AUA San Diego 2013 : Tumeurs de la vessie

05 octobre 2013

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F98-F100

Tumeurs de la vessie

Histoire naturelle et recherche fondamentale

L’intoxication tabagique est le facteur de risque le plus connu de développer une tumeur de vessie. Une étude a démontré que l’exposition importante (>30 paquets/année), spécialement chez les hommes, était associée au développement d’une tumeur de haut grade et de stade localement avancé (Abstract 1291). Un antécédent de radiation pelvienne pour cancer de l’utérus augmente également le risque de développer une tumeur de la vessie de 1,7 fois sur la durée de la vie (Abstract 1284).
Le cancer de la vessie est une maladie à caractère épigénétique. La méthylation d’un panel de 18 gènes suppresseur de tumeurs a permis de stratifier ces dernières en fonction de leur stade/grade (A/C) et de leur pronostic en termes de récidive (B), progression (D) et mortalité spécifique (E) (Abstract 1287). Une autre étude a également corrélé le niveau de méthylation et la propension métastatique d’une tumeur de vessie (Abstract 1139). Cette étude prospective a inclus 38 patients présentant une tumeur de vessie infiltrant le muscle avec un suivi minimal de deux ans. Deux cent un gènes ont été étudiés. Les auteurs ont mis en évidence qu’un panel de méthylation de trois gènes comprenant KISS1R, CSAD et SEPT9 pouvait prédire le devenir métastatique ou non d’une tumeur donnée.
Figure 1 : Stratification des tumeurs de vessie selon la méthylation d’un panel de 18 gènes suppresseur de tumeurs en fonction de leur stade/grade (A/C) et de leur pronostic en termes de récidive (B), progression (D) et mortalité spécifique (E).

Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle

Une étude prospective randomisée (n=362) a démontré que l’utilisation de l’Hexvix améliore la détection des tumeurs de vessie et le taux de récidives tumorales avec un recul de quatre ans, comparé à la résection en lumière blanche (Abstract 1279). Ces résultats ont été également confirmés par une méta-analyse rapportant un taux de récidive à 12 mois inférieur dans les groupes lumière bleue (34,5 % versus 45,4 % pour les groupes lumière blanche). Enfin, un essai prospectif randomisé a évalué le bénéfice associé à l’utilisation du Narrow Band Imaging et a démontré une amélioration diagnostique, une diminution du taux de tumeur résiduelle en cas de re-résection et un taux de récidive tumorale diminué à trois ans (16,3 % versus 33,3 %) (Abstract 1280).
Les résultats de toxicité de l’essai clinique EORTC-30962 comparant quatre schémas de traitement d’entretien par BCG pour une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle ont été présentés (Abstract 1694). Aucune différence n’a été mise en évidence entre dose complète et un tiers dose d’une part, et un an et trois ans de traitement d’autre part. Les instillations de gemcitabine seule ou en association avec la mitomycine C (électromotive ou non) semblent être une option thérapeutique en cas d’échec d’un traitement par BCG (, Abstracts 1695, 1783, 1784).
Figure 2 : Incidence cumulée de la mortalité spécifique en fonction de la réponse aux instillations endovésicales de gemcitabine.

Tumeur de vessie infiltrant le muscle

L’intoxication tabagique est associée à un pronostic grevé des patients traités par cystectomie totale pour une tumeur de vessie infiltrant le muscle (Abstract 1445). Cet effet néfaste est abrogé en cas de sevrage de plus de dix ans avant la chirurgie. L’envahissement ganglionnaire est également un facteur pronostique péjoratif démontré en cas de tumeur de vessie infiltrant le muscle. Une étude française a confirmé que l’extension extracapsulaire ganglionnaire et la densité ganglionnaire () étaient également associées à la récidive tumorale et à la mortalité spécifique après cystectomie totale (Abstract 1874). Le rôle du PET-scanner pour la détection d’un envahissement ganglionnaire reste controversé (Abstracts 1297, 1434, 1880). En revanche, il semble supérieur au scanner pour la détection de récidives tumorales après cystectomie totale.
Figure 3 : Courbes de survie spécifique de Kaplan-Meier stratifiées par la densité ganglionnaire (A) et par la présence ou non d’extension extranodale (B).
En cas de chimiothérapie néoadjuvante, l’absence de tumeur résiduelle sur la pièce de cystectomie est associée à la survie spécifique. Une résection profonde et complète précédant la chimiothérapie permet d’augmenter de deux fois le taux de patients pT0 (Abstract 1443). Des marqueurs du cycle cellulaire et de la prolifération tumorale tels que p53, p21, p27, Ki67 et cycline E1 sur la pièce de résection permettent également de guider la prise en charge thérapeutique et l’administration de chimiothérapie néoadjuvante, du fait de leur très bonne corrélation entre la pièce de résection et la pièce de cystectomie totale (Abstract 394).
Sur le plan de l’amélioration des suites postopératoires après cystectomie totale, l’alvimopan, un antagoniste des opiacés, accélère significativement la reprise du transit après cystectomie totale et permet la réduction de la durée du séjour hospitalier (7jours versus 8jours) en comparaison d’un placebo (Abstracts 1633, 1870).

Chirurgie mini-invasive

En late breaking news a été présenté l’analyse intermédiaire de l’essai prospectif randomisé réalisé au Memorial Sloan Kettering Cancer Center comparant cystectomie totale réalisée par voie ouverte et par voie laparoscopique robot-assistée. Au total, 123 patients étaient randomisés un pour un. En termes de complications postopératoires globales ou majeures (Clavien grade3), aucune différence n’était mise en évidence entre les deux groupes, à 30 et 90jours postopératoires. La chirurgie robot-assistée était plus longue que la chirurgie ouverte (en moyenne deux heures de plus) mais entraînait un saignement périopératoire inférieur (160mL de moins en moyenne) ; la durée de séjour restant la même (8jours de moyenne). Sur le plan de l’analyse anatomopathologique, le taux de patients présentant un envahissement ganglionnaire et de marges chirurgicales positives étaient également similaires entre les deux groupes (16 et 17 % de N+ ; 3 et 5 % de R+, pour la voie ouverte et la voie laparoscopique robot-assistée, respectivement). Ces résultats sont similaires à ceux de l’essai prospectif britannique présentés également durant le congrès à la différence près que ce dernier comprend trois bras : voie ouverte, laparoscopique pure et laparoscopique robot-assistée (Abstract 1624). De même, une étude rétrospective multicentrique comparative avec un effectif important (n=5661) a également démontré la faisabilité de la voie robot-assistée.

Audit qualité

Seulement une minorité des patients reçoivent une prise en charge initiale adéquate et suivant les recommandations au diagnostic de tumeurs de vessie (Abstract 525). De même, entre 2008 et 2010, sur une étude de 7843 patients ayant une cystectomie totale pour une tumeur cliniquement T2 ou T3, 53,2 % des patients n’ont pas un curage ganglionnaire adéquat concomitant (Abstract 1619). De plus, selon la même étude, 53,5 % des patients de moins de 65ans ne se sont pas vus proposés une cystectomie totale pour une tumeur cliniquement T2 ou T3 (Abstract 1631). Les facteurs associés avec une prise en charge inadéquate comprenaient le sexe féminin, l’origine ethnique, un faible niveau socio-économique, une distance importante de l’hôpital et la localisation géographique des patients. De même, selon le registre du cancer de l’Ontario les chimiothérapies aussi bien néo- et adjuvantes sont sous-utilisées (Abstract 1869).