Douleur épididymo-testiculaire chronique et syndrome de la charnière dorso-lombaire de Maigne

25 novembre 2013

Mots clés : Douleur abdominale, Douleur pelvienne, Douleur projetée, épididyme, Lombalgie, testicule
Auteurs : D. Delavierre, L. Sibert, J. Rigaud, J.-J. Labat, T. Riant
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 4, F119-F123
Introduction et objectif : Mise au point sur les douleurs épididymo-testiculaires projetées dans le cadre du syndrome de la charnière dorso-lombaire de Maigne.
Matériel et méthodes : Recherche bibliographique à l’aide de la base de données Medline en utilisant les mots clés : abdominal pain, epididymis, low back pain, pelvic pain, referred pain, testis.
Résultats : Les douleurs projetées sont ressenties à distance de la lésion causale. En urologie, une douleur projetée sur la région épididymo-testiculaire peut être d’origine vertébrale dans le cadre du syndrome de la charnière dorso-lombaire décrit par Robert Maigne. Dans ce syndrome, la douleur ne se situe pas au niveau de la charnière dorso-lombaire mais plus bas, dans la région lombosacrée ou sacro-iliaque. Ce syndrome peut également être responsable de douleurs abdominales basses pseudo-viscérales et d’infiltrats cellulalgiques dans un territoire métamérique concerné. La cause habituelle du syndrome de Maigne est un dérangement intervertébral mineur au niveau articulaire postérieur, le plus souvent sur le segment T12-L1. Seul un examen clinique attentif permet la mise en évidence d’un segment vertébral douloureux.
Conclusion : La topographie d’une douleur n’est pas toujours un indicateur fiable de l’organe ou de la région qui souffre. Face à des douleurs épididymo-testiculaires chroniques, l’interrogatoire et un examen clinique attentif permettent le diagnostic de douleurs projetées et notamment, dans le syndrome de Maigne, orientent vers le segment vertébral dorso-lombaire en souffrance.


Introduction et objectif

En médecine, les douleurs projetées sont trompeuses car ressenties à distance de la lésion causale. Elles sont sources d’errements diagnostiques. Un des exemples les plus connus est l’infarctus du myocarde dont les douleurs peuvent être ressenties au niveau de la mâchoire ou du bras gauche. En urologie, une douleur projetée sur la région épididymo-testiculaire peut être d’origine rénale (lors de colique néphrétique par exemple), digestive ou vertébrale [1–6]. L’objectif de notre travail est de faire le point sur les douleurs épididymo-testiculaires projetées dans le cadre du syndrome de la charnière dorso-lombaire de Maigne.


Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du medical subject heading (MeSH) (abdominal pain, epididymis, low back pain, pelvic pain, referred pain, testis), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « AND ».


Résultats


Douleurs épididymo-testiculaires chroniques

Les douleurs épididymo-testiculaires chroniques (c’est-à-dire évoluant depuis plus de six mois) représentent un motif de consultation courant en urologie [7,8]. Il est cependant impossible d’en connaître la prévalence et l’incidence exactes en raison de l’absence de données épidémiologiques précises et de la confusion dans leur dénomination . Cette confusion est liée à l’usage générique du terme de douleurs scrotales pour désigner les douleurs épididymo-testiculaires. Or le scrotum est l’enveloppe cutanée du testicule et de ses annexes et les douleurs scrotales sont donc des douleurs cutanées à distinguer des douleurs du testicule, de l’épididyme ou du cordon spermatique. Cette distinction est importante car les innervations du scrotum et des testicules sont différentes. L’innervation des testicules est assurée par le système sympathique (plexus spermatique et vésiculo-déférentiel, niveau T10, T11, T12-L1) et les nerfs somatiques ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral (niveau L1) alors que celle du scrotum dépend des nerfs somatiques pudendal et clunéal inférieur, branche du nerf cutané postérieur de la cuisse (niveau S1, S2, S3, S4). En raison de son origine embryologique et de son innervation, le testicule n’est d’ailleurs pas un organe du périnée stricto sensu puisqu’il descend de la cavité abdominale au cours de la vie intra-utérine. En conséquence, une des caractéristiques des douleurs épididymo-testiculaires repose sur l’existence d’étiopathogénies multiples dépassant le cadre des pathologies locales et pouvant entrer dans le cadre des douleurs projetées .


Douleurs projetées

Ces douleurs projetées, c’est-à-dire ressenties à distance de la lésion causale, sont de deux types, rapportées ou référées.
Les douleurs rapportées sont liées à une lésion située sur les voies nerveuses et sont ressenties dans le dermatome correspondant à ces voies. C’est le cas de la névralgie d’Arnold ou de la sciatique par compression du nerf sciatique (le plus souvent par une hernie discale L4-L5 ou L5-S1).
Les douleurs référées sont plus complexes et plus trompeuses. Elles sont la conséquence du phénomène de convergence [10,11]. Des influx nociceptifs de diverses origines, cutanée, musculaire, tendineuse, ligamentaire, ostéo-articulaire ou viscérale convergent, sans atteinte des voies nerveuses conductrices, vers le même neurone de la corne postérieure de la moelle qui envoie des influx au niveau du thalamus et du cortex. L’origine de ces influx est mal interprétée par le cortex car celui-ci possède une capacité d’analyse topographique précise pour la peau ou les articulations mais beaucoup plus imprécise pour les muscles et quasiment absente pour les viscères. Ainsi, la sensation douloureuse provenant d’un viscère peut être localisée à tort dans la zone cutanée correspondant au même métamère.


