Désobstruction prostatique à la phase avancée du cancer de prostate

06 janvier 2011

Mots clés : Obstruction cervico-prostatique, cancer de prostate, Cancer de prostate localement avancé
Auteurs : L. Martin, A. Thiery-Vuillemin, F. Kleinclauss
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 6, 386-388
L’obstruction de la filière cervico-prostatique est une complication du cancer de prostate localement avancé. Si son impact sur le pronostic de la pathologie reste modeste et controversé, son impact sur la qualité de vie du patient est majeur. Nous avons effectué une recherche bibliographique sur les obstructions de l’appareil urinaire dans les cancers de prostate au stade avancé sur le moteur de recherche Medline ainsi qu’une mise au point sur les différentes stratégies thérapeutiques pouvant aboutir à la désobstruction de la filière cervico-prostatique.


Introduction

L’incidence du cancer de la prostate est en constante progression mais le diagnostic à un stade avancé est moins fréquent du fait du dépistage individuel et de l’utilisation fréquente du dosage du PSA qui permettent un diagnostic plus précoce. Cependant, 3 % des patients ont un cancer localement avancé et 1 % une forme métastatique au diagnostic. Une des problématiques dans le cas du cancer de prostate à un stade avancé est sa propension à devenir symptomatique entraînant ainsi des obstructions prostatiques (OP) . De plus, la symptomatologie associée entraîne une diminution de la qualité de vie (hématurie, douleurs pelviennes, sondes urinaires à demeure, insuffisance rénale) et influe sur les choix des traitements entrepris (radiothérapie, hormonothérapie).
La prise en charge chirurgicale de ces complications obstructives dépend du stade et des traitements déjà entrepris, du pronostic et de la fragilité du patient, de la faisabilité technique et de la morbi-mortalité des différentes interventions de désobstruction.


Matériel et méthode

Nous avons effectué une recherche bibliographique sur les obstructions de l’appareil urinaire dans les cancers de prostate au stade avancé sur le moteur de recherche PubMed en limitant la recherche aux articles en anglais, français et allemand mais sans limite de période en raison du faible nombre d’articles. Les mots clés utilisés étaient : locally advanced or metastatic prostate cancer, obstructive uropathy, bladder neck obstruction et palliative care.


Épidémiologie

Peu d’études ont recherché l’incidence des troubles obstructifs de l’appareil urinaire (OUA) chez les patients atteints de cancer de prostate localement avancé (CPLA). Oefelein, dans une série de 260 patients, a recensé 19 % d’atteinte obstructive . La compression urétrale était plus fréquente que la compression des bas uretères (17,7 % vs 6,5 %). Dans cette étude, les antécédents de traitements curateurs locaux n’étaient pas associés à une diminution des obstructions. En revanche, en cas de traitement local, la radiothérapie était associée à une fréquence augmentée d’OUA comparée avec le traitement chirurgical. L’OAU était un facteur pronostique péjoratif sur la survie (42 mois vs 59 mois). Les facteurs de risque d’OAU étaient le stade (RR=4,9, p=0,00004) et la résistance à la castration (RR=1,9, p=0,05) . Les obstructions cervico-prostatiques (OCP) étaient les plus fréquentes. Elles se manifestaient par des signes cliniques urinaires obstructifs pouvant aller jusqu’à la rétention aiguë d’urine parfois associée à un retentissement sur le haut appareil. L’instauration d’un traitement hormonal est souvent le premier traitement à mettre en place en cas CPLA non traité. Le traitement nécessite cependant en moyenne quatre semaines pour entraîner une régression tumorale. Pendant cet intervalle, l’OCP nécessite un drainage vésical. Lorsque le sevrage de la sonde vésicale après hormonothérapie ou radiothérapie est un échec, il est parfois nécessaire d’intervenir chirurgicalement pour permettre ce sevrage et améliorer la qualité de vie du patient.


