Editorial - Pour que vive la chirurgie

14 décembre 2005

Auteurs : Guy VALLANCIEN
Référence : Progrès FMC, 2005, 15, 3, 1

La présentation publique des rapports du Conseil National de la Chirurgie et de l'Académie de Chirurgie et de Médecine sur l'Avenir de la Chirurgie a suscité de vives réactions de la part des élus des petites villes où existent encore des services de chirurgie au nombre de chirurgiens et à l'activité opératoire faibles.

Une petite ville du sud dont la population s'est fortement mobilisée pour défendre son service de chirurgie possède un hôpital dont la maternité assure 180 accouchements par an et 15 000 cas opératoires chirurgicaux par un seul chirurgien. A 28 kms de distance (30mn), 6 chirurgiens assurent 250 000 cas dans une ville de 25 000 habitants. Est-il raisonnable de laisser ainsi un chirurgien seul sous prétexte de maintien du service public ?

La concentration de l'activité chirurgicale est une nécessité qualitative et économique.

La nécessité qualitative :

Pour maintenir une activité coûte que coûte dans les petits hôpitaux, on expose la population française à des risques opératoires injustifiés. Il est frappant de noter alors que certaines petites villes se battent pour garder leur maternité et leur service de chirurgie, que d'autres villes ont parfaitement aménagé la permanence de soins et l'accès à une maternité ou à un service de chirurgie de qualité, en concentrant les hommes et les matériels sur un seul plateau technique. L'exemple des Iles d'Ouessant, de Saint, de l'Ile d'Yeux et de Belle-Île, par exemple, sont emblématiques. Leurs habitants, coupés du monde en cas de tempête hivernale, ne se sont jamais plaints de leur organisation médicale.

L'Ile d'Yeux, l'été accueille 35 000 habitants et l'Ile de Saint voit 135 000 passages par an. Les médecins qui y exercent sont rôdés à un certain nombre de gestes que ne connaissent plus les médecins de ville, et les moyens notamment héliportés permettent d'assurer des transferts extrêmement rapides (7 à 15mn) vers des hôpitaux du continent plus équipés. L'Ile d'Yeux et Belle-Île possèdent, en outre, un hôpital local où sont assurés les diagnostics, les soins de suite et les hospitalisations en médecine, notamment pour les personnes âgées, sans service de chirurgie ni maternité.

Ce qui est vrai de la chirurgie viscérale, l'est aussi de l'urologie. Il n'est plus concevable aujourd'hui de s'installer seul dans son coin et de pratiquer hors d'une équipe constituée où les acteurs se répartissent les taches en s'hyperspécialisant. On objectera que réaliser à vie toujours la même intervention est lassant et à risque si la pathologie vient à disparaître. Je répondrais qu'il ne s'agit pas de réaliser une intervention toute sa vie, mais de prendre en charge moins de pathologies mais de A à Z. Une telle politique implique à l'évidence de travailler en groupe suffisamment important pour assurer la totalité du diagnostic et des traitements qui concernent l'appareil urinaire et génital. L'obligation à terme de quota par opérateur et non pas par structure, qui sera demandée et par les malades et par les assureurs quels qu'ils soient, obligent à une telle restructuration. La demande qu'a formulée l'Institut National du Cancer à toutes les Associations Savantes de lui préciser le nombre d'interventions minimales qui pourraient être effectuées pour être considérer comme apte à assurer l'oncologie, va dans le bon sens. La réponse des urologues reste très timorée. On peut comprendre la crainte de ne plus réaliser certains gestes opératoires, mais dans la mesure où l'acte est rare, le fait de ne plus exercer ces interventions ne sera pas pénalisant et évitera des risques de procès dont un chirurgien ne sortira pas forcément gagnant. L'expérience prouve qu'en concentrant son activité sur moins de pathologies, on améliore la qualité de sa propre prestation sans perdre de malades, au contraire. L'image d'un chirurgien qui exerce relativement peu d'actes différents, mais de façon répétée est plus forte que celle d'un touche à tout. Le quota de 30 interventions d'exérèse pour cancer par service d'urologie est une réponse ambiguë à la question de l'INCA : si l'on considère qu'il suffit de réaliser 30 exérèses de tumeurs urologiques par équipe, on doit admettre qu'il suffit aussi de 30 opérations pour pathologie bénigne. En clair, on pourrait donc accréditer un service d'urologie de 3 ou 4 opérateurs ou plus qui réalisent un total de 60 opérations par an ! Est-ce raisonnable ? Si nous n'avons pas le courage de restructurer la spécialité, les autorités le feront à notre place, sans état d'âme et de façon beaucoup plus brutale qu'on ne le pense. Il importe donc que l'Association Française d'Urologie impulse une politique de qualité des pratiques beaucoup plus ambitieuse que celle actuellement développée, afin de promouvoir la spécialité au plus haut niveau, en se souvenant que la chirurgie n'est pas faite pour les chirurgiens, mais bien pour les malades.