Double promontofixation laparoscopique versus laparoscopique robot-assistée : morbidité, résultats anatomiques et fonctionnels à court terme

06 janvier 2011

Mots clés : Robot, laparoscopie, Promontofixation, prolapsus
Auteurs : S. Larue, G. Meurette, P.A. Lehur, E. Leveau, J. Branchereau, O. Bouchot, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2011, 21, 7, 473-478
Objectif : Le but de notre étude a été de comparer la morbidité et les résultats anatomiques et fonctionnels à court terme de la promontofixation en fonction de la voie d’abord laparoscopique versus laparoscopique robot-assistée.
Patients et méthodes : Quarante-six patientes ont été opérées d’une promontofixation antérieure et postérieure avec pose de deux bandelettes entre mars 2008 et février 2010, 19 par voie robot-assistée (PR) et 27 par voie laparoscopique (PL). Toutes les patientes ont été recontactées par téléphone pour répondre à un questionnaire évaluant les résultats fonctionnels.
Résultats : Les deux groupes (PR vs PL) ont été comparables en termes d’âge, de score ASA et d’antécédents chirurgicaux. Il n’y a pas eu de différence en termes de durée d’hospitalisation ni de complication per- et postopératoire. La durée opératoire moyenne a été significativement plus importante dans le groupe PR (p=0,049). Avec un recul de 10,7±7,8 mois (PL) versus 8,8±5,9 mois (PR), le résultat anatomique a été bon sans récidive dans 93,5 % des cas. Le taux de récidive a été similaire dans les deux groupes avec trois patientes qui ont récidivé sous la forme d’une cystocèle stade 2 dont deux dans le groupe PR et un dans le groupe PL (p=0,411). Les résultats fonctionnels urinaires et sexuels ont été comparables entre les deux groupes avec une amélioration du taux de dyspareunie et de dysurie. En revanche nous avons observé plus de constipation postopératoire dans le groupe PR (10/19 vs 6/27, p=0,033).
Conclusion : La promontofixation laparoscopique robot-assistée a été une technique reproductible avec une morbidité et des résultats anatomiques et fonctionnels comparables à la voie laparoscopique.


Introduction

Le nombre de patientes consultant pour un prolapsus génito-urinaire symptomatique est en constante augmentation. On estime qu’environ 11 % des femmes nécessiteront une prise en charge chirurgicale pour des troubles de la statique pelvienne, dont plus d’un tiers sera opéré plusieurs fois . L’objectif de toute réparation chirurgicale du prolapsus est triple :
  • restaurer une anatomie la plus physiologique possible ;
  • améliorer les fonctions urinaire, rectale et sexuelle ;
  • assurer la pérennité du traitement.

La promontofixation par voie abdominale est décrite comme la technique de référence dans la chirurgie des prolapsus avec, pour les plus grandes séries, un taux de succès à long terme compris entre 74 % et 100 % [2,3], supérieur à la voie vaginale . Cependant, les principaux avantages de la voie vaginale ont toujours été sa faible morbidité avec une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus rapide . La voie laparoscopique s’est donc naturellement développée dans cette indication afin d’associer les avantages de la voie vaginale (moins douloureuse) à ceux de la voie haute (meilleur résultat anatomique) avec un taux de succès de 96 % à moyen terme , démontrant ainsi la faisabilité et l’efficacité de cette méthode mini-invasive. Avec l’arrivée de la chirurgie laparoscopique robot-assistée qui fournit des avantages tels qu’une meilleure dextérité et la vision tridimensionnelle, nous bénéficions d’un nouvel outil pour améliorer la réalisation de gestes laparoscopiques. On retrouve dans la littérature quelques études démontrant l’efficacité de cette chirurgie laparoscopique robot-assistée [7–9].

Le but de notre étude a été de comparer la morbidité et les résultats anatomiques et fonctionnels à court terme de la promontofixation en fonction de la voie d’abord laparoscopique versus laparoscopique robot-assistée.


