De l’annonce à l’autonomie du stomisé urinaire : les étapes d’une prise en charge

11 décembre 2010

Mots clés : Bricker, Stomie, stomathérapie, Dérivation urinaire
Auteurs : Corinne Gadrat
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 4, F112-F118
La dérivation urinaire telle que l’urétérostomie cutanée transiléale (UCTI) de type Bricker est une chirurgie aux conséquences physiques et psychologiques délicates. Le patient devra bénéficier de compétences spécifiques et multiprofessionnelles pour l’aider à cheminer vers l’acceptation et l’autonomie. Nous verrons comment la conception de la stomie, les soins infirmiers de stomathérapie, techniques, relationnels, éducatifs (pré- et postopératoires), ainsi que la prévention et le traitement des complications cutanées les plus courantes sont essentiels et conditionnent sa qualité de vie.


Introduction

Lorsque chez un patient la cystectomie s’impose, le chirurgien lui en fait l’annonce au cours de sa consultation. Il lui en explique alors les motivations ainsi que les différents types de dérivations urinaires réalisables.
Quelle que soit la dérivation envisagée le patient devrait bénéficier d’une consultation de stomathérapie préopératoire. Celle-ci sera indispensable dans le cas d’une urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker.
Dès l’annonce du diagnostic et de la stratégie thérapeutique proposée par le chirurgien, le patient va débuter un travail de deuil lié à différentes altérations de sa personne :
  • une santé compromise par la maladie ;
  • la perte de la continence ;
  • la modification de l’image corporelle avec la nécessité d’un appareillage (vécu comme un handicap) et de son apprentissage.
La stomathérapeute aura un rôle à jouer à chaque étape clé de la prise en charge de ces patients, cela en étroite collaboration avec le chirurgien urologue.
Dans ce processus de soins, l’accompagnement psychologique et physique du stomisé urinaire est une donnée essentielle.
L’ensemble de ce processus va contribuer à sa réadaptation et conditionner sa qualité de vie future. Il va comporter les étapes suivantes :
  • un entretien d’information préopératoire avec un repérage de la future stomie ;
  • la confection d’une « bonne stomie » ;
  • l’éducation à la prise en charge quotidienne des soins de stomie et sa surveillance ;
  • un suivi régulier de la stomie et de son évolution dans le temps.


L’entretien préopératoire

Il est réalisé par la stomathérapeute, à distance de l’annonce faite par le chirurgien. Cet entretien participe à la préparation psychologique du patient à l’intervention. Il évalue la compréhension des informations données lors de la consultation chirurgicale, et les complète si besoin. L’utilisation de moyens visuels : planches anatomiques, photos, films ainsi que la présentation du matériel d’appareillage seront, entre autres, les supports de cet entretien.
Cet entretien sera aussi l’occasion de se projeter avec le patient vers les conditions de vie postopératoires en termes de récupération, d’éducation et de suivi.


Le repérage du site de la stomie

C’est un acte important, qui doit être réalisé, dans le meilleur des cas la veille de l’intervention, par une personne compétente (chirurgien, stomathérapeute ou une infirmière formée). Il s’agit de déterminer le site de la stomie le mieux adapté sur la paroi abdominale, en tenant compte des différents paramètre  :
  • à distance des plis cutanés, des cicatrices, de la ligne médiane et des reliefs osseux ;
  • à travers le muscle grand droit ;
  • accessible par le patient en respectant si possible ses habitudes vestimentaires.
Figure 1 : Repérage du site de la stomie.


La confection de la stomie

Si le repérage est important il n’en est pas moins de la confection de la stomie. Au temps chirurgical on apporte une attention particulière à la réalisation de la « stomie idéale » car elle est déterminante pour l’avenir du stomisé.
C’est pourquoi c’est un acte essentiel à ne pas laisser entre des mains inexpérimentées .
« La stomie idéale » doit être (figures 2a, b et 3) :
  • bien localisée ;
  • bien vascularisée ;
  • protubérante ou ourlée ;
  • de forme régulière.
Figure 2 : (a) : la stomie idéale ; (b) : la stomie idéale appareillée avec un support.
Figure 3 : Une stomie bien ourlée.
Si ces critères sont satisfaits, il sera aisé de l’appareiller et les risques de complications liés à une stomie plane, invaginée, mal située… en seront diminués (figure 4a, b et 5).
Figure 4 : (a) : une stomie invaginée ; (b) : une stomie plane.
Figure 5 : Bricker mal situé.


