Complications des urétéro-rénoscopies souples : mieux vaut prévenir que guérir

25 novembre 2013

Mots clés : Complications, Urétéroscopie souple, Classification de Clavien
Auteurs : B. Peyronnet, K. Bensalah
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 4, F124-F128
Introduction : L’objectif de cet article était de faire le point sur les complications des urétéro-rénoscopies souples.
Matériels et méthodes : Une revue de la littérature via Pubmed a été pratiquée en utilisant le mot-clé flexible ureteroscopy. Parmi les 483 articles recensés, et après lecture de tous les abstracts, seules les séries de plus de 100 procédures – ou celles rapportant des complications non décrites ailleurs – et distinguant les urétéroscopies souples et rigides ont été retenues pour estimer la fréquence de chaque complication.
Résultats : Les complications étaient rares et généralement mineures. La complication peropératoire la plus fréquente était la survenue d’une lésion urétérale, le plus souvent liée à l’insertion d’une gaine d’accès. Les complications postopératoires principales étaient une fièvre, une douleur ou une hématurie macroscopique le plus souvent résolutive sous traitement médical. La seule complication à distance était la sténose urétérale.
Conclusion : Les complications des urétéro-rénoscopies souples sont rares et le plus souvent mineures.


Introduction

L’urétéroscopie (URS) s’est beaucoup développée au cours des 20 dernières années grâce aux progrès techniques (laser, gaines d’accès urétérales, urétéroscopes plus petits, plus performants et plus solides). Elle occupe désormais une place importante dans le traitement des calculs de l’appareil urinaire. Elle est également de plus en plus utilisée à visée diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des tumeurs urothéliales du haut appareil. La connaissance précise des complications d’une intervention chirurgicale est primordiale car elle permet une meilleure information du patient, la comparaison fiable des différentes techniques et la mise en place de mesures préventives. Comme toute technique « mini-invasive », l’urétéroscopie souple est a priori associée à une faible morbidité. Cet article a pour objectif d’analyser la fréquence et le type des complications de l’urétéroscopie et de mettre en avant les principes de prévention et de prise en charge.


Complications peropératoires

Les complications rapportées dans les plus grandes séries de la littérature sont recensées dans le .
Tableau I : Complications de l’urétéroscopie souple dans les grandes séries de la littérature.
Particularité de la série Nombre de patients/Nombre de procédures Complications peropératoires Complications postopératoires immédiates Séquelle Total
Lésion muqueuse Perforation urétérale Avulsion urétérale Saignement Fièvre/PN Douleur/CN Hématurie IUB/Bactériurie Autres Sténose urétérale
a Dont rupture fornix (0,75 %).
b Dont AVC (0,25 %), Streinstrasse (1,25 %), hématome sous-capsulaire (1 %) ; RAU (0,25 %), RAU sur caillotage (0,25 %), prostatite aiguë (0,25 %).
Abdel-Razzak et Bagley, 1992 URS : 9,8 à 10,8 F 222/290 NR 2,7 % 0 % 2,1 % 6,9 % 9 % 1 % 1 % 0 % 0,7 % 23,4 %
Grasso et Bagley, 1998 492/584 0,4 % 0 % 0 % NR 1,9 % 5,5 % 0,9 % 1,6 % TVP : 0,2 %
AVC : 0,2 %
0,5 % 11,2 %
Johnson et al., 2006 2 % gaine d’accès –/460 0 % 0 % 0 % NR 1,1 % NR 0,6 % NR 0 % NR 1,7 %
Patel et al., 2012 15 % gaine d’accès 268/268 NR 0 % 0 % NR 0,7 % NR NR 1,5 % RAU : 0,4 % NR 2,6 %
Delorme et al., 2012 Compare obèses et non-obèses 145/206 NR NR NR NR 8,2 % 2,4 % 1 % NR 0 % NR 11,6 %
Ito et al., 2012 100 % gaine d’accès 219/219 NR 0,5 % 0 % NR 6,8 % NR NR NR 0 % 0,9 % 8,2 %
Aboumarzouk et al., 2012 Calculs>2cm 397/– NR 1,25 % NR 0,25 % 1,75 % 0,75 % 1,5 % 1,25 % 3,25 % NR 10,1 %
Cohen et al., 2013 Calculs>2cm 145/256 NR 0 % 0 % NR 1,6 % NR 0,4 % NR RAU sur caillotage : 0,4 % NR 2,4 %
Traxer et Thomas, 2013 100 % gaine d’accès 359/359 10,1 % 3,3 % 0 % NR 2,8 % NR NR NR Non détaillées : 4,2 % NR 20,4 %
CN : colique néphrétique ; TVP : thrombose veineuse profonde ; IUB : infection urinaire basse ; AVC : accident vasculaire cérébral ; PN : pyélonéphrite ; NR : information non rapportée dans l’étude ; RAU : rétention aiguë d’urine.