Patientes et méthodes

Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique sur 46 patientes opérées d’un prolapsus vaginal par double promontofixation antérieure et postérieure entre mars 2008 et février 2010. Les patientes ont été reparties en deux groupes promontofixation laparoscopique (PL) et promontofixation laparoscopique robot-assistée (PR) Da-Vinci® (Intuitive surgical).
Les critères d’inclusion pour les deux groupes étaient identiques, basés sur l’existence d’un prolapsus vaginal antérieur et postérieur symptomatique. Nous avons exclu de cette étude les prises en charge isolées d’un des deux étages par simple bandelette et la présence d’un prolapsus rectal associé. Toutes les patientes ont été vues en consultation d’urologie et/ou de chirurgie digestive. Le diagnostic était confirmé par l’examen clinique, permettant la classification du prolapsus selon Baden et Walker et la recherche d’une incontinence urinaire. Le bilan préopératoire comprenait un bilan urodynamique, une échographie pelvienne (en l’absence d’hystérectomie) et, en cas de rectocèle supérieur ou égal à 2, une imagerie dynamique (défécographie ou déféco-IRM) avec manométrie anorectale et coloscopie.


Technique chirurgicale

Toutes les procédures robot-assistées étaient réalisées en double équipe, comprenant un chirurgien digestif sénior pour le temps postérieur, un chirurgien urologue sénior pour le temps antérieur et la cure d’incontinence par TVT si nécessaire. Dans le groupe laparoscopie, les patientes étaient opérées en simple équipe.
Les techniques de PL et PR ont été standardisées et dérivent de la technique décrite par Wagner et al. . Pour la PR, après réalisation d’une open cœlioscopie, les différents trocarts étaient mis sous contrôle de la vue : un trocart de 12mm pour la caméra placé au niveau ombilical, trois autres trocarts de 8mm placés en fosse iliaque droite, flanc droit et flanc gauche (Robot Da-Vinci® S à quatre bras). Deux trocarts supplémentaires étaient mis en place pour l’aide : un trocart de 5mm en sus-pubien pour retenir le sigmoïde et un de 5 à 12mm en fosse iliaque gauche permettant l’introduction de la prothèse, des fils de sutures et l’aide durant la procédure. Nous avons utilisé une double bandelette prothétique synthétique non résorbable de mercilène type Erceplaque® (Peter Surgical®). Les sutures étaient réalisées avec un fil non résorbable (EthibonExcel 0 ou 00 ; Ethicon, Johnson & Johnson). La même technique était réalisée par voie laparoscopique avec uniquement deux trocarts opérateurs et un trocart pour l’aide.
En cas d’incontinence urinaire d’effort patente ou masquée, la mise en place d’une bandelette de TVT était réalisée à la fin de l’intervention (sa réalisation n’intervenant pas dans le calcul du temps opératoire). Aucune hystérectomie n’a été réalisée.
En l’absence de complication, la sonde urinaire était retirée après 24 heures et le lever autorisé dès le lendemain de l’intervention. Un traitement par laxatif était prescrit à la sortie pour une durée de un mois avec, comme consigne, d’éviter les efforts de poussée durant cette période.


Suivi

Toutes les patientes étaient revues entre quatre et six semaines postopératoires puis à distance en fonction de l’examen clinique. Le résultat a été considéré comme bon en cas de stade inférieur ou égal à 1 non symptomatique et la récidive comme la survenue d’un prolapsus symptomatique et/ou un stade supérieur ou égal à 2. Par la suite, les patientes n’étaient revues qu’en présence d’une symptomatologie persistante ou d’une récidive.
Toutes les patientes ont été recontactées par téléphone afin de répondre à un questionnaire évaluant les résultats fonctionnels.


Statistiques

Les données quantitatives sont exprimées en moyenne avec leurs écart-types. L’ensemble de ces données a été analysé à l’aide du logiciel de statistique SPSS 17.0 (SPSS Inc) utilisant des tests non paramétriques : test t de Student pour les variables quantitatives et Chi2 pour les variables qualitatives en prenant comme seuil de significativité un p<0,05.


