Curages ganglionnaires dans les cancers de prostate et de vessie : technique et indications

23 octobre 2010

Mots clés : Curage ganglionnaire, Cancer de vessie, cancer de prostate
Auteurs : Nicolas Brichart, Olivier Haillot
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 3, F79-F84
Le curage ganglionnaire dans le cancer de la prostate ou de la vessie apporte de nombreuses informations concernant le pronostic du cancer. Lorsqu’il est indiqué, il est pratiqué le plus souvent un curage ilio-obturateur standard. Un curage extensif aux aires iliaques communes, internes, externes et présacrées, améliorerait la précision du pronostic et aurait également un bénéfice thérapeutique.

Introduction

L’importance du curage ganglionnaire dans le cancer localisé de la prostate ou le cancer de la vessie est controversée. Celui-ci apporte toutefois de nombreuses informations concernant le pronostic du cancer (nombre de ganglions envahis, volume de tissu ganglionnaire envahi, atteinte de la capsule ganglionnaire). L’imagerie radiologique actuelle, la résonance magnétique et la tomodensitométrie sont trop peu sensibles pour pouvoir détecter avec certitude une atteinte ganglionnaire débutante et, de ce fait, ne sont pas d’une grande aide pour la décision thérapeutique. Les techniques nouvelles d’imagerie métabolique, l’immunolymphoscintigraphie et le Pet-scann avec utilisation de sensibilisateurs divers, sont toujours en phase d’évaluation. Les tables de prédiction d’atteinte ganglionnaire peuvent orienter les chirurgiens sur l’atteinte ganglionnaire en fonction du risque établi ou calculé, mais elles ont été établies à partir de curages standard (fosse obturatrice et veine iliaque externe) et comportent donc le risque d’être imprécises. Il n’existe aujourd’hui pas de consensus sur le profil des patients qui devraient avoir un curage ganglionnaire et sur l’importance que celui-ci devrait prendre.
De plus, un bénéfice thérapeutique potentiel d’un curage ganglionnaire étendu peut être espéré, bien que cela ne soit pas encore clairement documenté, contrairement à de nombreux cancers du sein, du côlon-rectum, etc., pour lesquels l’importance du curage est liée au pronostic et où un curage étendu fait partie du standard de la séquence thérapeutique. Pour le cancer de prostate, c’est en partie dû à l’évolution relativement lente de la croissance tumorale. Dans le cancer de la vessie, il est plus établi que la survie et la stadification dépendent du nombre de ganglions enlevés et donc de l’étendue du curage.
Figure 1 : Drainage lymphatique du cancer de vessie (d’après Smith et Whitmore, J Urol 1981 ).

Technique chirurgicale

Curages standard ou étendus : quelles aires ganglionnaires comprennent-ils ?

Le curage ganglionnaire standard est défini comme l’exérèse des ganglions ilio-obturateurs. Il est plus ou moins étendu à la veine iliaque externe, qui va de la bifurcation iliaque en proximal jusqu’au canal fémoral en distalité, bordé par la veine iliaque externe, et jusqu’au nerf obturateur en profondeur .
Figure 2 : Le curage étendu s’effectue sous le nerf obturateur (en arrière-fond).
Le curage extensif concerne en plus l’artère iliaque externe, les vaisseaux iliaques internes , les vaisseaux iliaques primitifs et l’aire présacrée . Le curage s’étend donc latéralement au bord supérieur de la veine iliaque externe, en distalité jusqu’au canal fémoral, au niveau proximal à partir du croisement des vaisseaux iliaques communs par l’uretère, médialement jusqu’à la paroi vésicale et en profondeur, jusqu’à la fosse obturatrice et les vaisseaux iliaques internes . Dans un curage étendu, les vaisseaux sont pelés, mis à nu.
Figure 3 : Vaisseaux iliaques externes et bifurcation iliaque mis à nu.
Figure 4 : La localisation du curage (d’après Ghoneim et Abol-Enein, Eur Urol 2004 ).
Région 1 : latérocave ; région 2 : inter-aorticocave ; région 3 : latéro-aortique ; régions 4 et 5 : iliaque primitif ; régions 6 et 7 : iliaque externe ; région 8 : bifurcation aortique (pré-sacrée) ; régions 9 et 10 : obturateur ; régions 11 et 12 : iliaque interne.
Figure 5 : Tomodensitométrie abdominopelvienne (grêle en vert, aires ganglionnaires iliaques en rose).
De plus, l’aire présacrée concerne les ganglions situés médialement à l’artère iliaque interne.
La lymphadénectomie peut s’effectuer par laparotomie ou laparoscopie. L’étude de la littérature retrouve, en faveur de la laparoscopie, une durée d’hospitalisation plus courte et un nombre moins important de complications lymphatiques, nerveuses ou digestives. En revanche, les complications vasculaires semblent plus importantes, le temps opératoire est plus long et il est indiscutable qu’un curage iliopelvien étendu en cœlioscopie est une intervention délicate.
Les complications du curage ganglionnaire comprennent le lymphocèle, l’hématome, la plaie vasculaire, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire.

