateur visuel affiché sur l’écran. Cet indicateur a été développé afin diminuer la variabilité entre les opérateurs et d’optimiser la qualité de l’examen. L’image obtenue par l’élastographie en temps réel est créée par l’appareil d’échographie, qui permet une analyse des déformations et des changements du tissu durant la compression et la décompression. Il codifie des zones molles ou dures sur une échelle colorée en rouge pour mou et bleu pour dure (). L’image de l’élastographie en temps réel s’affiche en double écran à côté d’une image d’échographie en mode B. Les lésions prostatiques ayant une élasticité réduite (affichées en bleu) retrouvée dans les deux plans, sagittal et coronal, étaient considérées comme suspectes de localisations cancéreuses . Les calcifications, très hyperéchogènes, étaient exclues et donc non considérées comme des lésions suspectes. La durée de l’examen était d’environ dixminutes par patient. Au cours de l’examen, les zones suspectes d’un foyer de cancer de prostate étaient marquées et notées d’une façon prospective en fonction de leur localisation (côté gauche ou droit ; antérieur ou postérieur ; base, partie moyenne, apex). Au total, 12 secteurs par patients étaient évalués. Les pièces de prostatectomie étaient analysées selon le protocole de Stanford avec des coupes tous les 3–5mm, en grandes cassettes et grandes lames. Les anatomopathologistes n’ont pas eu accès aux informations relatives aux résultats d’élastographie. Les résultats histologiques étaient la base d’une cartographie des lésions cancéreuses de prostate. Cette cartographie permettait d’observer la présence ou l’absence de lésions en fonction de sa localisation (côté gauche ou droit ; antérieur ou postérieur ; base, partie moyenne, apex), de même que l’évaluation réalisée lors d’une élastographie. Par la suite, une comparaison entre les résultats préopératoires mis en évidence par la technique de l’élastographie et les résultats anatomopathologiques en postopératoire était réalisée. La comparaison des secteurs était utilisée afin de calculer les valeurs diagnostiques permettant d’identifier correctement les lésions cancéreuses dans la prostate, telles que la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative ainsi que l’exactitude de la prédiction. Une évaluation statistique des localisations cancéreuses était réalisée grâce au McNemar test. Tous les résultats statistiques ont étés calculés à l’aide du logiciel SPSS 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis) et la valeur du p était de 0,05.
Figure 1 : Corrélation entre l’élastographie préopératoire et le résultat anatomopathologique. La lésion cancéreuse se trouve en postérolatéral droit dans la partie moyenne de la prostate (entouré en noir).


Résultats

Le porte sur les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des 28 patients étudiés. Le stade clinique était de l’ordre de T1c dans 78,5 % (n=22). En terme de résultats pathologiques, le stade était de pT2a dans 14,3 % (n=4), pT2b dans 10,7 % (n=3), pT2c dans 64,2 % (n=18) et pT3b dans 10,7 % (n=3). Le volume prostatique médian calculé par échographie endorectale était de 30 g (min.–max. : 10–63g) et le diamètre médian du plus grand axe de la lésion cancéreuse principale était de 2,5cm (min.–max. : 0,2–4cm).
Tableau 1 : Descriptif de la cohorte de patients étudiés par élastographie.
Variable
Total n=28
Âge (années)
Médiane 62
Écart-type 51–70
PSA (ng/ml)
Médiane 6,00
Écart 1,3–13,0
Stade clinique (%)
T1c 22 (78,5 %)
T2a 3 (10,7 %)
T2b 2 (7,1 %)
T2c 1 (3,6 %)
Score de Gleason biopsique (%)
≤ 6 16 (57,1 %)
7 9 (32,1 %)
≥ 8 8 (10,7 %)
Stade pathologique
pT2a 4 (14,3 %)
pT2b 3 (10,7 %)
pT2c 18 (64,2 %)
pT3a
pT3b 3 (10,7 %)
Invasion ganglionnaire (%)
pNx 16 (57,1 %)
pN0 10 (35,7 %)
pN1 2 (7,1 %)
Score de Gleason pathologique (%)
≤ 6 13 (46,4 %)
7 14 (50,0 %)
≥ 8 1 (3,6 %)
Volume prostatique (ml)
Médiane 40
Écart-type 22–75
Diamètre tumorale (cm)
Médiane 2,5
Écart-type 0,2–4
PSA : prostate specific antigen.
