Conduite à tenir en cas de colonisation d’une sonde à demeure par une bactérie multirésistante chez un futur opéré d’urologie : résumé du forum du CIAFU 2010

28 août 2011

Mots clés : Infection associée aux soins (IAS), Bactérie multirésistante (BMR), Bêtalactamase à spectre élargi (BLSE), Colonisation bactérienne, Antibiothérapie préopératoire, Isolement septique, Précautions complémentaires de contact
Auteurs : Gérard Cariou, Albert Sotto, Sandra Malavaud, Jean-Paul Boiteux, Louis Bernard, Franck Bruyère
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 3, F77-F79
La conduite à tenir en cas de colonisation bactérienne d’une sonde à demeure par une BMR chez un patient programmé pour résection endoscopique de la prostate nécessite : de prévenir la transmission croisée en appliquant des précautions complémentaires de contact (PCC), de le signaler à l’équipe opérationnelle d’hygiène, de traiter par une antibiothérapie adaptée au moins 48heures avant l’intervention, de changer la sonde à demeure 24heures après le début du traitement pour éliminer le biofilm infecté, de réaliser un simple ECBU direct le matin de l’intervention pour vérifier l’efficacité du traitement, de garder la même antibiothérapie uniquement jusqu’à l’ablation de la sonde et de faire sortir le patient le plus rapidement possible sans ECBU de contrôle tant qu’il ne présente pas de signe d’infection urinaire.


Abréviations

IAS
infections associées aux soins

PCC

précautions complémentaires de contact

BMR

bactérie multirésistante

SAD

sonde à demeure

BLSE

bêtalactamase à spectre élargi


Introduction

Les sondes à demeure (SAD) sont immanquablement colonisées par les bactéries de la flore digestive et cutanée du patient avec une incidence directement proportionnelle au nombre de jours de sondage. Ces bactéries sont de plus en plus souvent multirésistantes aux antibiotiques (BMR) et posent des problèmes notamment chez les patients sondés pour rétention d’urine, admis en service d’urologie en vue d’une intervention endoscopique prostatique. Cette mise au point a pour but de donner les règles de la conduite à tenir vis-à-vis de ces patients en situation péri-opératoire : faut-il les isoler ? Faut-il traiter, quand et comment ?


Colonisation des sondes

Nous sommes entourés de bactéries, nous vivons avec elles (souvent avec bénéfice), puisque nous en portons dix fois plus que de cellules, dans nos organes en contact ou communiquant avec l’environnement extérieur (peau, bouche, tube digestif, vagin). Chez un patient porteur d’une sonde à demeure, les bactéries périnéales du patient ou de l’environnement proche (mains des soignants) entrent dans la composition du biofilm constitué autour de la sonde par les secrétions uréthrales. Ce biofilm va constituer un élément protecteur les rendant inaccessibles aux antibiotiques, contrairement aux bactéries dites « planctoniques » qui sont flottantes dans l’urine et repérées par l’ECBU. Maintenant que nous disposons de systèmes de drainage clos, la colonisation bactérienne des urines se fait essentiellement par voie extra-luminale plutôt qu’endo-luminale, quelles que soit les précautions prises, à un rythme connu et immuable variant entre 5 et 10 % par jour : c’est-à-dire qu’au bout d’une semaine de sondage, plus de 50 % des patients sont colonisés, et 100 % à un mois.
Par ordre de fréquence ces germes sont : E. coli, Enterococcus, Pseudomonas, Candida sp.
Cette « soupe » bactérienne va favoriser les échanges de gènes de résistance entre les différentes espèces de bactéries par le biais des plasmides.
On voit d’ailleurs croître le taux de résistance aux antibiotiques, avec augmentation de la prévalence des BMR et apparition dramatique de bactéries résistantes à toutes les molécules de nos dernières familles antibiotiques, les bêtalactamines (bactéries appelées BLSE car secrétant une bêtalactamase à spectre élargi).
Il est à noter que ces BMR ne sont pas forcément plus pathogènes que les bactéries multisensibles, car il n’existe pas de rapport entre résistance et virulence. Cela est observé couramment avec des Pseudomonas résistants mais peu pathogènes. Inversement, on sait que la plupart des pyélonéphrites aiguës graves sont en rapport avec des E.coli multisensibles.


