Dix conseils pour préserver son urétérorénoscope souple

09 avril 2009

Mots clés : Endoscopie, Calcul, Maintenance, Laser
Auteurs : Olivier Traxer
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 2, F58-F66
Les urétérorénoscopes souples (URS) sont des outils fragiles qu’il faut manipuler avec beaucoup de soin et d’attention. Cette grande fragilité est mise en avant pour expliquer le frein au développement de la technique, particulièrement dans les pays où l’acte d’URS n’est pas reconnu et donc pas ou mal remboursé. Pourtant ces limitations décrites dès 2000 par l’équipe de Clayman concernent des URS souples dits « d’ancienne génération », qui aujourd’hui ne sont plus commercialisés. Les récentes évaluations cliniques des URS souples de « nouvelle génération » tendent à montrer qu’ils permettent de réaliser chacun en moyenne une cinquantaine d’interventions. Nous décrivons ici dix conseils essentiels pour préserver son URS souple. Ces conseils pratiques sont le fruit de dix années d’expérience clinique de la technique à l’hôpital Tenon.

Introduction

Désormais, il est clairement admis que l’urétérorénoscopie souple (URS-S) permet d’intervenir de façon peu agressive sur la voie excrétrice urinaire, soit à des fins diagnostiques soit à des fins thérapeutiques. La miniaturisation et le développement d’instruments souples associés au laser Holmium : YAG ont permis de développer et d’élargir les indications de l’URS-S et de concevoir de nouvelles modalités de prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire telles que la lithiase urinaire ou les tumeurs urothéliales. La notion d’urétéroscopie souple est ancienne et remonte au début des années 1980. Cependant ce n’est qu’à partir des années quatre-vingt-dix que les endoscopes ont été utilisés de façon régulière . Les évolutions du matériel ont été constantes et on peut retenir l’année 2000 comme date frontière entre deux types d’endoscopes, ceux dits « d’ancienne génération » commercialisés jusqu’en 1999 et ceux de « nouvelles générations » à partir de 2000 . Les URS souples de nouvelle génération ont tous en commun la possibilité d’obtenir une déflexion de l’extrémité distale à 270° de façon active par activation du levier de déflexion. Cette modification technique a changé de façon radicale l’utilisation des URS souples et a enfin permis d’obtenir une exploration quasi complète des cavités pyélo-calicielles et en particulier du groupe caliciel inférieur et ceci pour chaque patient. Il faut cependant garder à l’esprit que la haute technologie nécessaire à la réalisation de tels endoscopes et la miniaturisation extrême de ces URS (7,5 Ch en moyenne) en font des outils fragiles qu’il faut manipuler avec beaucoup de soin et d’attention . Depuis toujours la grande fragilité des URS souples est mise en avant pour expliquer le frein au développement de la technique, particulièrement dans les pays où l’acte d’urétéroscopie souple n’est pas reconnu et donc pas ou mal remboursé [4-7]. Cette notion de fragilité extrême a été rapportée dès 2000 par l’équipe de Clayman en montrant qu’un URS souple, quelle que soit la compagnie, ne résistait pas à plus de 10 interventions en moyenne, ce qui correspondait à quelques heures de travail. Si les résultats de cette étude ne sont pas critiquables tant ils représentaient une vraie réalité clinique, il faut bien noter qu’ils ont été publiés en 2000 et qu’ils concernaient les URS souples d’ancienne génération, c’est-à-dire des URS souples qui aujourd’hui ne sont plus commercialisés . Les évaluations cliniques des URS souples de « nouvelle génération » sont tout à fait différentes et de nos jours, on peut considérer qu’un URS souple de nouvelle génération permet de réaliser en moyenne une cinquantaine d’interventions correspondant à un temps de travail de plus de 80 heures . Il n’est donc plus licite et plus possible aujourd’hui de véhiculer le message publié par Clayman [6, 8-11]. Enfin, les différentes compagnies qui produisent ces endoscopes ont été parfaitement sensibilisées à ces problèmes de résistances, et offrent désormais des contrats de maintenance très acceptables pour assurer le remplacement et la maintenance des appareils. Il n’en reste pas moins que les URS souples demeurent des instruments fragiles qui requièrent le plus grand soin, afin de les préserver le plus longtemps possible dans les meilleures conditions. Le but de cet article est de présenter les dix conseils essentiels pour préserver son URS souple, en décrivant les gestes et actions recommandés par opposition aux déconseillés. Ces conseils pratiques sont le fruit de nos dix ans d’expérience clinique de la technique et ne reposent donc pas forcément sur des travaux validés et publiés.

Conseil n° 1 Le stockage de l’URS souple ()

Les fabricants recommandent fortement de stocker les URS souples dans des armoires dédiées. Ils ne doivent pas être pliés ou enroulés. L’espace de stockage doit être suffisant et dédié à l’endoscope. Il ne faut pas stocker un autre matériel avec l’URS souple pour gagner de la place. Il existe actuellement des armoires de stockage spécifiques pour endoscopes souples qui permettent un stockage en mode vertical ou horizontal. Enfin, il est fortement déconseillé de stocker l’URS souple dans la mallette fournie avec l’endoscope. En effet, cette mallette est une mallette pour le transport et non pour le stockage.
Figure 1 : Le stockage.

