EAU 2009 : Cancers du pénis et du testicule

09 avril 2009

Auteurs : Jérôme Rigaud, Xavier Durand
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 2, F76-F78

Cancer du pénis

Chirurgie conservatrice

O’Kane et al.(A994) ont rapporté les résultats oncologiques et fonctionnels à 22 mois de 56 patients traités par glandectomie et greffe de peau. La survie spécifique a été de 92 % avec 2 patients présentant une récidive inguinale et 1 patient une récidive locale. 9 des 11 patients évalués ont des érections dont 6 avec des rapports sexuels. Dans le même sens Brown et al.(A995) ont cherché à déterminer les facteurs prédictifs de récidive en cas de chirurgie conservatrice chez 174 patients. Le taux de récidive a été de 24 % dont 13 % localement et 11 % au niveau inguinal ou à distance. Le taux de mortalité en cas de récidive a été de 31 % contre 9 % si absence de récidive. Les facteurs prédictifs de récidives ont été le stade T de la tumeur initiale (≥pT2), la présence de métastase ganglionnaire (pN+) et l’invasion lympho-vasculaire. Par conséquent il n’est pas recommandé dans ces cas un traitement conservateur ou alors de l’associer à un traitement adjuvant.

Détection ganglionnaire

L’équipe d’Horenblas a démontré la possibilité de refaire la technique de ganglion sentinelle à la recherche de métastase ganglionnaire chez 11 patients ayant une récidive locale et ayant eu lors de la première chirurgie une recherche de ganglion sentinelle ne montrant pas d’extension (A991). Le taux de détection du ganglion sentinelle a été de 82 % avec une absence de marquage au niveau des 5 creux inguinaux opérés lors de la première chirurgie. Une atteinte métastatique a été démontrée dans 3 cas (27 %) justifiant un curage ganglionnaire associé. La même équipe a démontré l’intérêt du PET-Scan au 18-FDG pour la détection de métastase ganglionnaire pelvienne en cas de métastase inguinal prouvée par cytoponction à l’aiguille chez 16 patients (A992). La sensibilité a été de 90 % et la spécificité de 100 % soit un taux d’exactitude de 96 % avec une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 94 %. De plus le PET-Scan a permis de découvrir 5 métastases à distance. En cas de réalisation d’un curage ganglionnaire inguinal, Ball et al.(A998) ont mis en évidence l’absence d’intérêt de transposer le muscle sartorius en avant des vaisseaux. Ce geste devrait être réservé aux patients à risque de complications et non fait de manière systématique.
En plus de ces communications originales présentées lors du congrès, Horenblas (Amsterdam) a fait un état de l’art en séance sous-plénière sur le diagnostic des atteintes ganglionnaires. Il a rappelé le fait que 20 % des patients cN0, c’est-à-dire avec des aires ganglionnaires normales, ont en fait une atteinte ganglionnaire occulte. Sachant de plus qu’il est important de traiter les aires ganglionnaires métastatiques lors de la prise en charge initiale sans attendre l’évolution locale avec des meilleurs résultats sur la survie. Actuellement les techniques comme la tomodensitométrie, l’IRM avec des nano-particules, le PET-Scan ne sont pas suffisantes.
Il a donc à nouveau insisté sur l’intérêt du ganglion sentinelle dans ce groupe de patients cN0 et à risque d’envahissement ganglionnaire, à savoir avec une tumeur de stade au moins pT1G2. La sensitivité est de 94 % et la spécificité de 100 % avec un taux de complications qui est faible à 4,7 %.
Par contre dans le groupe de patient cN+, c’est-à-dire avec des adénopathies inguinales, il recommande de faire une cytoponction à l’aiguille afin d’avoir un diagnostic histologique. Si la ponction confirme l’atteinte il recommande un PET-Scan pour le bilan d’extension à distance avant de prendre en charge les aires ganglionnaires. Si par contre elle est négative (pas de tumeur) il recommande de recommencer et si cela se confirme alors de réaliser un curage inguinal modifié ().
Figure 1 : Arbre décisionnel chez un patient ayant une adénopathie inguinale.

Prise en charge multimodale des tumeurs évoluées

Un autre état de l’art a été fait par Minhas (Londres) sur les options de traitement à discuter dans les cancers du pénis évolués en intention de traiter. En cas d’évolution locale évoluée, il ne faut pas hésiter à proposer au patient des gestes d’exérèse large avec la possibilité de reconstruction sous forme de lambeau avec des bons résultats esthétiques et fonctionnels (A996). En cas d’évolution ganglionnaire (≥N1) il recommande un curage ganglionnaire radical large emportant l’ensemble des masses avec si nécessaire la réalisation de plastie ou de lambeau pour recouvrir le site opératoire. À 5 ans la survie des patients N+ est estimée en moyenne à 40 % alors qu’elle est de 85 % si N-. Il existe également une place importante pour ces patients à une prise en charge multimodale reposant essentiellement sur la chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante. Il n’existe actuellement aucun consensus sur le type de chimiothérapie et peu de cas sont rapportés dans la littérature. Il semble donc important d’évaluer ces patients dans des protocoles multicentriques.
Protzel et al.(A997) ont réalisé une étude observationnelle sur les pratiques actuelles de chimiothérapie dans le cancer du pénis en Allemagne. Ils ont mis en évidence le fait que ces chimiothérapies sont réalisées dans quasiment tous les centres avec au moins 18 types différents de combinaison de chimiothérapie et une incidence moyenne de 2,3 patients traités par centre et par an. Comme il a été discuté lors de la séance poster, il semble important que ces patients soient en fait référés dans des centres spécialisés pour optimiser la prise en charge comme il est réalisé en Angleterre ou aux Pays-Bas.

