Cryothérapie focale pour cancer localisé de la prostate : principes, indications, résultats

25 novembre 2013

Mots clés : Cancer de la prostate, Cryothérapie, Thérapies focales, Traitements focaux
Auteurs : J.-F. Hétet, P. Colls, P. Pocholle, P. Chauveau, C. Barré, P. Hallouin
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 4, F111-F118
Avec la généralisation du dosage des PSA, les cancers de prostate diagnostiqués à l’heure actuelle chez un nombre de plus en plus important d’hommes, sont localisés, de faible volume et de bas grade. L’évolution de ces cancers serait moins péjorative, n’affecterait pas la survie globale et ainsi des traitements conservateurs, comme la surveillance active, ont été imaginés. L’approche focale a également été décrite pour permettre de traiter ces faibles volumes tumoraux. Cette approche mini-invasive est proposée à des patients refusant une surveillance active ou des traitements plus agressifs (prostatectomie radicale, radiothérapie, curiethérapie). Cet article se propose de faire le point sur l’approche focale de la cryothérapie prostatique, qui permet de traiter les cancers de prostate localisés avec une morbidité faible et des résultats encourageants, malgré le faible recul des études cliniques à l’heure actuelle.


Introduction

Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme de plus de 50ans dans les pays industrialisés. L’incidence croissante de ce cancer est due au vieillissement de la population et à la généralisation du dépistage individuel (dosage du PSA et toucher rectal). L’introduction du PSA a ainsi permis de diminuer de façon significative les cancers de prostate découverts d’emblée au stade métastatique, avec actuellement une majorité de tumeurs cliniquement localisées, de faible volume, de bas grade avec comme corollaire les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement.
En effet, le traitement actuel de référence du cancer de prostate localisé reste une approche radicale visant à traiter l’ensemble de la glande prostatique (prostatectomie radicale [PR], radiothérapie externe conformationnelle, curiethérapie, ultrasons focalisés de haute intensité [HIFU] ou cryothérapie totale). Ces différentes thérapeutiques présentent toutes des effets indésirables et une morbidité non négligeable (dysfonction érectile et incontinence urinaire entre autres). Ne pas altérer la qualité de vie est devenu aussi important que d’éradiquer le cancer, chez des patients de plus en plus jeunes. Ont ainsi émergé la notion de surveillance active et le concept de thérapies focales.
Différentes sources d’énergie ont été utilisées en pratique clinique pour l’ablation partielle de la prostate : la cryothérapie, l’HIFU, les micro-ondes, la radiofréquence interstielle (radiofrequency interstitial tumor ablation [RITA]), la photothérapie dynamique à visée vasculaire (vascular targeted photodynamic therapy [VTP]) et la thermothérapie laser interstitielle (LITT).
Cet article se propose de faire le point sur la place de la cryothérapie focale dans la prise en charge du cancer localisé de la prostate.


Émergence du concept de thérapie focale

Les progrès technologiques récents ont permis d’envisager un traitement partiel de la glande prostatique, et ainsi traiter de manière conservatrice et non plus radicale les foyers tumoraux prostatiques. La thérapie focale peut ainsi se définir par une modalité visant à traiter efficacement et de façon sélective, une région cancéreuse connue de la prostate tout en épargnant le parenchyme glandulaire sain et les structures nobles avoisinantes (sphincter urinaire, bandelettes neurovasculaires, rectum, vessie), dans le but de préserver les fonctions génito-urinaires et de ne pas altérer la qualité de vie de ces patients . De plus, un tel traitement doit pouvoir être répété à nouveau ou permettre de proposer une autre alternative thérapeutique en cas de persistance de cellules tumorales, et ce sans compromettre l’espérance de vie.


Obstacles à la thérapie focale

Deux obstacles s’opposent cependant à l’application de la thérapie focale au cancer de la prostate : l’existence d’une multifocalité tumorale au sein de la glande et le manque de sensibilité et de spécificité des méthodes actuelles d’imagerie (IRM en particulier) pour identifier de façon précise les foyers cliniquement significatifs. En d’autres termes, la crainte serait de négliger un cancer de prostate significatif dans une zone non traitée.