Les appareillages

En France, quatre laboratoires (BBraun® ; Coloplast® ; Convatec® ; Hollister®) fabricants de matériel offrent un large choix d’appareillages de stomies.
Les principes d’appareillage proposés sont quasi-identiques, ce sont les formes, les systèmes de fixation des poches aux supports, les bouchons de vidange et certains matériaux qui font la différence.
Il existe deux principes de systèmes de recueil :
  • la poche adhésive à coller directement sur la peau, appelée « monobloc ou une pièce ». Elle est à changer chaque jour ;
  • la poche à adapter sur un support adhésif par un système de fixation à « clipser » ou à coller. Ils offrent la possibilité de changer la poche sans avoir à décoller le support. Ils sont appelés « bibloc ou deux pièces ». Le support est à changer tous les deux à trois jours (maximum), la poche chaque jour .
Figure 6 : (a) : les principes d’appareillage « bibloc et monobloc » ; (b) : les bouchons de vidange différents selon les laboratoires ; (c) : les accessoires – la pâte d’hydrocolloïde ; (d) : les accessoires – un anneau d’hydrocolloïde ; (e) : les accessoires. Lésion cutanée péristomiale. Ici la pâte forme un joint d’étanchéité… (f) : les accessoires. La poudre sur les lésions suintantes est associée à la pâte.
Ces systèmes sont tous munis :
  • d’un protecteur cutané adhésif ;
  • d’une valve antireflux ;
  • d’un bouchon de vidange.
Pour la nuit, la poche peut être raccordée à un sac collecteur de plus grande capacité qui évitera au stomisé de se lever pour vidanger sa poche et favorisera ainsi son repos. La journée, il est également possible de proposer des poches de jambes à ceux qui souhaitent disposer d’un volume de recueil plus important ou à ceux qui ont une mobilité réduite.


Quel appareillage pour quelle stomie ?

Il n’y a pas d’appareillage « standard », et on ne peut pas équiper tous les urostomisés de la même façon. Ils doivent bénéficier d’un système adapté :
  • à leur stomie et à ses particularités (forme, diamètre, situation, morphologie de l’abdomen, etc.) ;
  • à leurs préférences, leur autonomie, dextérité, activités, etc.).
Le rôle du soignant est de conseiller sans imposer, d’informer en toute objectivité et neutralité, et de prévenir le patient qu’il est parfois nécessaire d’expérimenter plusieurs systèmes avant de déterminer celui qui sera le mieux adapté.
C’est parce qu’elles connaissent les appareillages disponibles sur le marché et disposent généralement d’un échantillonnage suffisamment vaste, que les stomathérapeutes sont les mieux à même d’accompagner les patients dans leur choix.
Malheureusement certains établissements de soins, soumis, comme tous, à la loi des marchés, ne peuvent proposer qu’une référence unique.


Les accessoires

Ils sont parfois très utiles, voire indispensables, mais il convient de les utiliser à bon escient, le contraire aurait un effet délétère pour le stomisé .
Encadré 1 : Les accessoires
Les pâtes
  • Protection cutanée avec excipient alcoolique
  • Se modèlent avec un doigt humide pour former un joint d’étanchéité autour de la stomie ou combler un pli
  • Se mettent soit directement sur la peau péristomiale ou sur la gomme
  • Favorisent la cicatrisation
Les anneaux et barrettes
  • Protection cutanée sans excipient alcoolique
  • Prolongent et renforcent l’adhésion et l’étanchéité des appareillages
  • Favorisent la cicatrisation
Les poudres
  • En cas de lésion cutanée elles absorbent l’exsudat de la plaie et améliorent la tenue de l’appareillage
Les films protecteurs
  • Déposent un « vernis » sur la peau, la protègent et améliorent la tenue de l’appareillage
Les ceintures
  • Augmentent la convexité et assurent sécurité et maintien


Quand et comment les utiliser ?