Syndrome dorso-lombaire de Maigne

Un exemple de douleur pseudo-viscérale référée est le syndrome de la charnière dorso-lombaire décrit par Robert Maigne et d’ailleurs, plus souvent dénommé syndrome de Maigne [2,6,12]. Maigne le désigne également syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique vertébral segmentaire car il associe infiltrats cellulalgiques, pseudo-tendinites et cordons myalgiques dans un territoire métamérique concerné. Aucune donnée épidémiologique n’est disponible sur le syndrome mais il est certainement sous-estimé et méconnu. En urologie, une douleur projetée sur la zone testiculaire peut être d’origine vertébrale [1–6], notamment dans le cadre de ce syndrome de Maigne. Habituellement, le patient n’exprime pas spontanément un conflit rachidien dorso-lombaire. Il faut savoir l’évoquer par l’examen clinique rhumatologique systématique face à des douleurs épididymo-testiculaires dont l’origine locale n’est pas manifeste.


Étiopathogénie et territoires d’innervation incriminés

La jonction dorso-lombaire est très sollicitée car la colonne lombaire a peu de rotation contrairement à la colonne dorsale. La souffrance de la charnière dorso-lombaire concerne le plus souvent le segment T12-L1, plus rarement T11-T12 ou L1-L2, parfois T10-T11. Cette souffrance segmentaire est souvent liée à un dérangement intervertébral mineur (DIM) situé au niveau de l’articulaire postérieure [2,6,12], parfois à une arthrose articulaire postérieure, rarement à une pathologie discale.
La sémiologie de ce syndrome est en rapport avec les territoires cutanés des branches de division des nerfs issus de la jonction dorso-lombaire (nerfs sous-costal, ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, cutané latéral de la cuisse, génito-fémoral) [2,6,12,13] :
  • les branches postérieures innervent les zones cutanées lombaires inférieures et fessières supérieures ;
  • les branches antérieures innervent la partie inférieure de l’abdomen et la région inguinale ;
  • des rameaux perforants latéraux cutanés issus des branches antérieures innervent la région trochantérienne.


Symptomatologie [2,3,6]

Les symptômes sont isolés ou diversement associés. La montre les différentes projections douloureuses du syndrome.
Figure 1 : Projections douloureuses. (1) Postérieure : régions lombo-fessière, lombosacrée, sacro-iliaque ; (2) Antérieure : région inguinale, pubienne, partie supéro-interne de la cuisse, grandes lèvres, testicules ; (3) Latérale : face latérale de la cuisse.
La lombalgie est d’origine dorso-lombaire mais ressentie plus bas dans la région lombosacrée, lombo-fessière ou sacro-iliaque. Elle est souvent isolée ou dominante.
Les douleurs pseudo-viscérales siègent à la partie inférieure de l’abdomen, au niveau inguinal, pubien, épididymo-testiculaire, labial, urétral, et simulent des douleurs digestives, gynécologiques ou uro-génitales. Elles sont ressenties comme profondes mais sans pathologie locale. Elles sont trompeuses et le rhumatologue n’est pas le premier spécialiste consulté !
La fausse douleur de hanche siège à la face externe de la cuisse, parfois dans l’aine.
La pubalgie est rare, parfois ressentie comme une gêne, mais volontiers au premier plan chez les sportifs.
Enfin, les troubles fonctionnels sont liés à une participation du sympathique viscéral, sensations de ballonnement abdominal, de météorisme, parfois constipation ou pollakiurie.


Examen physique [2,6]


Examen de la jonction dorso-lombaire
Cet examen s’effectue sur un patient couché à plat ventre en travers de la table ou en bout de table (). Il recherche une douleur d’un ou plusieurs segments de la charnière dorso-lombaire. Deux manœuvres sont utiles :
  • la pression latérale sur les épineuses : le pouce exerce une pression latérale lente et appuyée sur les épineuses de D10 à L2, à droite puis à gauche. Cette manœuvre provoque une douleur sur la vertèbre responsable et généralement dans un seul sens (droite-gauche ou gauche-droite) ;
  • la pression-friction sur les articulations postérieures : le doigt glisse à 1cm de la ligne médiane en appuyant sur les régions para-épineuses de haut en bas de D10 à L2, avec des petits mouvements de friction profonde. Il met en évidence la sensibilité du massif articulaire postérieur responsable.
Figure 2 : Examen de la charniére dorso-lombaire. (1) Pression latérale sur les épineuses ; (2) Pression-friction sur les articulations postérieures.