Multifocalité et lésion « index »

La principale objection au concept de traitement focal du cancer de la prostate est son caractère fréquemment multifocal. Pourtant, jusqu’à présent, il était fait peu cas des patients présentant un cancer bien différencié unifocal des patients présentant une maladie multifocale, les traitements consistant en une ablation ou une destruction complète de la glande prostatique.
La multifocalité a été rapportée dans 50 à 87 % des séries contemporaines de PR [2–4]. La notion de foyer « index » (principal) et de foyer « secondaire » (non significatif) a ainsi été introduite. Il a été montré par ailleurs que 90 % des extensions extra-prostatiques proviennent de ces foyers index, qui occupent 80 % du volume tumoral total. Pourtant, la présence et le volume des foyers secondaires n’auraient pas d’impact sur la survie sans récidive biologique après PR .


Concept de lésion significative

Le volume seuil de 0,5 cc et la présence de grade 4 ou 5 sont habituellement retenus pour parler de lésion cliniquement significative. Le volume de 0,5 cc correspond en effet à un risque d’extension extra-prostatique de 10 %. Sur une série de PR, Villers et al. ont ainsi montré que 80 % des tumeurs multifocales font moins de 0,5 cc, sont de bas grade et donc ne seraient pas cliniquement significatives .
À partir d’une série de PR, Djavan et al., ont mis en évidence une maladie unifocale dans environ un tiers des cas . Cette étude a été confirmée par Rukstalis et al. ainsi que par Noguchi et al., retrouvant en analysant également des pièces opératoires, une maladie unifocale respectivement chez 20 et 25 % des patients [4,5]. De plus, utilisant le critère de 0,5 cc (ou moins) pour une tumeur non significative, ces mêmes auteurs ont démontré respectivement que 60 et 39 % des patients auraient pu bénéficier d’une approche focale.


Concept de lésion unilatérale

Ainsi l’idée d’unilatéralité (20 % des cas) a été développée comme un compromis acceptable entre l’unifocalité et la multifocalité tumorale. Le traitement d’un hémi-lobe de la prostate (« hémi-ablation ») pourrait se justifier chez environ 20 % des patients porteurs d’un cancer de la prostate localisé diagnostiqué à l’heure actuelle . Cette hémi-ablation, l’approche « focale » à proprement parler, traiterait à la fois les foyers tumoraux uniques mais aussi les éventuels foyers multiples situés au sein d’un même lobe prostatique.
Après traitement focal d’une lésion index connue, il faut accepter l’idée d’un suivi et d’un éventuel retraitement d’une lésion secondaire ayant ultérieurement progressé. Le challenge majeur est également d’identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une telle approche focale.


Critères de sélection des patients pour la thérapie focale

La sélection des patients candidats à une thérapie focale est un point sujet à débats. Si pour la plupart des auteurs il s’agit de ne traiter que des lésions de bas risque de d’Amico (), ou de faible volume, unifocales ou a fortiori unilatérales, tous ne s’accordent pas sur les outils de sélection.
Tableau I : Séries de cryothérapie focale indiquant les critères de faible risque de d’Amico des patients traités.
Auteurs
Année publication
Nombre total de patients Nombre de patients « faible risque » de d’Amico (%)
Bahn et al.
2012
73 24 (33)
Ward et al.
(COLD Registry)
2011
1160 541 (47)
Onik et al.
2008
48 23 (48)
Truesdale et al.
2010
77 44 (57)
Ellis et al.
2007
60 40 (66,7)
Lambert et al.
2007
25 25 (100)
Hale et al.
2013
26 26 (100)