Lésions urétérales : avulsion, perforation, lésion muqueuse

La complication peropératoire la plus fréquente est le traumatisme urétéral (). Si les avulsions (perte complète de la continuité urétérale) sont exceptionnelles (<0,1 % des cas), les perforations urétérales et surtout les lésions muqueuses sont fréquentes (0 à 5 % et 0 à 10 % des cas respectivement) et probablement sous-diagnostiquées. Elles sont en général secondaires à la mise en place de la gaine d’accès urétérale  ou d’autres manœuvres endo-urétérales (urétéroscopie rigide, dilatateur à ballonnet) , et se situent le plus souvent au niveau de l’uretère iliaque ou pelvien. Elles peuvent aussi être secondaires au retrait de volumineux fragments lithiasiques à l’aide de paniers d’extraction et, plus rarement, à la vaporisation du calcul . La survenue d’une perforation reconnue pendant l’URS impose l’arrêt de l’intervention. L’évolution est généralement favorable sous couvert d’un drainage prolongé par sonde JJ de quatre à six semaines . Bien qu’elles soient fréquemment incriminées dans la genèse de sténoses urétérales, il n’y a pas d’étude évaluant le devenir à long terme de ces lésions urétérales. Il apparaît néanmoins prudent de faire un bilan d’imagerie à distance du retrait de la sonde JJ à la recherche d’une dilatation du haut appareil . Récemment, Traxer et Thomas ont proposé une classification des traumatismes urétéraux peropératoires liées à l’usage d’une gaine d’accès au cours d’une urétéroscopie souple. Les lésions y sont réparties en cinq grades de gravité croissante ().
Tableau II : Classification des lésions urétérales liées aux gaines d’accès selon Traxer .
Degré de gravité Lésion anatomique
Grade 0 Pas de lésion urétérale ou simples pétéchies muqueuses
Grade 1 Érosion muqueuse sans atteinte du muscle lisse
Grade 2 Lésion muqueuse atteignant le muscle lisse mais respectant l’adventice (la graisse péri-urétérale n’est pas visible)
Grade 3 Perforation urétérale : atteinte de l’ensemble de la paroi urétérale, y compris l’adventice (la graisse péri-urétérale est visible)
Grade 4 Avulsion urétérale : perte complète de la continuité urétérale


Saignement peropératoire

Rarement rapporté dans la littérature, il est généralement minime mais peut, dans certains cas, imposer l’arrêt de la procédure en gênant la visibilité .


Complications postopératoires immédiates

Elles sont traditionnellement définies comme toute variation par rapport aux suites opératoires normales . Les complications rapportées dans les plus grandes séries de la littérature sont recensées dans le .


Fièvre/pyélonéphrite

C’est la complication la plus fréquente, rapportée dans près de 8 % des cas (). Elle évolue généralement favorablement sous antibiothérapie adaptée. L’évolution vers le choc septique est peu fréquente .
La prévention des complications septiques impose la réalisation systématique d’un ECBU préopératoire qui, en cas de positivité, nécessite un traitement efficace avant l’intervention. Si l’ECBU préopératoire est négatif, une antibioprohylaxie à base de céfamandole 1,5 g ou céfuroxime 1,5 g monodose est recommandée .


Douleurs et colique néphrétique

Il est difficile de connaître sa fréquence exacte car elle n’est probablement pas considérée comme une complication par beaucoup d’urologues. Il faut distinguer la douleur postopératoire liée à la procédure elle-même (qui relève uniquement d’un traitement antalgique) de la véritable colique néphrétique qui est en général due à la migration d’un fragment lithiasique, à un œdème de la paroi urétérale (surtout en cas de procédure prolongée) ou à un caillot. Elle évolue favorablement sous traitement antalgique et hydratation abondante mais peut parfois imposer un drainage du haut appareil en urgence. Il s’agit d’une complication rare (<5 %) qui ne doit pas entraîner la mise en place systématique d’une sonde JJ dont la morbidité est bien plus fréquente et retentit de façon importante sur la qualité de vie .


Hématurie macroscopique

C’est une complication rare, retrouvée chez 0,4 à 1,5 % des patients selon les séries () et concernant surtout les patients sous anticoagulants (4 %). Ces patients pourraient donc être plus à risque de complications hémorragiques mais les données de la littérature sont contradictoires . Dans la très large majorité des cas, l’hématurie cède spontanément en quelques jours, ne nécessitant ni lavages vésicaux, ni transfusion sanguine.