Résultats


Population

Nous avons inclus 46 patientes, 19 prises en charge par voie PR et 27 par voie PL. Les deux groupes (PL vs PR) ont été comparables pour l’âge, le score ASA, les antécédents d’hystérectomie et de chirurgie du prolapsus (). En revanche, dans le groupe PR le taux de rectocèle stade 3 a été plus élevé.
Tableau 1 : Caractéristiques démographiques.
Groupe PL (n = 27) Groupe PR (n = 19) p
Âge 61,4 ± 9,3 61,6 ± 9 0,950
Indice de masse corporelle (IMC) 24,9 ± 4,3 27 ± 4,1 0,106
Score ASA (médiane) 2 (1–3) 2 (1–3)
Antécédent hystérectomie 10/27 10/19 0,293
Antécédent cure prolapsus 7/27 8/19 0,249
Antécédent cure d’IUE 2/27 2/19 0,712
Cystocèle
Stade ≤ 1 3 8 0,900
Stade 2 15 8
Stade 3 8 3
Stade 4 1 0
Rectocèle
Stade ≤ 1 4 0 0,034
Stade 2 14 6
Stade 3 9 13
Stade 4 0 0
Hystéroptose/prolapsus du dôme vaginal
Stade ≤ 1 22 17 0,222
Stade 2 5 1
Stade 3 0 1
Stade 4 0 0


Complications per- et postopératoires

La durée opératoire a été plus importante dans le groupe PR mais sans différence en termes de durée moyenne d’hospitalisation ().
Tableau 2 : Résultats anatomiques et complications opératoires.
Groupe PL (n = 27) Groupe PR (n + 19) p
Durée opératoire (min) 192 ± 68 227 ± 38 0,049
TVT 6/27 3/19 0,588
Récidive Un cystocèle stade 2 Deux cystocèles stade 2 0,411
Complications peropératoires Trois plaies vésicales Une conversion laparotomie
Un échec bandelette antérieure Deux plaies vaginales
Complications postopératoires Deux rétentions urinaires Deux infections urinaires basses
Une infection urinaire basse
Une hématurie macroscopique
Retrait sonde vésicale 2,4 ± 2,7 1,2 ± 0,4 0,042
Durée hospitalisation 4,4 ± 1,1 4,9 ± 1,1 0,160
Le taux de complications peropératoires a été faible, comprenant une conversion en laparotomie dans le groupe PR pour fixer la prothèse au promontoire en raison d’une difficulté d’accès, un échec de bandelette antérieure dans le groupe PL du fait de l’existence d’adhérences vésicovaginales post-hystérectomie rendant la dissection difficile. Cinq autres complications peropératoires ont été signalées : trois plaies de vessie et deux plaies vaginales qui ont toutes été immédiatement identifiées et traitées au cours de la même procédure sans autre conséquence, ne contre-indiquant pas la pose de bandelette. Quatre complications postopératoires mineures ont été observées dans le groupe PL : une hématurie macroscopique, une infection urinaire basse et deux épisodes de rétention aiguë d’urine nécessitant le maintien de la sonde vésicale pendant cinq jours. Il y a eu deux infections urinaires basses dans le groupe PR, toutes deux traitées par antibiothérapie. Aucune exposition de prothèse n’a été observée.