Indications et modalités dans le cancer de prostate

Le curage : un élément-clé de la stadification de la maladie

Dans la littérature actuelle, aucun consensus n’est établi concernant le principe même et l’étendue du curage ganglionnaire dans le cancer de prostate. Les patients opérés à la fin des années 2000 sont différents des patients des années 1990, alors qu’ont été établies les tables de Partin : PSA plus bas, stades de tumeur plus précoces et, globalement, envahissements ganglionnaires passés de 10 à 2 ou 3 %. Actuellement, le curage est optionnel pour les cancers de bon pronostic, de classe 1 de d’Amico.
Le curage ganglionnaire standard n’est pas suffisant pour établir une stadification précise de la maladie car il omet plus de 50 % des ganglions atteints, comparé au curage extensif. Heidenreich et al. ont comparé 103 patients avec curage extensif à 100 patients avec curage standard. Des ganglions atteints étaient diagnostiqués dans 26,2 % des cas dans le groupe curage extensif contre 12 % dans le groupe curage standard. De plus, 42 % des ganglions atteints ont été détectés en dehors des aires du curage standard. L’intervention durait 50minutes de plus lors d’un curage extensif pour une morbidité identique au curage standard . Bader et al. ont réalisé un curage extensif chez 365 hommes ayant un cancer de prostate localisé et 24 % avaient une atteinte ganglionnaire. Les ganglions des vaisseaux iliaques internes étaient positifs dans 58 % des cas. Dans 19 % des curages, des ganglions étaient uniquement positifs au niveau des vaisseaux iliaques internes .
Cependant, le lien entre l’extension et le rendement du curage n’a pas systématiquement été confirmé. La seule étude randomisée sur le curage extensif versus curage standard a été rapportée par Clark et al., qui n’ont pas trouvé de différence dans le nombre de ganglions atteints avec un curage extensif (curage étendu 3,2 % versus standard 2,4 %) .
Une étude a montré qu’une hormonothérapie avant une prostatectomie radicale chez les patients avec envahissement ganglionnaire était associée à une amélioration de la survie . Ainsi, une stadification ganglionnaire précise grâce au curage pourrait être une aide pour sélectionner les patients, leur instituer le meilleur traitement adjuvant et permettre une amélioration de leur survie.
De manière générale, les données des différentes études s’accordent à dire qu’un curage ganglionnaire extensif permet d’obtenir un nombre plus important de ganglions et que deux tiers des patients avec des ganglions atteints ont des ganglions malades au niveau des vaisseaux iliaques internes, région qui n’est pas concernée par le curage standard.
Les dernières recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie indiquent que la lymphadénectomie standard est souhaitable pour les cancers de risque intermédiaire (PSA de 11 à 20 ng/ml ou score de Gleason biopsique=7 ou stade clinique T2b) et conseillée lorsqu’une des biopsies contient du grade 4 de Gleason majoritaire ou que du grade 4 est présent sur plusieurs biopsies. Concernant les tumeurs à haut risque (tumeurT2c ou PSA>20ng/ml ou score de Gleason biopsique8), la lymphadénectomie étendue est recommandée et la lymphadénectomie ilio-obturatrice standard reste optionnelle .

Quel bénéfice thérapeutique du curage étendu ?

La possibilité d’un effet thérapeutique du curage ganglionnaire a été suggérée par un certain nombre d’études. Celles-ci montrent que les patients atteints d’une petite atteinte ganglionnaire avaient un meilleur pronostic après un curage ganglionnaire.
Bader et al. ont reporté à partir de 92 patients ayant une preuve histologique d’atteinte ganglionnaire une absence de progression chez 38,5 % des patients avec un ganglion atteint contre 10 % des patients avec plus d’un ganglion atteint .
Daneshmand et al. rapportent que les patients avec un ou deux ganglions atteints ont un taux de survie sans récidive de 70 et 73 % à dix ans. À l’opposé, les patients avec cinq ganglions atteints ou plus ont un taux de survie sans récidive de seulement 49 % . Récemment, Masterson et al. ont examiné l’association entre le nombre de ganglions enlevés lors d’un curage, le nombre de ganglions atteints et la progression de la maladie. Sur les 4611 patients, une médiane de neuf ganglions étaient prélevés et 3,8 % étaient positifs. Chez les hommes sans atteinte ganglionnaire, une augmentation du nombre de ganglions prélevés était corrélée à l’absence de récidive biologique .
Bien que ces données suggèrent un bénéfice du curage étendu lors de la prostatectomie, il est difficile de proposer ce traitement à tous les patients, notamment ceux ayant un faible risque d’envahissement ganglionnaire. De plus, un curage étendu induit une morbidité et des coûts plus importants . La fréquence des lymphocèles peut être réduite par quelques petits points techniques : ligaturer plutôt que clipper les lymphatiques provenant des membres inférieurs, drainer la zone du curage de chaque côté du pelvis, injecter des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ailleurs que dans le membre inférieur .