En préopératoire

Dès lors qu’un patient est admis dans un service porteur d’une SAD en provenance d’un autre centre de soins, il est a priori porteur d’une bactérie possiblement BMR et doit être isolé ; il est d’ailleurs fortement conseillé de n‘accepter l’admission du patient qu’avec un ECBU récent. Plutôt que d’« isolement septique » on préfère actuellement employer le terme de « précautions complémentaires de contact (PCC) : le patient sera en chambre seule si possible et les soins de la SAD seront réalisés avec les précautions recommandées dans ce cas, tout particulièrement le renforcement de l’hygiène des mains par la friction hydro-alcoolique .
Ce patient est donc porteur d’une colonisation bactérienne (terme préféré à celui de bactériurie asymptomatique) et non atteint d’infection urinaire puisqu’il n’en présente pas les symptômes . Si le germe est BMR ou a fortiori BLSE, il devra faire l’objet d’un signalement à l’équipe opérationnelle d’hygiène qui sensibilisera l’équipe soignante par rapport au risque de dissémination. Cette alerte est d’ailleurs généralement faite automatiquement par le laboratoire de bactériologie au vu de l’antibiogramme.
Quelle que soit la nature du germe, BMR ou non, l’intervention ne doit pas être programmée avant 48heures de traitement antibiotique adapté selon l’antibiogramme. Il est en effet prouvé que faire un geste endoscopique sur des urines colonisées comporte un risque septique. Des études ont montré qu’une simple cystoscopie peut engendrer 10 à 15 % de bactériémies si elle est réalisée en présence de bactéries urinaires. Ce traitement court n’a pas la prétention de stériliser définitivement les urines mais uniquement de limiter la fréquence et la morbidité de ces bactériémies peropératoires.
Idéalement, la sonde doit être changée avant l’intervention car le biofilm rend les bactéries inaccessibles aux antibiotiques. Ce changement de sonde sera réalisé au mieux 24heures après la mise en route d’un traitement, traitement dont le but sera uniquement d’éradiquer les bactéries planctoniques.
Le matin du jour fixé pour l’intervention, il peut être utile de réaliser un ECBU avec un simple examen direct : sa négativité vérifiera l’absence de bactérie ou le très faible inoculum. En effet, le temps d’attente du résultat des cultures risque de faire retarder l’intervention avec les difficultés de programmation que l’on connaît. L’utilisation de la bandelette urinaire n’est pas non plus recommandée, comme chez tous les porteurs de SAD qui sont leucocyturiques par définition. Le protocole d’antibioprophylaxie du service, habituellement réalisé au bloc opératoire par l’équipe d’anesthésie, est sans objet ici, car nous sommes dans un cadre curatif et non préventif.


Après l’intervention

Il est logique de maintenir le traitement antibiotique jusqu’à l’ablation de la sonde en cas de persistance d’un résidu postmictionnel transitoire, susceptible de s’infecter. Une prolongation du traitement au-delà de cette date serait inutile, car la BMR réside en fait dans le tractus digestif du patient, et il serait illusoire de vouloir l’éradiquer en quelques jours.
Faut-il laisser sortir le patient uniquement quand les urines sont stériles ? La réponse est non : le dogme de ne pas traiter les colonisations urinaires reste valable ici, BMR ou non, tant que le patient ne présente pas de signe d’infection. Ces signes sont fièvre, orchi-épididymite aiguë, troubles mictionnels inhabituels. Hormis ces cas, l’ECBU de contrôle postopératoire après ablation de la sonde vésicale est donc inutile ; en général, la bactérie disparaît au cours des trois mois postopératoires, avec la cicatrisation de la loge prostatique.
S’il est à noter que le patient ne présente pas de contagiosité particulière par rapport à son entourage, il convient néanmoins de le sensibiliser à l’hygiène des mains, de son linge de toilette qui rester strictement personnel et changé fréquemment. Il devra cependant être averti de la situation et rassuré, en lui demandant de contacter directement le service, ou son médecin traitant dûment prévenu, en cas de problème infectieux. Une sortie du service la plus rapide possible est donc recommandée, avec une consultation de contrôle, un à trois mois plus tard, pour vérifier notamment l’absence de signes infectieux.
Points essentiels à retenir
  • Considérer a priori que tout entrant porteur d’une SAD posée dans un autre centre depuis plus de sept jours est porteur d’une colonisation à BMR, sauf preuve du contraire (ECBU récent).
  • Changer la SAD après 24heures et programmer l’intervention endoscopique après 48heures d’antibiothérapie adaptée.
  • Réaliser un simple ECBU direct le matin de l’intervention.
  • Ne pas traiter en postopératoire les simples colonisations bactériennes : la sortie peut se faire sans ECBU de contrôle en l’absence de signes infectieux.
  • Résistance n’est pas synonyme de virulence.

Conclusion

Les grandes règles à appliquer chez un futur opéré urologique dont la SAD est colonisée par une BMR sont les mêmes que pour les autres bactéries, en plus des PCC : changer la sonde après 24heures d’antibiothérapie à visée curative, opérer après au moins 48heures, maintenir les antibiotiques uniquement jusqu’à l’ablation de la sonde et faire sortir le patient au plus tôt sans ECBU s’il ne présente pas de signes d’infection urinaire : colonisation n’égale pas infection.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.