Les accessoires sont utilisés :
  • quand il y a des complications (fuites, irritations ou lésions péristomiales, retard de cicatrisation) ;
  • seuls ou associés  ;
  • temporairement ou définitivement.


L’éducation du patient

L’autonomie du patient va passer automatiquement par un apprentissage progressif et chronologique, et n’est possible que si plusieurs conditions sont réunies :
  • compétence et disponibilité des soignants ;
  • à distance de la phase postopératoire précoce (sondes urétérales ôtées) et avant la sortie si possible ;
  • force physique retrouvée et motivation à se prendre en charge pour le patient.
Figure 7 : Sondes urétérales dans un Bricker. Les points de fixations trop éloignés compliquent l’appareillage postopératoire.
L’objectif est de permettre à la personne stomisée (ou à un tiers) d’acquérir un savoir-faire adéquat afin d’aboutir à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de son handicap.
Les durées moyennes de séjours (DMS) étant de plus en plus courtes, ce temps imparti dans les structures de soins est de plus en plus réduit et nécessite souvent de prévoir un relais structuré dans le cadre d’un réseau de soins.


Le soin de stomie

C’est avant tout un soin d’hygiène simple dont la plus grande difficulté reste la maîtrise de l’écoulement quasi-permanent des urines, qui « va nécessiter à la fois rapidité, habileté et organisation de la part de celui ou celle qui fait le soin » .
La stomie et la peau péristomiale se lavent délicatement à l’eau tiède du robinet avec ou sans savon neutre, se rincent et se sèchent parfaitement avant de repositionner la poche.
Pour conserver une peau saine il est absolument déconseillé d’utiliser tout produit susceptible d’irriter la peau (éther, antiseptiques, dérivés mercuriels, etc.), et il est impératif de réaliser une découpe du protecteur cutané adhésif au plus près de la stomie . On doit « calibrer » régulièrement la stomie et réaliser un gabarit qui sera conservé par le patient. En effet, la stomie va progressivement diminuer de volume jusqu’à atteindre sa taille définitive au bout de six mois à un an .
Figure 8 : (a) : découpe trop large du support par rapport au diamètre de la stomie ; (b) : la découpe trop large du support ne favorise pas la protection cutanée ; (c) : calibrage de la stomie ; (d) : découpe parfaite.
Figure 9 : (a) : évolution Bricker : 30mm de diamètre à un mois postopératoires ; (b) : évolution Bricker : 19mm de diamètre à cinq mois postopératoires.
Il est donc recommandé que le patient porteur d’un Bricker, puisse bénéficier d’un suivi régulier par une stomathérapeute proche de son domicile .
Très importants, les soins externes en stomathérapie à un mois de la sortie auront pour objectif :
  • d’adapter l’appareillage à l’évolution de la stomie après observation de celle-ci en position couchée et surtout assise  ;
  • d’ôter le reliquat des points péristomiaux non résorbés ;
  • de détecter les complications ;
  • de consolider l’éducation et de suivre l’évolution de l’état psychologique .
Figure 10 : (a) : une stomie plane en position couchée… (b) : …devient invaginée en position assise. Peut expliquer les fuites, et induire le port d’un support convexe ; (c) : un support convexe, à utiliser en cas de stomie invaginée ; (d) : recalibrage de la stomie lors de chaque consultation.
Encadré 2 : Conseils, trucs et astuces pour le soin d’urostomie…
  • Changer l’appareillage à jeun ou à distance d’une prise de boisson.
  • Faire tousser le patient.
  • Préparation du matériel à portée de main avant le soin.
  • En cas de saignements de la muqueuse : compresses d’eau fraîche.
  • Pour faire un ECBU : ne pas prélever les urines dans la poche mais directement à la bouche du Bricker.
  • Boire 1,5 à 2L/24heures en prévention des infections urinaires.
  • Observation de l’état de la gomme : excellent indicateur de rapidité du délitement .


