Cryothérapie des tumeurs rénales par approche laparoscopique

01 mars 2012

Mots clés : cancer du rein, Cryothérapie, laparoscopie, Traitements mini-invasifs
Auteurs : Jean-François Hétet, Philippe Colls, Philippe Pocholle, Philippe Chauveau, Christian Barré
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F3-F8
La néphrectomie partielle est le traitement curateur de référence des petites tumeurs rénales, dont l’incidence est en constante augmentation, grâce notamment aux progrès de l’imagerie permettant la découverte fortuite de petites tumeurs chez des patients de plus en plus âgés et/ou présentant des co-morbidités. Des alternatives mini-invasives se sont développées (cryothérapie ou radiofréquence), traitements ablatifs validés qui peuvent être réalisés par voie laparoscopique ou par voie percutanée sous contrôle radiologique (scanner ou IRM). Cet article se propose de faire le point sur la cryothérapie par une approche laparoscopique, qui permet de traiter les tumeurs du rein avec une morbidité faible et des résultats oncologiques encourageants.


Introduction

Le cancer du rein, qui représente 2 à 3 % des tumeurs malignes de l’adulte ce qui correspond à près de 8500 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France, est en augmentation croissante d’incidence dans les pays développés. L’explication de cette augmentation d’incidence est liée à une plus grande fréquence des découvertes fortuites ainsi que la vraisemblable multiplication des facteurs de risques environnementaux (HTA, obésité, tabac, formes familiales de cancers du rein…).
Ces dernières années, l’imagerie médicale a connu de grands bouleversements et grâce à l’amélioration de la résolution des techniques scannographiques et d’IRM, ces avancées techniques permettent actuellement de détecter quasiment toutes les tumeurs rénales de plus de 5mm .
La proportion de tumeurs rénales découvertes fortuitement est ainsi passée de 13 à 66 % entre 1982 et 1997, plus de la moitié de ces patients étant âgés de plus de 70ans, et un taux plus élevé de co-morbidités étant attendu dans cette population .
La néphrectomie partielle reste actuellement le traitement curateur de référence de ces petites tumeurs rénales. Des alternatives mini-invasives adaptées à cette population vieillissante et/ou présentant des co-morbidités se sont développées (cryothérapie ou radiofréquence), traitements ablatifs validés qui peuvent être réalisés par voie laparoscopique ou par voie percutanée sous contrôle radiologique (scanner ou IRM). Ces techniques représentent une alternative thérapeutique lorsque la résection chirurgicale est contre-indiquée ou jugée non adaptée, en proposant un geste moins traumatisant, des suites opératoires plus simples, une meilleure préservation de la fonction rénale et des résultats oncologiques satisfaisants.
Cet article se propose de faire le point sur la cryothérapie des tumeurs rénales par une approche laparoscopique.


Indications et contre-indications


L’indication

L’indication idéale d’une cryothérapie est une tumeur corticale encapsulée de moins de 4cm. En théorie, tout patient porteur d’une petite tumeur rénale pourrait être candidat à une cryothérapie. Néanmoins, les indications selon les recommandations actuelles sont les petites tumeurs rénales chez les patients âgés de plus de 70ans, les patients présentant des co-morbidités importantes, les tumeurs bilatérales, les récidives locales, les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples (formes familiales de cancers du rein, maladie de Von Hippel Lindau…), les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou anatomique) et plus particulièrement les patients ayant subi une néphrectomie pour cancer . Il conviendra évidemment de discuter le bénéfice de ce traitement ablatif par rapport à l’abstention-surveillance chez les patients âgés, à espérance de vie courte ou à co-morbidités importantes .


Les contre-indications relatives

Les contre-indications relatives de la cryothérapie incluent les patients jeunes, les tumeurs de plus de 4cm, les tumeurs kystiques, les tumeurs hilaires et les tumeurs sinusales, même si plusieurs études semblent montrer une moindre sensibilité des cavités excrétrices au froid qu’au chaud .


La seule contre-indication absolue

La seule contre-indication absolue est représentée par les troubles sévères et irréversibles de la coagulation.