Place des biopsies prostatiques

Ainsi pour Lambert et al., les critères de sélection de ce groupe de patients seraient : un taux de PSA inférieur ou égal à 10ng/mL, un score de Gleason inférieur ou égal à 7 (sans grade 4 majoritaire) pour une lésion confinée à un lobe (1 à 2 secteurs adjacents atteints) et un volume tumoral inférieur à 10 % de l’ensemble des 12 prélèvements biopsiques, soit ne traiter que des patients présentant des critères de bas risque de d’Amico . D’autres auteurs comme Bahn et al. préconisent une sélection des patients avec un schéma de biopsies échoguidées transrectales en quadrant complétés par des biopsies dirigées par imagerie complémentaire (écho-Doppler, IRM) des zones suspectes . Pour Onik et al., seules les biopsies transpérinéales 3D pourraient permettre une cartographie précise des localisations, dimensions et caractère uni ou multifocal des lésions tumorales . Ils réalisent ainsi des biopsies échoguidées de l’ensemble de la prostate, tous les 5mm à l’aide d’une grille périnéale, et la rebiopsie systématique du lobe opposé aux biopsies positives, de façon à être certain du caractère unilatéral de la tumeur, avant de proposer une hémi-ablation par cryothérapie à des patients de la sorte hyper-sélectionnés. Enfin, pour Hale et al., seule la réalisation de biopsies périnéales de saturation sous anesthésie générale (nombre médian de biopsies réalisées : 40 [30–60]), renouvelées quatre semaines avant la procédure, a permis de sélectionner les candidats idéaux à un traitement focal et de ne le proposer qu’à 26 patients sur les 33 initialement retenus .


Consensus des critères de sélection des études de thérapie focale

En 2007, un panel d’experts a édité un consensus concernant des critères cliniques et biopsiques de sélection des patients pour les études de thérapie focale, connu sous le nom de the International Task Force on Prostate Cancer and the Focal Lesion Paradigm's. Ces critères de sélection des patients qui pourraient bénéficier d’une approche focale, incluent ainsi les critères de d’Amico (PSA<10ng/mL, Gleason7, stade T1 ou T2a), ainsi qu’une densité du PSA inférieure à 0,15ng/mL/cm3, une vélocité du PSA inférieure à 2ng/mL, une longueur tumorale de l’ensemble des biopsies inférieure à 10mm, une longueur tumorale par biopsie inférieure à 7mm et moins de 33 % des biopsies envahies par la tumeur. Ces critères ont été redéfinis en 2008 en ajoutant la restriction de pas plus de deux quadrants adjacents positifs pour les biopsies .
Pourtant, selon Ward et al., le risque d’utiliser ces critères est d’être trop restrictif et de marginaliser les thérapies focales comme une option thérapeutique et de proposer un traitement à des patients sans justification autre que purement psychologique . En d’autres termes, l’existence des thérapies focales ne devrait pas être une excuse pour proposer un traitement à des patients qui n’en justifieraient pas. Pourtant, proposer un traitement focal uniquement aux cancers de faible risque ou de risque intermédiaire limiterait leur application, d’autant que dans ce cas pourrait être proposée une surveillance active et ce alors que des publications rapportent des résultats encourageants incluant des patients de risque intermédiaire voire de haut risque. Ainsi, Truesdale et al., comparant les résultats d’une cryothérapie prostatique focale de 17 patients présentant les critères restrictifs de la Task Force, à un groupe témoin de 60 patients, ont retrouvé une survie sans récidive biologique identique dans ces deux groupes (supérieure à 75 % à 3ans) . En effet, 21 (27,3 % des cas) des 77 patients présentaient des critères biologiques d’échec, mais sans différence significative entre les deux cohortes (p=0,43).