La gestion des complications

Outre les complications chirurgicales telles que la nécrose de l’anse , la sténose de la bouche du Bricker, l’éventration péristomiale ou le prolapsus , qui peuvent nécessiter une reprise chirurgicale et que nous n’aborderons pas ici, les complications non chirurgicales spécifiques des urostomies cutanées les plus fréquemment rencontrées sont essentiellement cutanées .
Figure 11 : (a) : complication précoce = nécrose Bricker ; (b) : complication précoce = nécrose Bricker et désinsertion à j8 ; (c) : l’éventration péristomiale ; (d) : un Bricker prolabé.


Les dermites


Description clinique

La peau péristomiale présente des lésions, allant de la simple rougeur à l’érosion, plus ou moins douloureuses, rendant l’appareillage difficile et pouvant occasionner des fuites (figure 12a, b et 13a).
Figure 12 : a : irritation péristomiale après utilisation d’un savon non adapté ; b : lésion péristomiale et dermite sous le support.
Figure 13 : (a) : le maintien excessif du support (plus de 72heures) favorise la macération ; (b ): on doit observer le délitement de la gomme.


Les causes

Elles sont diverses :
  • l’utilisation de produits irritants ou allergisants ;
  • une peau fragilisée par des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie ;
  • une infection urinaire ;
  • un appareillage inadéquat ;
  • une malposition de la stomie ;
  • une stomie plane ou rétractée ;
  • de mauvaises techniques de soins (maintien excessif de la poche avec une gomme délitée par exemple) .


Le traitement

Il convient de chercher la cause, de supprimer éventuellement le produit responsable des lésions, puis de mettre en œuvre des soins adaptés pour renforcer la protection cutanée. En effet, l’utilisation d’un système de recueil plus conforme à la configuration de la stomie (comme un convexe, ) et/ou le recours à des accessoires , peut s’avérer nécessaire et les résultats sont souvent très rapides. Revoir les techniques de soins avec le patient, et lui apprendre à observer le délitement de la gomme.
Cependant, devant la persistance des lésions il ne faut pas hésiter à adresser le patient en consultation de dermatologie ou d’allergologie .
Figure 14 : Psoriasis péristomial.


Les incrustations par précipitation des cristaux de phosphate


Description clinique

Ces incrustations se développent progressivement pour former un amas granulomateux inflammatoire de couleur grisâtre autour de la stomie, allant même parfois jusqu’à la recouvrir si le patient tarde à consulter .
Figure 15 : (a) : précipitation de cristaux phosphocalciques avant traitement ; (b) : précipitation de cristaux phosphocalciques après traitement.


Causes

L’association de plusieurs facteurs induit généralement cette formation :
  • la présence d’un germe uréasique dans les urines ;
  • l’augmentation du pH urinaire supérieure ou égale à 8–9 ;
  • des boissons insuffisantes ;
  • une stomie plane ou invaginée et/ou une découpe trop large du système de recueil.


Le traitement

Il va reposer sur la combinaison de plusieurs actions :
  • la réalisation d’un ECBU et la prescription d’une antibiothérapie si besoin ;
  • un traitement local qui consiste à appliquer sur les lésions des compresses d’eau vinaigrée (un tiers d’eau – deux tiers vinaigre blanc) à chaque changement de l’appareillage, jusqu’à dissolution complète des cristaux ;
  • isoler la lésion cutanée des urines en renforçant la protection cutanée avec de la pâte ou des anneaux  ;
  • des conseils diététiques pour acidifier les urines (jus de pruneaux ou d’airelles, céréales et protéines animales).
Points essentiels à retenir
L’entretien préopératoire, le repérage du site de la stomie, un appareillage adapté, une éducation personnalisée et un suivi régulier du patient en soins externes de stomathérapie sont les axes incontournables d’une prise en charge réussie.
Conclusion
Chacune des étapes de la prise en charge du stomisé urinaire qui viennent d’être développées ici sont essentielles et conditionneront sa qualité de vie future. Ces étapes successives font donc partie d’un processus de soins qui débute bien avant l’intervention, se poursuivra pendant l’hospitalisation et après sa sortie puisqu’un suivi régulier est recommandé.
Ainsi les complications seront d’autant plus rares si, comme nous l’avons vu, les mesures préventives ont été prises en pré-, per- et postopératoire (choix du site correct, confection de la stomie idéale, appareillage adapté et éducation bien menée).


Conflit d’intérêt

Aucun.