Indications et modalités dans le cancer de la vessie

Lorsqu’une indication opératoire est posée pour une tumeur de vessie infiltrant la muqueuse ou une tumeur superficielle ayant résisté au traitement par immunothérapie ou par chimiothérapie endovésicale, la cystectomie débute par un curage ganglionnaire pelvien, permettant de définir le stade tumoral et donc le pronostic, mais peut également avoir, pour certains cas, un but curateur. Comme pour le cancer de la prostate, un curage standard est effectué par la majorité des opérateurs, mais certains préconisent un curage extensif.
L’atteinte ganglionnaire après cystectomie varie entre 14 et 28 % avec une incidence corrélée au stade de la maladie [12,13].
La densité ganglionnaire et l’étendue anatomique du curage sont des notions récentes dans le cancer de vessie avec envahissement ganglionnaire : la densité ganglionnaire est définie comme le rapport entre le nombre de ganglions positifs et le nombre total de ganglions prélevés lors du curage. De nombreuses études rétrospectives ont montré que la densité ganglionnaire avait un impact pronostique sur la survie. Dans une étude sur 1260 patients N+ sur pièce opératoire, si plus de sept ganglions sans envahissement étaient prélevés et si la densité ganglionnaire était inférieure à 12,5 %, la survie globale était significativement meilleure. Les auteurs concluaient qu’une lymphadénectomie plus étendue pourrait constituer une approche adaptée et bénéfique pour les patients N+ .
Braud et al. ont étudié 144 patients ayant reçu un curage ganglionnaire pour cancer de vessie. Un envahissement ganglionnaire a été mis en évidence dans 35,4 % des cas (51 sur 144). Une effraction tumorale de la capsule ganglionnaire a été notée chez 70,6 % (36 sur 51) des patients N+. La survie globale, spécifique et sans récidive, a été significativement influencée par l’envahissement ganglionnaire et l’effraction capsulaire (figures 6 et 7).
Figure 6 : Survie globale en fonction de l’envahissement ganglionnaire.
Figure 7 : Survie globale en fonction de l’effraction capsulaire des ganglions envahis.
Leissner et al. ont réalisé une cartographie de l’envahissement ganglionnaire lors de curages extensifs et ont retrouvé 60 % d’envahissement ganglionnaire en dehors de l’aire ilio-obturatrice, avec 8 % d’envahissement au niveau présacré et 16 % au-dessus de la bifurcation aortique. Parmi les patients ayant un envahissement ganglionnaire en dessous de la bifurcation iliaque, 57 % avaient également un envahissement ganglionnaire au niveau des vaisseaux iliaques communs ou présacrés et 31 % au-dessus de la bifurcation aortique . Le nombre de ganglions du curage apparaît aussi comme un facteur pronostique avec une survie à dix ans de 25 % contre 36 % selon que le curage comporte moins ou plus de 15 ganglions . En 1998, Poulsen et al. ont mis en évidence une augmentation de la survie sans récidive à cinq ans pour les patients ayant eu un curage extensif (62 %) par rapport aux patients ayant eu un curage standard (56 %), mais uniquement pour les tumeurs égales ou inférieures à pT3a . Herr et al. ont confirmé l’importance de la corrélation entre le nombre de ganglions analysés et la survie globale. Sur 322 cystectomies avec un curage extensif effectué dans la mesure du possible, 258 patients n’avaient pas d’atteinte ganglionnaire (80 %) contre 64 patients (20 %) avec atteinte ganglionnaire. La survie globale est améliorée chez les patients ayant reçu un curage extensif (cut-off de huit ganglions), qu’ils aient une atteinte ganglionnaire ou pas .
Tableau I : Survie globale des patients ayant eu un curage étendu ou standard.
Curage étendu (%) Curage standard (%)
pT2N+ 67 53
pT3-4N+ 36 13
pT2N0 92 53
pT3-4N0 60 20
Skinner recommande actuellement un prélèvement séparé sur les zones du curage (12 au total). Il a été montré que l’analyse et le compte rendu du pathologiste sont plus précis si le curage est envoyé en séparant les différentes aires ganglionnaires plutôt qu’en faisant simplement deux envois séparés pour gauche et droite.

Les points essentiels à retenir

Pour des indications choisies (prostate : T3 ou PSA>15ng/ml, vessie : T2b et au-delà), un curage extensif par rapport à un curage standard dans le cancer de la prostate ou de la vessie :
  • augmente le nombre de ganglions prélevés ;
  • augmente le nombre de ganglions atteints ;
  • nécessite au moins 15 ganglions et doit se limiter au pelvis (en dessous de la bifurcation aortique) ;
  • présente un bénéfice thérapeutique possible avec une morbidité non augmentée de manière significative.

Conclusion

Qu’il s’agisse du cancer de la prostate ou du cancer de vessie, lorsqu’un curage ganglionnaire est nécessaire, il serait plus bénéfique de proposer au patient un curage extensif plutôt qu’un curage standard. Il y a un intérêt pronostique mais aussi probablement un intérêt thérapeutique avec une amélioration de la survie spécifique, sans augmentation significative de la morbidité.

Conflit d’intérêt

Aucun.