Le résume de manière comparative le nombre de localisations tumorales suspectées par l’élastographie et le nombre de localisations cancéreuses mise en évidence par l’analyse anatomopathologique de la pièce de prostatectomie. Les localisations sont listées en fonction de leur localisation dans la prostate de façon distincte pour le côté gauche et droit, antérieure et postérieure, apex, ainsi que la partie moyenne et la base. Durant l’analyse histologique des prostates, il était mis en évidence 88 lésions tumorales et au total on observait 125 secteurs atteints d’un cancer de prostate sur 336 secteurs évalués. Des secteurs positifs était retrouvés dans 49,6 % (n=62) des cas dans la partie moyenne de la prostate, dans 36,8 % (n=46) au niveau de l’apex et dans 13,6 % (n=17) au niveau de la base. Cette différence au niveau des localisations était statistiquement significative (p<0,001). Une préférence était également observée au profit du côté droit face au côté gauche (66 versus 59, p=0,02). Par élastographie, il était identifié 134 secteurs prostatiques suspects de lésions tumorales sur un total 336 secteurs évalués. Des secteurs positifs étaient retrouvés dans 50,0 % (n=67) des cas au niveau de la partie moyenne de la prostate, dans 33,6 % (n=45) au niveau de l’apex et dans 16,4 % (n=22) au niveau de la base. Cette différence au niveau des localisations était également statistiquement significative (p<0,001). Il était observé également une préférence au profit du côté droit devant le côté gauche (76 versus 58, p<0,001).
Tableau 2 : Comparaison du nombre de lésions mis en évidence par l’analyse anatomopathologique et l’évaluation de la prostate par élastographie.
Droite Gauche Total
Localisations anatomopathologiques
Apex antérieur 10 7 46
Apex postérieur 13 16
Moyen antérieur 16 15 62
Moyen postérieur 18 13
Base antérieure 4 3 17
Base postérieure 5 5
Total 66 59 125
Suspicion par élastographie
Apex antérieur 8 6 45
Apex postérieur 17 14
Moyen antérieur 15 12 67
Moyen postérieur 23 17
Base antérieure 6 5 22
Base postérieure 7 4
Total 76 58 134
Le met en perspective les résultats des valeurs diagnostiques de l’élastographie permettant d’identifier de façon correcte les lésions cancéreuses de la prostate. La sensibilité était à 73,4 %, la spécificité à 79,0 %, la valeur prédictive positive à 67,4 %, la valeur prédictive négative à 83,4 % et l’exactitude de la prédiction à 76,5 %.
Tableau 3 : Valeurs diagnostiques pour l’identification correcte de la lésion tumorale avec l’élastographie.
Élastographie (%)
Sensibilité 73,4
Spécificité 79,0
Valeur prédictive positive 67,4
Valeur prédictive négative 83,4
Exactitude de la prédiction 76,5


Discussion

La visualisation des lésions cancéreuses dans la prostate s’avère être une problématique majeure dans la prise en charge du cancer de prostate. De ce fait, le diagnostic du cancer de prostate est posé sur des biopsies randomisées . La tendance actuelle consistant à prendre plus de carottes durant une série de biopsies. En conséquence, la quantité à augmenter au dépens de la qualité de la biopsie . La qualité de la biopsie peut seulement être augmentée si des biopsies ciblées peuvent être réalisées.
La biopsie ciblée durant l’échographie conventionnelle en échelle de gris a une valeur diagnostique limitée . La sensibilité et la spécificité permettant d’ identifier de façon correcte des lésions cancéreuses dans la prostate varient uniquement entre 40–50 % [11,12]. Une image hypoéchogène retrouvée par échographie conventionnelle peut être un foyer tumoral et lors des biopsies prostatiques, il est recommandé de prélever ces zones. Au-delà de cette recommandation, l’échographie sert principalement à diriger correctement l’aiguille du pistolet de biopsie durant la biopsie de prostate.