Cellulalgies ou dermo-cellulalgies
Les cellulalgies sont des épaississements cutanés avec un aspect de peau d’orange. Elles sont unilatérales, du côté de la douleur articulaire postérieure du segment responsable, situées dans les territoires cutanés des branches des nerfs issus de la jonction dorso-lombaire : région lombaire inférieure et fessière supérieure (branche postérieure), région abdominale inférieure et partie supéro-interne de la cuisse (branche antérieure), région trochantérienne (rameau perforant latéral issu de la branche antérieure) (). Leurs territoires sont communs aux différents segments de la charnière dorso-lombaire. Elles sont recherchées par la manœuvre du « pincé-roulé » (). Alors que le patient ne ressent pas toujours de douleur spontanément, elles sont plus ou moins douloureuses à l’examen, plus ou moins épaisses.
Figure 3 : Zones de dermo-cellulalgie et points de crête. (1) Zone de dermo-cellulalgie et point de crête postérieurs ; (2) Zone de dermo-cellulalgie antérieure ; (3) Zone de dermo-cellulalgie et point de crête latéraux.
Figure 4 : Manœuvre du pincé-roulé à la recherche d’une dermo-cellulalgie.


Points douloureux
L’examen peut également mettre en évidence des points douloureux à la palpation de la crête iliaque, un point postérieur à 7 ou 8cm de la ligne médiane, un point latéral à la verticale du trochanter (). Ils correspondent au croisement de la crête iliaque par des rameaux provenant des nerfs issus de la jonction dorso-lombaire.


Imagerie de la charnière dorso-lombaire [2,6]

Les radiographies sont le plus souvent normales et ne montrent que rarement des lésions dégénératives. Aucun autre examen d’imagerie, scanner ou IRM, n’est contributif pour le diagnostic de syndrome de Maigne.


Infiltrations anesthésiques

Face à des douleurs épididymo-testiculaires chroniques évoquant un syndrome de Maigne, des infiltrations anesthésiques peuvent être contributives.


Infiltration du cordon spermatique
Cette infiltration s’effectue le plus haut possible dès la sortie du canal inguinal. Une douleur persistante oriente vers une pathologie plus haute située, soit sur le trajet des nerfs ilio-inguinal ou génito-fémoral, soit au niveau rachidien et notamment vers le syndrome de Maigne.


Infiltration anesthésique articulaire postérieure
Cette infiltration s’effectue au niveau du point articulaire postérieur douloureux La disparition des douleurs dorso-lombaires et épididymo-testiculaires oriente vers le syndrome de Maigne.


Traitement

Le traitement du syndrome de Maigne repose sur les manipulations ostéopathiques portant sur le segment dorso-lombaire responsable, la kinésithérapie et les infiltrations articulaires postérieures de corticoïdes. Toutefois, aucune étude à haut niveau de preuve scientifique n’a validé ces traitements.


Conclusion

Les douleurs projetées pseudo-viscérales, notamment épididymo-testiculaires, et le syndrome dorso-lombaire de Maigne sont trompeurs car le siège des douleurs ne témoigne pas de l’organe et de la région qui souffrent réellement. L’existence d’une douleur projetée fait partie des hypothèses diagnostiques à évoquer devant tout syndrome douloureux uro-génital en l’absence de pathologie organique locale manifeste. L’interrogatoire et un examen clinique attentif permettent un diagnostic et notamment, dans le syndrome de Maigne, orientent vers le segment vertébral dorso-lombaire en souffrance.
Les points essentiels à retenir
  • La topographie d’une douleur n’est pas toujours un indicateur fiable de l’organe qui souffre.
  • Les douleurs projetées sont ressenties à distance de la lésion causale.
  • Une douleur projetée sur la région épididymo-testiculaire peut être d’origine vertébrale.
  • Dans le syndrome de Maigne, ou syndrome de la charnière dorso-lombaire, la douleur ne se situe pas au niveau de cette charnière mais plus bas, dans la région lombosacrée ou sacro-iliaque. Ce syndrome peut également être responsable de douleurs épididymo-testiculaires ou abdominales basses pseudo-viscérales.
  • La cause habituelle du syndrome de Maigne est un dérangement intervertébral mineur au niveau articulaire postérieur, le plus souvent sur le segment T12-L1. Seul un examen clinique attentif permet la mise en évidence d’un segment vertébral douloureux.
  • Dans le syndrome de Maigne, les douleurs épididymo-testiculaires ne disparaissent pas lors de l’infiltration anesthésique du cordon spermatique.
  • Dans le syndrome de Maigne, une infiltration anesthésique au niveau du point articulaire postérieur douloureux entraîne la disparition des douleurs dorso-lombaires et épididymo-testiculaires.
  • Le traitement du syndrome de Maigne repose sur l’ostéopathie, la kinésithérapie et les infiltrations articulaires postérieures toutefois sans niveau de preuve.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.