Traitements


Résection transurétrale

La résection transurétrale de prostate (RTUP) palliative était historiquement la première technique a avoir été proposée en association avec l’hormonothérapie . La RTUP palliative était associée à 2 % de mortalité périopératoire contre 0,25 % dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP). Crain et al. ont mis en évidence un taux de reprise chirurgicale immédiate de 29 % en cas de CPLA contre 2,5 % en cas d’HBP . De même, le taux de récidives nécessitant une nouvelle intervention avoisinaient les 25 % et le taux d’échecs complets variait entre 11 et 21 % . Les résultats fonctionnels étaient inférieurs avec des taux d’incontinence postopératoire allant jusqu’à 10 % . Miechelsen et al., dans une étude rétrospective incluant 34 RTUP monopolaire et 41 RTUP bipolaire, n’ont pas mis en évidence l’intérêt de la RTUP bipolaire dans cette indication . L’impact de la RTUP sur l’évolution carcinologique est encore actuellement incertain. Historiquement, certains auteurs ont évoqué le risque de dissémination cancéreuse favorisée par l’hyperpression lors de la RTUP même si ce risque n’a pas été clairement évalué. Marszalek et al., dans une série de 89 RTUP pour cancer de prostate avancé, ont mis en évidence une survie à cinqans de 61 %. Seul la présence d’adénocarcinome sur les copeaux de résection impactait négativement la survie .


Photovaporisation laser

La photovaporisation laser de prostate (PVP) est une alternative récente à la RTUP . Une seule étude récente a évalué l’efficacité de cette PVP en cas de cancer de prostate localement avancé en situation palliative. La PVP a permis une amélioration des scores symptômes, notamment IPSS et a permis à tous les patients de reprendre des mictions. Les résultats étaient cependant inférieurs à ceux obtenus par la PVP dans le traitement de l’HBP. La morbidité était relativement faible principalement à type d’hématurie (26,7 %), d’incontinence urinaire (4,44 %) et d’irritation vésicale (24,4 %) .


Stents urétraux

L’utilisation de stents urétraux a été décrite dans le traitement des OCP avec des résultats modestes mais peu de morbidité majeure. Ils peuvent représenter une alternative à la RTUP et à la vaporisation laser à réserver aux patients âgés, chez qui un geste de désobstruction chirurgical a été contre indiqué. Quelques précautions sont néanmoins à prendre et il convient de contre-indiquer leur utilisation en cas de lithiase urinaire, de lobe médian volumineux ou d’un poids de prostate estimé supérieur à 130 grammes .


Injection d’éthanol

L’injection d’éthanol a été décrite chez les patients fragiles présentant des récidives de RAU ne pouvant bénéficier d’une RTUP ou d’un stent urétral. Il s’agit d’un geste technique simple (injection intraprostatique de 6 à 14mL d’éthanol sur quatre à neuf sites) réalisable sous neurolept-analgésie ou rachianesthésie entraînant une nécrose prostatique et donc une diminution progressive du volume prostatique. Cette technique utilisée chez six patients avec CPLA a permis une reprise spontanée des mictions dans 60 % des cas avec un délai de sept à 37jours, au prix d’une morbidité faible principalement infectieuses (prostatite, épididymite) .


Cysto-prostatectomie

L’envahissement vésical dans le CPLA peut entraîner des hématuries macroscopiques, des douleurs pelviennes et des OCP avec ou sans retentissement sur le haut appareil. La cysto-prostatectomie à visée palliative et symptomatique a été décrite par Leibovic et al. . Cette stratégie a permis chez des patients sélectionnés une nette amélioration des symptômes locaux, des douleurs et du syndrome obstructif. Il s’agissait cependant d’une chirurgie techniquement difficile particulièrement en cas d’irradiation antérieure. Les complications principales étaient dans cette série les infections postopératoires (26 %), l’iléus réflexe supérieur à cinqjours (16 %), les effractions rectales (13 %) et les éventrations postopératoires (16 %) .


Conclusion

Malgré l’évolution des stratégies de prise en charge, le CPLA peut être un véritable défi pour l’urologue. L’évolution locale peut en effet être associée à une obstruction sous-vésicale, responsable d’hydronéphrose d’hématurie, de douleur altérant non seulement la survie mais aussi la qualité de vie des patients. Les techniques de dérivations ou de désobstruction sont nombreuses et si la classique RTUP a encore une place dans ces circonstances, l’utilisation d’innovations techniques comme la photovaporisation laser ou la pose de stents urétraux sont des approches alternatives qui dans les cas complexes peuvent permettre une amélioration de la qualité de vie. Compte tenu de sa morbidité et de sa difficulté technique, la cysto-prostatectomie palliative doit rester une option ultime pour les patients en bon état général ayant une symptomatologie locale invalidante.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.