À ce jour, plusieurs méthodes d’imagerie étaient développées afin de pallier à la problématique du diagnostic de cancer de prostate. L’élastographie en temps réel est l’une de ces nouvelles méthodes . Afin d’acquérir une idée plus précise quant à la valeur diagnostique d’une nouvelle méthode d’imagerie dans le cadre du cancer prostatique, une comparaison entre l’imagerie préopératoire et les résultats anatomopathologiques s’avère nécessaire. Une vraie spécificité ne peut pas être obtenue avec des études de biopsie, car une véritable absence du cancer ne peut pas être confirmée par une simple biopsie [13,14]. Pour cette raison, des études comparatives entre l’imagerie préopératoire et les cartographies des tumeurs en postopératoire s’avèrent essentielles dans le processus d’évaluation d’une méthode d’imagerie dans le cadre du cancer de prostate. Dans notre étude, les lésions cancéreuses dans la prostate étaient correctement identifiées avec l’élastographie avec une sensibilité de 73,4 %. Si l’on compare ces résultats avec d’autres études ayant une méthodologie comparable, on observait une sensibilité de 75 à 87 %. Dans la plus grande série par Salomon et al. (451 lésions tumorales auprès de 109 patients), une sensibilité de 75,4 % était observée . Seule l’étude de Pallwein et al., incluant 35 lésions tumorales chez 15 patients, obtenait une sensibilité de 80–87 % . Du fait d’un effectif réduit dans cette série, le résultat est à considérer avec ces limites. Malgré cela, les autres études, la nôtre inclue, arrivaient à reproduire d’une façon constante une sensibilité entre 75 et 80 %, ce qui représente une valeur diagnostique favorable dans les diagnostics de cancer de prostate [1,6,15]. Dans notre étude, la spécificité pour exclure correctement le diagnostic d’un cancer de prostate dans un des secteurs correspondait à 79,0 %. Dans la littérature, on observait une spécificité entre 77 et 92 %, et la série de Salomon et al. observait une spécificité de 76,6 % [1,6,15]. Au cours de notre étude, la valeur prédictive positive était à 67,4 % et la valeur prédictive négative à 83,4 %. Dans la littérature, ce chiffre variait entre 77–88 % en ce qui concerne la valeur prédictive positive et entre 59–95 % en ce qui concerne la valeur prédictive négative [1,6,15]. L’exactitude de la prédiction était dans notre étude à 76,5 % et dans la littérature un taux entre 76–92 % était observé [1,6]. En résumé, on peut dire que les valeurs diagnostiques de l’élastographie sont tout à fait reproductibles au regard des études publiées dans la littérature. Il semble donc que la maîtrise de la technique, aussi bien que la qualité de l’examen, ainsi que l’interprétation des images sont faciles à intégrer avec une méthode fiable et reproductible.
Actuellement, il y a d’autres méthodes en imagerie en émergence permettant le diagnostic du cancer de prostate. Par exemple, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) prostatique a gagné de l’importance. Elle représente à ce jour la seule méthode d’imagerie inclue dans les guidelines d’urologie . Au regard des valeurs diagnostiques de l’IRM, on observait une sensibilité entre 42 et 91 %, une spécificité entre 60 et 98 % et une valeur prédictive négative entre 83 et 100 % [17–23]. La variation dans les valeurs diagnostiques dépend en effet de plusieurs facteurs : la technique utilisée, la taille des cancers, l’expérience du radiologue et le nombre de patients inclus dans les études. La valeur diagnostique de l’élastographie en temps réel permet donc d’obtenir des valeurs comparables à celles obtenues par l’IRM. L’élastographie présente de nombreux avantages faisant défaut à l’IRM. En effet, l’élastographie est un examen beaucoup moins onéreux que l’IRM, point très important dans le contexte actuel compte tenu de l’incidence de ce cancer et des ressources limitées de notre système de santé. L’élastographie présente également l’avantage d’être plus rapide et de permettre la réalisation d’une analyse de la prostate et des biopsies durant le même examen. La réalisation d’une IRM prostatique nécessite environ une heure par patient. De plus, il est nécessaire de transférer l’information retrouvée au niveau de l’IRM par le radiologue à l’urologue. Les biopsies des lésions suspectes retrouvées à l’IRM sont réalisées par échographie dans la majorité des cas. L’identification de la lésion cible par l’IRM et la réalisation d’une biopsie précise de la lésion suspecte par échographie est en principe associée à un risque d’erreurs systématiques. Ce qui diminue d’autant la valeur de l’IRM dans le diagnostic du cancer de prostate. Des systèmes de fusion d’images entre IRM et échographie transrectale pourraient représenter une solution à cette problématique . L’élastographie a le désavantage d’être dépendante de l’opérateur, de même que l’ensemble des examens d’échographie . À noter que l’expérience du radiologue est également très importante lors de l’interprétation d’une IRM ; quant à la dépendance de l’opérateur, elle persiste également lors de cet examen .