Principes de la cryothérapie prostatique

Les mécanismes de cryoablation (destruction cellulaire par dénaturation protéinique, rupture des membranes cellulaires par les cristaux de glace et l’ischémie induite par les thromboses vasculaires) ont été précédemment décrits .
Le traitement se déroule habituellement sous anesthésie générale, patient installé en position de la taille. La prostate est repérée par une sonde d’échographie endo-rectale. On évalue le volume de la prostate à traiter, les aiguilles destinées à délivrer le froid seront ainsi placées exactement dans la glande selon une cartographie précise par ponction directe à travers le périnée (). Le contrôle thermique est assuré par des capteurs placés de la même manière ainsi que des aiguilles de réchauffement éventuel dans le plan inter-prostato-rectal. Un cathéter urétral, destiné à protéger l’urètre et le sphincter urinaire des lésions induites par le froid, est placé jusque dans la vessie sous contrôle fibroscopique ().
Figure 1 : Vue opératoire. Sondes refroidissantes (gaz argon) introduites par voie périnéale en place.
Figure 2 : Vue opératoire pendant la phase de congélation, cathéter urétral en place.
Deux cycles de congélation (gaz argon) de dix minutes chacun, entrecoupés de cycles de réchauffement passif puis actif (gaz hélium) sont réalisés sous contrôle échographique en temps réel de la formation de la boule de glace (ice ball) et le suivi en permanence des capteurs thermiques pour réguler le débit d’argon sur les différents groupes d’aiguilles et ainsi contrôler la croissance du glaçon (). La procédure se déroule sur deux heures et demie environ et se termine par la mise en place d’une sonde vésicale et d’un pansement compressif périnéal pendant quelques jours.
Figure 3 : Coupe longitudinale échographique visualisant la progression de la boule de glace. (Noter, la vésicule séminale en bas de l’image, images hyperéchogènes des sondes refroidissantes venant de la droite).
Différentes modalités de cryothérapie focale sont décrites, rendant parfois difficile la comparaison des séries entre elles. En effet, sous le terme de cryothérapie « focale » sont rapportés le traitement ciblé d’un foyer tumoral unique (le traitement « focal » stricto sensu, rarement effectué à l’heure actuelle), le traitement de la totalité d’un lobe prostatique (ou « hémi-ablation », la procédure la plus communément réalisée), et de façon plus anecdotique le traitement des trois-quarts voire de la quasi-totalité de la glande prostatique, ne préservant en fait que la bandelette neurovasculaire opposée au sièges des biopsies positives .


Résultats carcinologiques

La première publication d’ablation focale du cancer de la prostate a été rapportée en 2002 par Onik et al., décrivant le concept de cryothérapie avec préservation nerveuse (nerve-sparing cryosurgery) . Ils ont ainsi traité neuf patients (âge moyen 62,8ans) dont le PSA médian était de 7,01ng/mL (1,5–16,5). Six patients ont subi une biopsie de contrôle systématique à un an, toutes négatives dans les zones traitées et non traitées. La survie sans récidive biologique (SSRB) était de 100 % en utilisant les critères ASTRO (3 élévations successives du PSA) avec un recul moyen de 36 mois (6–72). Les résultats fonctionnels étaient encourageants avec une fonction érectile préservée dans 78 % des cas et aucun cas d’incontinence urinaire.
Au vu de ces résultats prometteurs, la même équipe a inventé le terme de « tumorectomie masculine » (male lumpectomy), par analogie à la chirurgie conservatrice du cancer du sein, et rapporté une série de 48 patients . Il s’agissait de grades intermédiaires ou de hauts grades selon d’Amico dans 52 % des cas, et non uniquement des bas grades habituellement considérés comme de meilleurs candidats à un traitement focal. La SSRB était de 94 %, avec un recul moyen de 4,5ans (2–10). La fonction érectile était préservée dans 90 % des cas et la continence urinaire dans 100 % des cas. Aucune récidive n’a été observée au niveau de la zone traitée de la glande lors de la réalisation de biopsies de contrôle à un an chez 24 patients.
Récemment Ward et Jones ont rapporté les résultats du registre nord américain COLD . Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique incluant 1160 patients traités par cryothérapie focale (partial gland ablation), dont seuls 47 % concernaient des tumeurs de bas grade. Suite aux résultats encourageants des premières séries publiées, les auteurs notaient une très nette augmentation du nombre de traitements focaux (22,1 % de l’ensemble des procédures de cryothérapies prostatiques) effectuées entre 1999 (2,1 % des indications) et 2007 (38,2 % des indications). Dans cette série, la SSRB était de 75,7 % à deux ans (critères ASTRO).
Le résume les caractéristiques des patients inclus dans les séries de cryothérapies prostatiques focales publiées à ce jour.
Tableau II : Caractéristiques des patients des séries de cryothérapies prostatiques focales.
Auteurs
Année publication
Nombre de patients Âge moyen (ans) PSA moyen préopératoire (ng/mL) Gleason médian Stade tumoral médian
Onik et al.
2002
9 62,8 7,9 (1,5–16,5) 6 (5–8) T2a
Bahn et al.
2006
28 63 (51–75) 4,95 6 (5–7)
Lambert et al.
2007
25 68 (48–78) 6 (1–13,1) 6 (6–7) T1c
Ellis et al.
2007
60 69 7,2 6 (6–10) T1c
Onik et al.
2008
48 7,8
Truesdale et al.
2010
77 69,5 6,54 6 (5–8) T1c
Ward et al.
(COLD Registry)
2011
1160 67,8 6 (5–8) T1c
Bahn et al.
2012
73 64 (47–79) 5,9 (0,01–20)
Hale et al.
2013
26 65 (55–74) 6 T1c