Principes de la cryothérapie

Pour effectuer un traitement, une ou plusieurs cryosonde(s) est (sont) introduite(s) dans la tumeur qui est exposée pendant quelques minutes à des températures extrêmes . Alors que le diamètre des sondes était initialement de 3 à 5mm, celles disponibles actuellement ont un diamètre de 17 gauges (1,47mm) . Ce refroidissement est obtenu par la circulation active d’un gaz (Argon) à l’intérieur de la sonde, selon le principe Joule-Thomson. Cela entraîne la congélation du tissu par la formation d’un glaçon symétrique (« ice ball ») dont la taille est prévisible selon le type de cryosonde utilisé et peut atteindre plusieurs centimètres . Virtuellement une destruction compète des tissus humains est observée en cas d’exposition à une température de −40°C, une nécrose du tissu rénal étant notée dès −20°C. Au centre de « l’ice ball » les cellules sont complètement détruites, mais la température remontant en s’éloignant de la sonde, il peut persister en périphérie une zone de quelques millimètres de cellules potentiellement viables. L’objectif est de recouvrir complètement la tumeur par le glaçon et la congélation du tissu doit donc dépasser la périphérie tumorale de 5 à 10mm (« marge de sécurité », par analogie avec les principes carcinologiques de la chirurgie partielle rénale) .
Figure 1 : Schéma des principes de la cryothérapie rénale.
Figure 2 : Diminution du diamètre des cryosondes. (Remarque : l’aiguille de droite correspond à une aiguille de ponction percutanée de 18 Gauges).
Figure 3 : « Ice ball » correspondant à la congélation et à la destruction des tissus sous l’effet de gaz Argon délivré par l’intermédiaire d’une sonde de cryoablation Ice Rod® (Remarque : les mesures indiquées correspondent à la taille prévisible de « l’ice ball » ou la température est comprise inférieure à −20°C).
Figure 4 : Vue opératoire d’une cryothérapie rénale droite avec visualisation de la marge de sécurité en périphérie de « l’ice ball ».


Mécanismes de cryoablation

Le principe de destruction tissulaire est basé sur des cycles rapides de congélation/réchauffement, entraînant une nécrose tissulaire. L’effet cytotoxique est obtenu selon deux mécanismes principaux : un effet cellulaire direct immédiat pendant la phase de congélation et un effet vasculaire apparaissant plus tardivement pendant la phase de réchauffement .


L’effet cellulaire direct

L’effet cellulaire direct dépend de la rapidité de la congélation. Schématiquement lorsqu’un tissu est refroidi rapidement il se forme des cristaux de glace intracellulaires qui entraînent directement la destruction de la cellule. Si le refroidissement est plus lent, le processus de congélation intéresse d’abord le milieu extracellulaire, suivi de phénomènes de déshydratation osmotique de la cellule puis éclatement des membranes cellulaires et formation de cristaux de glace intracellulaires.


Les effets vasculaires

Les effets vasculaires deviennent eux visibles au moment de la reperfusion (réchauffement par de l’Hélium en phase gazeuse). La microcirculation et plus particulièrement l’endothélium vasculaire sont intéressés par ces phénomènes qui sont responsables de thromboses puis de nécroses cellulaires importantes .
La cryothérapie rénale a suivi le développement des traitements des lésions hépatiques, qui nécessitaient deux cycles de refroidissement. Comparé à un seul cycle de refroidissement, un second cycle permettrait d’obtenir des lésions de nécrose plus étendues sur des modèles animaux. Le bénéfice de deux cycles de congélation comparé à un seul cycle de refroidissement plus rapide n’est pas démontré, mais par analogie avec les tumeurs hépatiques, deux cycles de congélation/réchauffement sont en règle générale réalisés .


Technique

Une cryothérapie rénale peut être réalisée par voie chirurgicale ouverte, par voie laparoscopique ou par voie percutanée sous contrôle radiologique. Chaque technique a ses avantages et inconvénients, seules les voies laparoscopiques et percutanées pouvant être considérées comme « mini-invasives ».


La voie percutanée

La voie percutanée est moins invasive que la voie laparoscopique. Elle peut être envisagée, au moins théoriquement, sans aucune anesthésie ou sous une simple sédation. En pratique les variations de position du patient, les mouvements respiratoires et l’inconfort de l’installation liée à la durée de la procédure rendent une anesthésie souhaitable. L’approche percutanée est limitée par l’accessibilité de la tumeur à la ponction et malgré les artifices d’hydro ou de pneumodissection utilisés pour éloigner les organes de voisinage, cette voie semble devoir n’être réservée qu’aux tumeurs postérieures, de la convexité rénale ou chez des patients multi-opérés présentant des récidives tumorales fréquentes (cancers du rein familiaux).