Cancer du testicule

La session sous plénière « testis cancer » a largement été consacrée à la chirurgie conservatrice des tumeurs testiculaires. L’augmentation d’incidence des tumeurs bénignes, les progrès de la détection échographique de tumeurs de plus faible volume, couplés à ceux de l’histologie extemporanée posent un éclairage très actuel sur le sujet. Les indications de chirurgie conservatrice regroupent les tumeurs bénignes (), les tumeurs non palpables (dépourvues de malignité près d’une fois sur deux), les tumeurs des enfants, qui profitent pleinement des avantages fonctionnels cosmétiques et psychologiques d’une attitude conservatrice. La chirurgie partielle des tumeurs malignes est une indication de nécessité exclusive : testicule unique, tumeur de moins de 2cm, pas d’atteinte du rete testis, pas de marqueurs élevés, testosteronémie pré opératoire normale, biopsies testiculaires, possibilité de surveillance étroite, sont autant de balises qui doivent encadrer un chemin étroit. Pour autant, le dogme de l’orchidectomie systématique pour toute masse tissulaire intraparenchymateuse vacille.
Figure 2 : Exérèse d’un kyste épidermique.
Le professeur Sophie Fossa a par ailleurs présenté une étude observationnelle danoise sur la morbi-mortalité à long terme des patients traités pour cancer du testicule. Partant du constat que la différence de mortalité entre une population témoin et le groupe cancer du testicule continue de s’accroître au-delà de 5 ans de recul, cette étude a cherché à en identifier les causes. La morbidité cardio vasculaire et l’incidence des seconds cancers apparaissent clairement. La chimiothérapie comme les radiations ionisantes induisent chacune des morbidités propres.
En écho, la réunion de la société européenne d’uro pathologie (ESUP) a fait une mise au point sur l’examen extemporané et les tumeurs testiculaires. La discrimination malin/bénin est possible dans 92 à 100 % des cas. Les conditions du prélèvement (lame froide, humide en milieu salin) améliorent la sensibilité. Les biopsies testiculaires randomisées, la détermination du sous type tumorale nécessitent une analyse définitive mais n’ont pas d’implication durant le clampage du cordon lors de la procédure d’orchidectomie partielle.
L’ « ESU course testis cancer » fut l’occasion de délivrer quelques messages consensuels.
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    Concernant les stades localisés : le stade I est une maladie curable. Son diagnostic doit être précoce et la tomodensitométrie est un outil efficace. Le dosage pré opératoire des marqueurs sériques est impératif, les biopsies du testicule controlatéral sont parfois indiquées. La chirurgie conservatrice est possible pour des cas sélectionnés tout en gardant à l’esprit le risque de présence de néoplasie intratubulaire. Un traitement adjuvant des séminomes par de faibles doses de radiations ou de chimiothérapie est communément utilisé mais la surveillance, intégrée dans une stratégie de traitement différé est une option de plus en plus utilisée. Les tumeurs non séminomateuses de stade I à haut risque requièrent une chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine.
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    Les stades avancés doivent être classifiés selon les critères de l’IGCCCG, de même que la chimiothérapie référée au consensus de l’EGCCCG. Les masses résiduelles de séminomes purs ne sont généralement pas une indication de résection chirurgicale eu égard à la taille de la maladie résiduelle. La TEP-TDM n’est pas capable de différencier la nécrose du tératome et ne permet pas le plus souvent d’éviter la chirurgie des tumeurs non séminomateuses. Les modèles prédictifs pour éviter la chirurgie sont peu pertinents. La préservation nerveuse sympathique est possible dans des cas sélectionnés. Les curages de masse résiduelle ne devraient concerner que les centres experts qui en réalisent plus de 10 par an.
La session de posters fut largement consacrée à la maladie métastatique. Une équipe de Toronto a présenté une série de 235 lymphadénectomies rétropéritoéales post-chimiothérapie dans le but de promouvoir le curage bilatéral systématique. Les auteurs retrouvent en effet 21 % de tumeur viable (tératome et tumeur active) en dehors de la lésion macroscopiquement visible et 4,7 % en dehors du territoire du curage modifié. Ce plaidoyer pour le full bilateral a été tempéré par l’auditoire. La latéralité de la tumeur initiale est un élément important à considérer et laisse une place au curage modifié. La « boulectomie » est définitivement à proscrire. Enfin, une étude adossée au registre français national des cancers a pointé du doigt la non-conformité des pratiques de prise en charge des séminomes testiculaires par rapport aux recommandations du CC AFU. Elle relève seulement 44 % de conformité pour la séquence orchidectomie-traitement-surveillance. La non-conformité sévère (qui impacte significativement le devenir du patient) atteint 61,5 % pour la chimiothérapie. Ce constat particulièrement criant pour les stades métastatiques insiste au regroupement des patients dans des centres référents et à une plus large diffusion des recommandations.

Conflit d’intérêt

Aucun.