Résultats anatomiques et fonctionnels

Avec un suivi moyen de 3±4,4 mois dans le groupe PL vs 3,7±4,5 mois dans le groupe PR, 43 des 46 patientes ont présenté un bon résultat anatomique (93,5 %) sans récidive. Le taux de récidive précoce a été similaire dans les deux groupes (p=0,411). Deux patientes prises en charge par voie robot-assistée ont récidivé à quatre et 13 mois postopératoires sous forme d’une cystocèle stade 2. Une seule a nécessité une nouvelle réparation par voie laparoscopique 24 mois après la première intervention. Dans le groupe PL, nous avons observé une cystocèle stade 2 récidivante à six mois avec reprise par voie laparoscopique réalisée après 22 mois.
Quarante-cinq patientes ont pu être interrogées par questionnaire sur leurs symptômes fonctionnels avec un suivi de 10,7±7,8 mois (PL) versus 8,8±5,9 mois (PR). Les résultats sont reportés dans le . Vingt-huit des 46 patientes (60,1 %) se sont déclarées sexuellement active au moment de la chirurgie ; parmi lesquelles,23/28 (82,1 %) nous ont indiqué avoir repris une activité sexuelle après l’intervention. Quatre (17,3 %) se sont plaintes de dyspareunies persistante (trois dans le groupe PL vs une dans le groupe PR, p=0,488) versus 13 (46,4 %) avant la chirurgie (six dans le groupe PL vs sept dans le groupe PR, p=0,278). Le taux d’incontinence urinaire de novo a été similaire dans les deux groupes (4/27 dans groupe PL vs 2/19 dans le groupe PR). Il n’y a pas eu de différence significative concernant les symptômes urinaires et sexuels entre les deux groupes (). Sur le plan digestif, une différence significative avec un taux de constipation postopératoire plus important a été montré dans le groupe PR (10/19 vs 6/26, p=0,033). Parmi toutes les patientes qui présentaient une constipation préopératoire, aucune n’a constaté d’aggravation suite à l’intervention. Quatre patientes ont présenté une constipation de novo dont trois dans le groupe PR.
Tableau 3 : Résultats fonctionnels avant et après traitement.
PL (n = 27) PR (n = 19) p p
Avant traitement Après traitement Avant traitement Après traitement
a Comparaison PL vs PR avant traitement.
b Comparaison PL vs PR après traitement.
Dysurie 10 1 5 1 0,445 0,798
IUI 3 2 1 0 0,480 0,225
IUE 8 4 5 3 0,806 0,928
IU de novo 4 2 NA 0,674
Activité sexuelle 14 11 14 12 0,135 0,134
Dyspareunie 6 3 7 1 0,278 0,488
Constipation 11 6 12 10 0,446 0,033
Constipation de novo 1 3 NA 0,164
Incontinence anale 3 1 5 2 0,180 0,356