Notre étude présente toutefois des limites. Premièrement, le nombre de lésions évaluées et de patients inclus reste limité, bien qu’il s’agisse d’une étude avec le deuxième plus grand nombre de lésions cancéreuses évaluées [1,6,7]. Deuxièmement, les examens étaient réalisés par un opérateur unique. Une évaluation de la méthode avec plusieurs opérateurs aurait permis d’optimiser la reproductibilité des résultats, mais aurait nécessité également un nombre plus important de patients. Troisièmement, l’identification correcte des lésions cancéreuses dans la prostate ne signifie pas que ce cancer aurait été également diagnostiqué par une biopsie grâce à cette méthode. Pour permettre une évaluation de la détection du cancer de prostate par élastographie, des études biopsiques sont nécessaires avec le risque de ne pas pouvoir obtenir une réelle spécificité. Au cours des études de biopsie, l’élastographie a permis de montrer des résultats prometteurs. Les études réalisées grâce à des appareils de dernière génération ont révélé des taux de détection du cancer majorés d’environ 10 % si des biopsie ciblées sont incluses dans les biopsies randomisées . Une comparaison d’un maximum de cinq carottes ciblées grâce à l’élastographie avec des biopsies randomisées (10 carottes) réalisées chez le même patient, a mis en évidence un taux de détection de 21 % pour les biopsies ciblées par élastographie et un taux de 19,1 % pour les biopsies randomisées . La biopsie ciblée semblait donc tout aussi efficace que la biopsie randomisée, mais elle ne nécessitait que la moitié des carottes. Une analyse des carottes biopsiques mettait en évidence un taux de détection pour les carottes ciblées qui était 4,7 fois plus important que le taux observé pour les carottes randomisées . À noter qu’on retrouve également dans la littérature des études qui ont mis en évidence une inefficacité de l’élastographie [27,28]. Toutefois, les appareils de dernière génération, qui n’étaient pas disponibles lors de ces études, ont gagné en performance. Ce qui explique les résultats prometteurs obtenus par l’élastographie en temps réel publiés récemment. Malgré tout, des études multicentriques s’avèrent nécessaires pour que cette méthode puisse être utilisée comme un examen de routine dans le cadre du diagnostic du cancer de prostate. Ces études sont en préparation et les premiers résultats sont attendus.


Conclusion

Dans cette étude, l’élastographie en temps réel avait une valeur diagnostique haute pour l’identification correcte des lésions cancéreuses dans la prostate. Nos résultats confirmaient la reproductibilité de la méthode, déjà observée dans la littérature. Ce qui démontre que cette méthode est fiable et facile à appliquer. L’élastographie en temps réel semble obtenir des valeurs diagnostiques comparables à l’IRM, en étant moins onéreuse et plus rapide dans sa réalisation. Dans le futur, des études multicentriques seront nécessaires pour que cette méthode devienne un standard dans le diagnostic du cancer de prostate. L’utilisation de façon routinière pourrait améliorer le diagnostic du cancer de prostate et la prise en charge thérapeutique.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.