Critères biologiques de succès

D’autres publications concernant l’hémi-ablation prostatique en cryothérapie ont rapporté des résultats oncologiques très variables. La SSRB varie en effet de 72,7 % à 94,3 %, pour un recul moyen compris entre 15,2 et 70 mois (). Il est difficile de comparer ces séries entre elles en raison de leur hétérogénéité concernant le nombre de patients et les critères d’inclusion, les méthodes de diagnostic et surtout l’évaluation des résultats. En effet, les auteurs ne s’accordent pas sur la valeur du PSA devant être retenue pour définir la récidive biologique. Le traitement focal n’intéressant par définition qu’une partie de la glande prostatique, comment interpréter la valeur du PSA dans le suivi, le lobe controlatéral et la zone péri-urétrale non traités exprimant toujours une certaine valeur de PSA ? Néanmoins, la majorité des séries utilisent les critères ASTRO (3 élévations successives du PSA) pour définir la SSRB [9,16–19]. Truesdale et al. utilisent eux les critères du consensus de PHOENIX (PSA nadir+2ng/mL) . Hale et al., malgré une définition plus restrictive (PSA nadir+0,50ng/mL), rapportent tout de même une excellente SSRB de 88 %, avec un recul moyen de 19,1 mois (2–52). .
Tableau III : Résultats oncologiques des séries de cryothérapies prostatiques focales.
Auteurs
Année publication
Moyenne PSA nadir
(ng/mL)
Suivi moyen (mois) Survie sans récidive biologique (%)
a Critères ASTRO (3 élévations successives des PSA).
b PSA nadir<50 % du PSA initial.
c Critères PHOENIX (PSA nadir+2ng/mL).
d Nécessité d’un traitement de rattrapage.
e PSA nadir+0,50ng/mL.
Onik et al.
2002
1,47 36 (6–72) 100
Bahn et al.
2006
70 (2–107) 92,8
Lambert et al.
2007
2,4 28 (9–72) 84
Ellis et al.
2007
2,15 15,2 (3–36) 80,4
Onik et al.
2008
2,19 54 (24–120) 94
Truesdale et al.
2010
1,23 24 (0–87) 72,7
Ward et al.
(COLD Registry)
2011
21,1 75,7
Bahn et al.
2012
1,6 44 94,3
Hale et al.
2013
1,8 19,1 (2–52) 88
Lambert et al. sur une série de 25 patients, uniquement des bas grades, trouvent plus logique, réalisant une hémi-ablation de la prostate, de retenir comme critère biologique de succès une diminution d’au moins 50 % du PSA nadir par rapport au PSA initial . Ils rapportent ainsi, avec cette définition, une SSRB de 84 %, avec un recul moyen de 28 mois (9–72). Dans leur série, le PSA préopératoire médian était de 6ng/mL (1–13,10), le PSA nadir médian obtenu de 2,4ng/mL (0,04–6,1). Ils ont calculé les différents taux possibles de SSRB en fonction de la valeur du PSA retenue comme critère biologique d’échec. Ainsi la SSRB était de 36 % pour un PSA nadir inférieur à 1ng/mL, de 48 % pour un PSA nadir inférieur à 2ng/mL, de 78 % pour un PSA nadir inférieur à 3ng/mL et de 88 % en cas d’utilisation des critères du consensus de PHOENIX.
Bahn et al., soulignant eux aussi la difficulté de définir l’échec biologique, préfèrent utiliser comme critère d’échec la nécessité d’un traitement de rattrapage, rapportant ainsi le meilleur taux de succès de l’ensemble des séries publiées (94,3 %) . Ils ont également réalisé un appariement entre 68 cryothérapies prostatiques focales et 68 PR opérées dans leur centre durant la même période (âge, PSA, stade clinique et score de Gleason identiques). Ils concluent à un contrôle oncologique identique entre les deux procédures devant la nécessité d’un traitement de rattrapage dans 5,7 % des cas après cryothérapie focale et 8,8 % des cas après PR (p=0,55). Enfin, ils insistent sur la nécessité d’utiliser davantage la cinétique du PSA que la valeur brute du PSA nadir, la surveillance radiologique par IRM des zones non traitées et la réalisation de biopsies au moindre doute.