Discussion

La morbidité et les résultats anatomiques et fonctionnels à court terme de la promontofixation ont été équivalents quelle que soit la technique laparoscopique versus laparoscopique robot-assistée. Notre étude est la première, à notre connaissance, comparant la voie laparoscopique à la voie laparoscopique robot-assistée dans cette indication. Notre étude est limitée par le faible effectif, le caractère rétrospectif et l’absence de randomisation ; cependant, les populations sont relativement homogènes et comparables.
De nombreuses études ont démontré l’intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des prolapsus génito-urinaires, assurant un résultat anatomique et fonctionnel comparable à la voie abdominale tout en diminuant la morbidité per- et postopératoires. Dans sa revue de la littérature sur plus de 1000 PL, Ganatra et al. ont mis en évidence un taux de satisfaction de 94,4 % avec un suivi moyen de 24,6 mois (11,4–66 mois) . Il existe peu d’étude dans la littérature rapportant les résultats de la PR. Elliot et al. sur une série de 30 patientes, avec un suivi moyen de 24 mois, ont mis en évidence un taux de succès de 90 % . Geller et al. ont démontré, sur une série comparative de 178 patientes opérées par voie laparoscopique robot-assistée versus par laparotomie avec un suivi à six semaines, une amélioration significative de la correction anatomique.
Dans notre étude, les résultats anatomiques à court terme ont été satisfaisants et similaires dans les deux groupes laparoscopique et laparoscopique robot-assistée. Les récidives précoces ont été favorisées, surtout en début d’expérience, par une position trop haute ou une tension insuffisante de la bandelette créant ainsi une zone de faiblesse . Les deux récidives que nous avons observées dans le groupe PR sont survenues au cours de nos cinq premières procédures. Lors de la reprise pour mettre en place une nouvelle bandelette, nous avons constaté que la tension de la bandelette antérieure était insuffisante, expliquant ainsi la récidive.
La durée opératoire moyenne a été significativement plus élevée dans le groupe PR versus PL (227,5±38min vs 192±68min : p=0,049), mais elle inclut la courbe d’apprentissage par la voie laparoscopique robot-assistée et est en accord avec les autres études comparatives [7–14]. Akl et al. ont par ailleurs démontré que la courbe d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot-assistée a été relativement courte avec une amélioration de près de 25 % de la durée opératoire après seulement une dizaine d’intervention. Dans notre groupe, sur les cinq dernières interventions, notre durée opératoire moyenne a été de 190,8minutes, soit une progression de 16 %. Indépendamment de la courbe d’apprentissage, nous pensons que la réalisation systématique des interventions en double équipe et un IMC légèrement plus élevé dans le groupe PR ont contribué à l’allongement de notre temps opératoire.
Il existe peu de données dans la littérature rapportant les résultats fonctionnels de la promontofixation. L’étude de Handa et al. , a montré que la promontofixation améliore la vie sexuelle des patientes, grâce à la correction des différents troubles responsables d’une gêne lors des rapports (pesanteur pelvienne, peur de l’incontinence, bombement vaginal, douleur). Dans notre série, 82,1 % des patientes sexuellement actives ont retrouvé une activité sexuelle après l’intervention avec une amélioration importante du taux de dyspareunie dans les deux groupes. Concernant les troubles digestifs, l’utilisation systématique d’une double bandelette a été décrite comme étant un facteur de risque de constipation postopératoire . Dans notre étude, les patientes du groupe PR présentaient un taux de constipation postopératoire significativement plus important. (10/19 vs 6/27, p=0,033). Cependant, la majorité des patientes de ce groupe a été vue en consultation par un chirurgien digestif peut être plus aguerri à la recherche de ce trouble fonctionnel. Le rappel téléphonique et l’utilisation d’un questionnaire rétrospectif sont également critiquables pour cette évaluation.
La PL est une intervention dont les résultats fonctionnels dépendent de la qualité de la dissection et du respect de l’innervation des structures avoisinantes. La laparoscopique robot-assistée facilite la réalisation de cette chirurgie en permettant la réalisation de ce geste avec une meilleure visibilité et dans des conditions de confort et de dextérité supérieures à la laparoscopie. Le coût de ce type d’intervention est le principal facteur limitant la diffusion de la chirurgie laparoscopique robot-assistée. Néanmoins, nous pensons que l’utilisation de la laparoscopique robot-assistée dans la prise en charge de pathologies bénignes telles que le prolapsus permet un excellent entrainement durant la phase d’apprentissage pour la réalisation de gestes plus complexes telle que la prostatectomie totale avec préservation des bandelettes vasculonerveuses sans les enjeux oncologiques.


Conclusion

La promontofixation laparoscopique robot-assistée a été une technique reproductible avec des résultats équivalents à la voie laparoscopique. Elle offre certains avantages en termes de confort du chirurgien et une meilleure dextérité rendant plus aisée la réalisation des gestes laparoscopiques. L’avantage par rapport à la voie laparoscopique semble être une courbe d’apprentissage plus courte. L’utilisation de la laparoscopique robot-assistée pour la promontofixation apporte des résultats fonctionnel et anatomique similaires. Des études prospectives randomisées et une évaluation médicoéconomique semblent indispensables pour conclure sur l’indication de la laparoscopie robot-assistée dans la cure de prolapsus urogénital.


Conflit d’intérêt

Jérôme Rigaud a un conflit d’intérêt avec Intuitive Surgical (Robot Da-Vinci) en tant que proctor (formateur). S. Larue, G. Meurette, P.-A. Lehur, E. Leveau, J. Branchereau, O. Bouchot n’ont pas de conflits d’intérêts.