La voie cœlioscopique trans-péritonéale

La voie cœlioscopique trans-péritonéale est indiquée pour les lésions de la face antérieure du rein, la voie rétropéritonéale étant plus adaptée aux lésions postérieures. Pour les lésions de la convexité du rein, plus qu’une question d’école, nous préférons la voie rétropéritonéale qui bénéficie des avantages d’un abord postérieur en cas d’hémorragie, de fistule urinaire et limite les complications digestives et les iléus réflexes.


Par voie laparoscopique

Par voie laparoscopique (), le rein est exposé, la graisse périrénale libérée et la tumeur visualisée . Une mobilisation complète du rein n’est pas nécessaire, ni la dissection du pédicule rénal comme pour une chirurgie partielle. Des biopsies de la tumeur sont ensuite réalisées si elles n’ont pas été faites auparavant. Le nombre et le type de cryosondes utilisées dépendent des dimensions de la tumeur définies au préalable. Les sondes de cryothérapie sont introduites de façon précise dans la tumeur sous contrôle direct visuel. Deux cycles de congélation (gaz Argon) de dix minutes chacun, entrecoupés de cycles de réchauffement passif puis actif (gaz Hélium) sont alors réalisés sous contrôle de capteurs thermiques placés au centre ou en périphérie immédiate de la zone traitée et à distance au niveau du parenchyme rénal sain . Un contrôle échographique peut également être réalisé et permettre un monitorage en temps réel de la procédure, mais ne paraît pas indispensable pour les lésions exophytiques. L’intervention se termine par le retrait délicat des aiguilles pour éviter un saignement aux points de ponction , l’application systématique d’un gel hémostatique et la mise en place d’un drainage aspiratif . De façon à réduire davantage la morbidité et représenter une voie d’abord encore moins invasive, une approche laparoscopique au moyen d’un trocart unique multivalves « single port » a été décrite , ainsi qu’une cryothérapie rénale par orifices naturels (voie transvaginale et transgastrique), mais pour l’heure uniquement sur un modèle animal (NOTES : Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) .
Figure 5 : Vue opératoire d’une tumeur rénale droite exposée après libération de la graisse périrénale.
Figure 6 : Cryothérapie de la même tumeur rénale droite : visualisation directe de la formation de « l’ice ball », sous l’action de quatre cryosondes. (Noter les deux capteurs thermiques : l’un en périphérie de la zone traitée, le second à distance au niveau du parenchyme rénal sain).
Figure 7 : Aspect final de la procédure avant le retrait des aiguilles et l’application d’un gel hémostatique. (Noter la zone bleutée en périphérie de la tumeur correspondant à la zone de sécurité péritumorale).


Surveillance

Celle-ci repose sur une surveillance radiologique, habituellement par TDM ou IRM, régulière. Un premier contrôle 48 à 72heures après la procédure est préconisé pour vérifier l’absence de complications locales mais ne paraît pas indispensable, puis tous les trois mois la première année, tous les six mois la deuxième année puis de façon annuelle.
La tumeur est remplacée par de la nécrose et une diminution de la taille lésionnelle est attendue, mais la disparition complète peut être très tardive. Les critères radiographiques sont stricts : diminution ou tout au moins absence d’augmentation de la taille tumorale et surtout absence de rehaussement après injection.
La réalisation de biopsies n’est pas systématique dans le suivi, du fait de leur difficulté d’interprétation et de leur faible sensitivité dans cette indication , et ne paraît indispensable qu’en cas de rehaussement et d’augmentation de taille de la lésion signant l’échec du traitement ablatif [10,11].