Conseil n° 2 La stérilisation de l’URS souple (figures 2-3-4-5)

Les protocoles de stérilisation d’un URS sont les mêmes que ceux utilisés pour les fibroscopes vésicaux. Il faut particulièrement insister sur le respect scrupuleux des temps d’immersion. En effet, les produits utilisés, très agressifs, peuvent rapidement dégrader l’appareil si celui-ci est laissé trop longtemps immergé. Une minuterie est donc essentielle pour le respect de ces temps de trempage. Enfin, l’installation de l’URS souple pour les temps de décontamination stérilisation doit se faire dans un bac suffisamment grand pour que l’URS souple ne soit pas plié ou que l’extrémité ne soit pas en butée contre les bords du bac de trempage et l’URS doit être immergé SEUL dans un bac qui lui sera personnellement dédié.
Figure 2 : La stérilisation.
Figure 3 : Le trempage.
Figure 4 : Le trempage.
Figure 5 : Le trempage.

Conseil n° 3 Table d’instrumentation ()

Pour les mêmes raisons, l’URS souple doit être installé sur la table d’instrumentation en position rectiligne en évitant à tout prix de l’enrouler pour gagner de la place. L’URS souple doit avoir une place dédiée sur la table et aucun autre instrument ne doit recouvrir ou appuyer sur le corps de l’endoscope au risque de l’endommager par phénomènes d’écrasement.
Figure 6 : La table d’instrumentation.

Conseil n° 4 Le bon câble de lumière froide ()

Il faut absolument différencier les câbles de lumière froide (CLF) pour la chirurgie laparoscopique et les CLF pour l’endoscopie urinaire. Les deux câbles sont différents et ceux dédiés à la laparoscopie sont totalement inadaptés pour les optiques d’endoscopie. En effet, un CLF de laparoscopie mesure 4,8mm de diamètre (flèche bleue ) et est adapté aux optiques de 5 et 10mm de diamètre pour la laparoscopie. Un CLF pour l’endoscopie urinaire mesure 3,5mm de diamètre (flèche rouge ) et est adapté aux optiques d’endoscopie qui mesurent 4mm de diamètre. Utiliser un CLF de laparoscopie de 4,8mm de diamètre sur une optique d’endoscopie de 4mm de diamètre est inadapté et va engendrer une brûlure des fibres optiques de l’endoscope.
Figure 7 : Le bon câble .

Conseil n° 5 La gaine d’accès urétéral ()

De nos jours, il est démontré que l’utilisation large sans être systématique de la gaine d’accès urétéral permet de prolonger la durée de vie d’un URS souple. En facilitant l’accès urétéral, la gaine d’accès permet de réaliser rapidement et sans danger les entrées sorties de l’URS souple, limite la pression intrarénale, et réduit le temps opératoire. Bien entendu le coût de cette gaine d’accès à usage unique doit être pris en compte.
Figure 8 : La gaine urétérale d’accès.

Conseil n° 6 La manipulation par le personnel de bloc opératoire ()

Il est indispensable de former, d’informer et de réinformer régulièrement l’ensemble du personnel du bloc opératoire (infirmières et aides-soignants) sur les bonnes pratiques de manipulation et les gestes à proscrire. C’est l’ensemble de l’équipe qui doit être sensibilisé sur la fragilité de ces endoscopes et sur le grand soin qu’ils requièrent. Il faut absolument proscrire la tenue de l’URS souple avec une seule main qui oblige à plier l’endoscope de façon excessive. De la même façon circuler avec l’endoscope en position verticale expose aux chocs de l’extrémité distale particulièrement fragile. La bonne tenue doit se faire à deux mains, en protégeant l’extrémité distale.
Figure 9 : La manipulation.

Conseil n° 7 La manipulation de l’URS souple dans le rein ()

La manipulation d’un URS souple répond aux mêmes principes que celle d’un fibroscope vésical . À savoir la main dominante (droite pour un droitier) bouge en prono-supination et le pouce contrôle la déflexion. La main non-dominante (gauche pour un droitier) stabilise l’URS souple au méat urétral et contrôle le retrait et l’avancée de l’endoscope. De façon très élémentaire, il faut se souvenir que dans un rein droit les entrées calicielles sont sur la gauche de l’écran d’endoscopie et imposent de tourner la main en supination (si main droite dominante). Pour le rein gauche, c’est l’inverse, la main travaillera essentiellement en pronation. De façon générale, la gestuelle doit être très douce, sans jamais forcer l’endoscope. Le mot d’ordre est donc « douceur ».
Figure 10 : La manipulation per-opératoire.