Place des biopsies

L’évaluation des résultats oncologiques peut également être appréciée par la réalisation de biopsies prostatiques. Les résultats sont très variables d’une série à l’autre, avec de 4 à 26,2 % de récidive confirmée par biopsie (). Ces résultats discordants et hétérogènes peuvent s’expliquer par les indications des biopsies : systématiques lors du suivi ou uniquement en cas de critères biologiques de récidive. Néanmoins, dans l’immense majorité des cas, les biopsies positives étaient retrouvées dans le lobe non traité de la prostate (dans 66,7 à 100 % des cas). Lambert et al. et Ellis et al. ont ainsi souligné la difficulté de réaliser une cartographie précise des foyers cancéreux dans la prostate en utilisant uniquement un guidage échographique [7,18]. En effet, pour ces deux auteurs, l’existence de biopsies de contrôle positives dans le lobe non traité de la prostate confirme que la cartographie initiale avait manqué ces foyers et un traitement focal proposé devant une maladie bilatérale. Au-delà des difficultés de sélection des patients, ces résultats histologiques renforcent l’idée de la nécessité de la surveillance des zones non traitées au cours du suivi.
Tableau IV : Place des biopsies dans l’évaluation des résultats oncologiques des séries de cryothérapies prostatiques focales.
Auteurs
Année publication
Nombre de patients Nombre biopsies positives / nombre biopsies réalisées (%) Sièges biopsies positives Indications biopsies
Bahn et al.
2006
28 1/25 (4) Lobe non traité : 1 Systématiques
M6, M12, 1×/an
Lambert et al.
2007
25 3/25 (12) Lobe non traité : 2
Lobe traité : 1
Critères biologiques de récidive
Ellis et al.
2007
60 14/60 (23,3) Lobe non traité : 13
Lobe traité : 1
?
Onik et al.
2008
48 4/48 (8,3) Lobe non traité : 4 De principe à 1an et si critères biologiques de récidive
Truesdale et al.
2010
77 10/77 (13) Lobe non traité : 7
Lobe traité : 2
Deux lobes : 1
Critères biologiques de récidive
Ward et al.
(COLD Registry)
2011
1160 43/164 (26,2) ? Critères biologiques de récidive
Bahn et al.
2012
73 12/70 (17,15) Lobe non traité : 11
Lobe traité : 1
Systématiques
M6, M12, 1×/an