Résultats

Les résultats oncologiques sont des plus encourageants avec l’augmentation du nombre de cas traités et des reculs de plus en plus significatifs . Deux méta-analyses récentes ont rapporté des taux de récidive locale (échec de la procédure) compris entre 4,6 et 5,2 % et des risques de progression tumorale aux alentours de 1 % [12,13].
Tableau 1 : Principales séries rapportées de cryothérapie rénale pour tumeurs malignes par voie laparoscopique.
Auteurs/année Nombre patients Nombre tumeurs Taille (cm) Âge (ans) Durée op (min) Recul moyen (mois) Échec (%)
Nadler et al. 2003 15 15 2,1 (1,2–3,2) 68,5 (49–86) 15,1 (5–27) 10
Lee et al. 2003 20 20 2,6 (1,4–4,5) 67,9 (43–84) 306 20,3 (1–40) 0
Moon et al. 2004 16 16 2,6 (1,5–3,5) 188 (131–440) 9,6 (1–28) 0
Ankem et Nakada 2005 22 2,6 (2,4–5) 188 10,4 0
Gill et al. 2005 56 60 2,3 (1–5) 65,2 (28–84) 180 (80–330) 36 5,3
Desai et al. 2005 78 89 2 65,6 188 24,6 3
Hegarty et al. 2006 164 2,56 (1–4,5) 174,2 72 1,8
Schwartz et al. 2006 85 85 2,6 (1,2–4,7) 67 (32–85) 10 (3–36) 3,6
Lawatsch et al. 2006 59 81 2,5 (1–5) 190 26,8 2,3
Polascik et al. 2007 26 28 2 (1–3,5) 64 (44–79) 20,9 (2–53) 0
Weld et al. 2007 31 36 2,1 (0,5–3,4) 65,3 (28–90) 177 (75–328) 45,7 3
Bandi et al. 2007 68 2,7 247 22 0,8
Hinshaw et al. 2008 46 60 2,5 67,4 14,6 1,7
Faba et al. 2009 18 21 2,2 (1–4) 68 (32–84) 196 (120–420) 46 11
Guazzoni et al. 2010 123 131 2,1 (0,5–4) 62,3 (25–88) 205 46 (12–96) 0


Complications

Hormis les lésions des organes de voisinage lors de l’abord de la tumeur, les principales complications restent l’hémorragie aux points de ponction nécessitant des précautions particulières : placement des cryosondes le plus perpendiculairement possible par rapport à la tumeur, retrait délicat des aiguilles en fin de procédure, application systématique d’un gel hémostatique et observation du site traité pendant dix minutes avec diminution de la pression d’insufflation . Les fractures ou dilacérations rénales sont exceptionnelles à l’heure actuelle et étaient observées avec l’utilisation des sondes de première génération de plus gros calibre.
Les conséquences de l’application d’un froid extrême au contact de la voie excrétrice ont fait l’objet d’études essentiellement sur modèle animal . Existant une moindre grande sensibilité de la voie excrétrice au froid qu’au chaud , les sténoses de la jonction pyélo-urétérale et les fistules urinaires restent rares. Les tumeurs centrales et/ou au voisinage du sinus rénal restent tout de même une contre-indication relative de la cryothérapie.
La technique s’adressant en règle générale à des patients fragiles et/ou présentant des co-morbidités associées, les complications sont essentiellement médicales liées au terrain. Par ailleurs, aucune dégradation de la fonction rénale n’a été observée, même chez des patients porteurs d’un rein unique .
Les points essentiels à retenir
  • La cryoablation consiste à détruire un volume tumoral en l’exposant à des températures extrêmes (idéalement –40°C).
  • L’approche laparoscopique permet de traiter l’ensemble des tumeurs rénales quel que soit leur siège.
  • La voie laparoscopique permet un placement précis des sondes et de visualiser parfaitement l’extension de la boule de glace.
  • Un diagnostic histologique doit être obtenu par biopsies au préalable.
  • Les critères d’efficacité pour le suivi sont radiologiques.
  • La cryothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique pour le traitement de certaines tumeurs rénales de petite taille (<4cm).
  • Modalité thérapeutique particulièrement indiquée chez les patients âgés (>70ans) et/ou présentant des co-morbidités importantes.
Conclusion
Les résultats oncologiques de la cryothérapie rénale sont encourageants, l’efficacité démontrée et la morbidité faible. L’approche laparoscopique permet un placement précis des sondes et de visualiser parfaitement l’extension de la boule de glace. La cryothérapie est par ailleurs techniquement plus aisée qu’une néphrectomie partielle laparoscopique avec une morbidité moindre, mais le coût élevé et l’absence de remboursement en limitent actuellement la diffusion.
La cryothérapie rénale doit être réservée aux tumeurs malignes exophytiques de moins de 4cm, chez des patients âgés, ayant des co-morbidités ou à capital néphronique réduit. L’approche laparoscopique nous paraît la voie à privilégier. En effet, il semble plus raisonnable d’envisager une abstention-surveillance de ces lésions chez des patients très fragiles ne pouvant même pas supporter un abord cœlioscopique du rein, plus qu’une cryothérapie percutanée à la morbidité moindre, que nous réservons aux patients multi-opérés ou aux récidives tumorales.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


Annexe A. Matériel complémentaire