Conseil n° 8 La relocalisation des calculs caliciels inférieurs ()

En cas de calcul caliciel inférieur, la recommandation très forte est de toujours tenter de relocaliser ce calcul dans le pyélon ou le calice supérieur avant de débuter la fragmentation laser . Pour cela le calcul doit être capturé dans un panier en Nitinol et relâché dans le pyélon ou le calice supérieur. Si cette manœuvre ne peut pas être réalisée (calcul trop gros, tige calicielle étroite), l’opérateur est alors obligé de traiter le calcul in situ en prenant le risque de casser sa fibre laser au moment du tir et donc de perforer le canal opérateur et de détruire son URS souple. Si le traitement est maintenu, il est conseillé d’utiliser une fibre neuve n’ayant jamais été utilisée (donc non fragilisée). À l’opposé certains auteurs recommandent d’arrêter l’intervention si la relocalisation n’est pas réalisable. Tout opérateur doit donc être clairement informé que s’il traite un calcul caliciel inférieur in situ (pas de relocalisation) il prend le risque de détruire son endoscope.
Figure 11 : Relocalisation des calculs caliciels inférieurs.

Conseil n° 9 Le laser et l’URS souple (figures 12-13-14)

Figure 12 : Synergie URS souple et fibre laser.
Afin d’éviter de brûler la partie distale du canal opérateur de l’URS souple au moment du tir laser, il est totalement déconseillé de mobiliser la fibre laser d’avant en arrière. Au contraire il faut faire sortir la fibre laser à l’extrémité de l’URS souple en annulant toute déflexion de la partie distale de l’URS (URS en position parfaitement rectiligne) et de fixer la fibre laser dans cette position en serrant le joint d’étanchéité au maximum. Dans cette configuration, la fibre laser ne peut absolument plus bouger, c’est donc l’endoscope dans son ensemble qui va bouger d’avant en arrière, fibre laser en place et bloquée.
Figure 13 : Maintenance des fibres laser.
Il est recommandé de ne pas dénuder l’extrémité des fibres laser. En effet, cela n’a aucun intérêt en pratique clinique, en sachant que l’extrémité dénudée est peu visible dans les cavités rénales (risque de perforation). Par ailleurs, l’extrémité dénudée est très fragile et peut très facilement se rompre dans le canal opérateur et l’endommager de façon définitive. Il est donc fortement recommandé de « ne pas dénuder l’extrémité des fibres laser. Uniquement les couper de façon franche avec une paire de ciseaux classiques ! »
Figure 14 : Stockage des fibres laser.
Le stockage des fibres laser doit se faire en sachet ou en boîte individuelle sans jamais déposer quoique ce soit sur les sachets au risque d’abîmer les fibres laser par phénomènes d’écrasement. Pour le stockage, les fibres doivent être enroulées et les cercles ne doivent jamais être inférieurs à 20cm sinon les fibres sont fragilisées avec création de microfissures qui entraîneront des ruptures de fibres au moment du tir laser.

Conseil n° 10 Test d’étanchéité ()

Tous les URS souples actuels sont équipés d’une connexion (valve test) pour tester l’étanchéité du canal opérateur de l’endoscope. On dit que le test est positif si l’URS n’est plus étanche. Cela signifie que le canal opérateur est perforé et que l’URS souple ne peut plus être utilisé. Il s’agit d’une réparation très importante et onéreuse. Si l’URS souple est étanche, le test est dit négatif. Pour réaliser ce test, l’extrémité distale de l’URS souple doit être plongée dans un bac d’eau. De l’air est injecté par la valve test à l’aide d’une poire munie d’un manomètre. Si le canal opérateur est perforé, l’air s’échappe par l’extrémité de l’URS souple : on dit que l’URS « bulle ».
Figure 15 : Le test d’étanchéité.
Il est absolument indispensable de réaliser ce test avant et après chaque intervention.
Conclusion
Le respect de ces 10 conseils est indispensable pour améliorer la durée de vie d’un URS souple. Au sein d’une même équipe, il est fortement recommandé de limiter le nombre d’opérateurs afin de manipuler l’endoscope dans des conditions similaires. Il est également fortement recommandé de désigner un opérateur responsable qui pourra régulièrement tester le matériel et vérifier que l’ensemble des procédures de stockage, de stérilisation et de manipulation sont respectées. Tenir un carnet d’utilisation permet de mieux repérer les pannes et les problèmes de fonctionnement, en notant par exemple le nombre de fibres optiques cassées à chaque intervention. Le nombre de fibres cassées est habituellement un bon marqueur des traumatismes infligés à l’endoscope. Enfin, la tenue du carnet par le personnel du bloc opératoire a le mérite de sensibiliser l’ensemble des utilisateurs.
De façon générale, il faut respecter ce matériel fragile en tentant de le protéger au maximum des traumatismes. Encore une fois, un URS souple demande beaucoup de soins et d’attention et une implication forte des opérateurs.
Les points essentiels à retenir
  • Manipulation des URS souples avec précaution et beaucoup de douceur.
  • Ne pas plier et/ou forcer un urétérorénoscope souple.
  • Respecter les procédures de stockage et de stérilisation.
  • Respecter les règles d’utilisation du laser avec l’urétéroscope souple.
  • Toujours tenter de relocaliser un calcul caliciel inférieur.

Conflits d’intérêt

Séminaires d’enseignement avec les sociétés Olympus, Storz, Cook, Boston et AMS.