Résultats fonctionnels et complications

Les résultats fonctionnels rapportés sont prometteurs par rapport à ceux des approches dites « radicales ». La continence est ainsi conservée dans 96,4 à 100 % des cas et la fonction érectile préservée dans 70,6 à 93 % des cas ().
Tableau V : Résultats fonctionnels des séries de cryothérapies prostatiques focales.
Auteurs
année publication
Rétention urinaire Fistule urinaire Incontinence urinaire (%) Préservation érections (%)
Onik et al.
2002
0 78
Bahn et al.
2006
0 0 88,9
Lambert et al.
2007
1 (4 %) 0 0 71
Ellis et al.
2007
0 3,6 70,6
Onik et al.
2008
1 (2 %) 0 90
Truesdale et al.
2010
0 93
Ward et al.
(COLD Registry)
2011
1,1 % 1 (0,09 %) 1,6 58,1
Bahn et al.
2012
0 0 86
Hale et al.
2013
1 (4 %) 0 0 73
Seule l’analyse du registre COLD rapportée par Ward et Jones tempère ces excellents résultats . Il s’agit pourtant de la plus grande série rapportée à ce jour de cryothérapies focales, incluant 1160 patients d’une database comprenant 5853 cryothérapies prostatiques. Le caractère rétrospectif, multicentrique et l’existence de nombreux items non renseignés limitent la puissance de l’étude. Les taux d’incontinence après cryothérapies focale ou totale sont respectivement de 1,6 et 3,1 %. Cependant le taux de maintien de l’érection est jugé insuffisant (58,1 % des cas) par rapport aux résultats escomptés. Néanmoins, les résultats sont meilleurs qu’après une cryothérapie prostatique totale ou de rattrapage où une dysfonction érectile est rapportée respectivement dans 67,6 et 60 % des cas.
La morbidité postopératoire est faible, avec un risque de fistule recto-urétrale exceptionnel (1 seul cas rapporté à ce jour) et un taux de rétention urinaire compris entre 1,1 et 4 % des cas.


Conclusion

Les résultats oncologiques de la cryothérapie prostatique focale sont encourageants, pour des patients sélectionnés, des cancers de prostate unilatéraux ou unifocaux, de risque faible voire intermédiaire, le tout avec une morbidité faible.
Au-delà des difficultés de la sélection des patients, les limites de cette technique, outre son coût matériel, restent la nécessité de localiser précisément la zone à traiter (développement des outils de fusion d’images entre IRM et échographie) et la capacité de détruire précisément et uniquement la zone souhaitée (monitoring en temps réel de la température au sein de la zone traitée par le développement de la thermométrie IRM).
Seule la réalisation d’études prospectives et un recul plus important permettront de préciser la place de la cryothérapie prostatique focale dans l’arsenal thérapeutique du cancer de prostate localisé, en particulier pour les patients refusant une surveillance active et ne souhaitant pas les complications éventuelles des autres traitements radicaux (PR, radiothérapie externe, curiethérapie, cryothérapie prostatique totale).
Les points essentiels à retenir
  • La cryoablation consiste à détruire un volume tumoral en l’exposant à des températures extrêmes (idéalement –40°C).
  • L’approche focale de la cryothérapie prostatique correspond le plus souvent à l’hémi-ablation de la glande prostatique.
  • L’objectif est de traiter la lésion index mais impose de surveiller les éventuelles lésions secondaires.
  • Les résultats oncologiques sont très encourageants, même s’il n’existe pas de véritable consensus sur la définition de l’échec (valeur du PSA nadir, place des biopsies ?).
  • L’impact de l’approche focale sur l’incontinence urinaire, les troubles digestifs et l’impuissance est limité, même si la préservation de la fonction sexuelle n’est pas aussi importante qu’escomptée.
  • La sélection des patients candidats à cette thérapie focale reste un point sujet à débats.
  • La cryothérapie prostatique focale peut être considérée comme un traitement « radical » et « conservateur » à la fois.
  • En cas d’échec, un retraitement par cryothérapie d’une lésion satellite ayant secondairement progressé ailleurs est toujours possible.
  • Sa place dans l’arsenal thérapeutique des cancers de prostate localisé reste à définir, en particulier comme alternative à la surveillance active, et rend souhaitable un recul plus important des séries et l’inclusion des patients dans des protocoles d’études cliniques.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.