Autres complications

Infections urinaires basses/bactériurie : distinguées des épisodes fébriles, elles sont rapportées dans 1 à 1,5 % des cas  :
  • streinstrasse : l’accumulation de fragments lithiasiques dans le bas uretère est rapportée surtout chez des patients traités pour des calculs supérieurs à 2cm (1,25 % dans la méta-analyse d’Aboumarzouk ) ;
  • hématome sous-capsulaire : survient en général en cas d’intervention longue chez des patients avec un volumineux calcul (1 % dans la méta-analyse d’Aboumarzouk ) ;
  • accident vasculaire cérébral (AVC), phlébite, fibrillation auriculaire : ces complications non spécifiques sont retrouvées chez moins de 0,5 % des patients [2,7,17] ;
  • rétention aiguë d’urine (RAU), prostatite aiguë : moins de 0,5 % des cas [4,7,8].


Une complication postopératoire tardive : la sténose urétérale

Sa fréquence est inférieure à 1 % dans les grandes séries () mais peu d’entre elles comprenaient une imagerie du haut appareil systématique à distance de l’intervention. Le principal facteur de risque pourrait être la survenue d’une lésion urétérale peropératoire, généralement liée aux gaines d’accès bien que les publications divergent sur ce point . Si l’évolution est favorable après une simple dilatation endoscopique dans environ 50 % des cas [6,20], elle peut parfois nécessiter une réparation chirurgicale.


Conclusion

La morbidité de l’URS souple a été peu évaluée dans la littérature. L’utilisation de classifications standardisées pour rapporter les complications des procédures chirurgicales s’est beaucoup développée ces dernières années . La classification la plus utilisée est celle de Clavien-Dindo (). Elle a été validée par de nombreuses séries mais très peu des études sur l’urétéroscopie souple l’ont utilisée dans la description de leurs complications [21,22]. Néanmoins, la morbidité de l’urétéroscopie souple apparaît limitée. Les complications peropératoires peuvent atteindre 13 % des cas , mais elles sont en général mineures et sans conséquence . Les complications postopératoires sont retrouvées dans moins de 10 % des cas et sont elles aussi mineures dans la plupart des cas. Les complications majeures (sepsis sévère, colique néphrétique imposant une dérivation) sont rares (moins de 1 % des cas).
Tableau III : Classification des complications chirurgicales selon Clavien modifiée Dindo .
Grade Définition
Grade I Toute variation par rapport aux suites opératoires normales ne nécessitant pas de traitement pharmacologique, ni d’interventions radiologique, endoscopique, ou chirurgicale (autorise les thérapeutiques suivantes : antalgiques, anti-émétiques, diurétiques, antipyrétiques, électrolytes, physiothérapie, incision d’un abcès de paroi au lit du malade)
Grade II Nécessitant un traitement pharmacologique autre que ceux mentionnés pour les complications de grade I. Inclut les transfusions sanguines et la nutrition parentérale totale
Grade III Nécessitant une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique
Grade III a Intervention ne nécessitant pas une anesthésie générale
Grade III b Intervention nécessitant une anesthésie générale
Grade IV Complication mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une prise en charge en soins intensifs
Grade IV a Défaillance d’un organe
Grade IV b Défaillance multi-organe
Grade V Décès du patient
On ne saurait insister sur l’importance de la prévention. L’ECBU doit être systématique avant toute urétéroscopie et il ne faut pas hésiter à reporter une intervention si le patient n’est pas correctement ou suffisamment traité. La check-list a une importance majeure et permet de s’assurer que l’antibioprophylaxie a bien été administrée. Lors de l’intervention, il faut toujours se méfier des traumatismes de l’uretère et avoir comme règle permanente de « ne pas forcer » que ce soit lors de la mise en place de la gaine ou de l’extraction des calculs.
Points essentiels à retenir
  • Les complications de l’urétéroscopie souple ont été peu évaluées dans la littérature.
  • La principale complication peropératoire est la survenue d’une lésion urétérale qui résulte, le plus souvent de l’utilisation d’une gaine d’accès urétérale.
  • Les complications postopératoires concernent moins de 10 % des patients et sont le plus souvent mineures. Elles évoluent favorablement sous traitement médical dans la majorité des cas. Les complications imposant une réintervention ou une réanimation sont rares (<1 % des cas).
  • La mise en place systématique d’une sonde JJ en peropératoire pour prévenir une colique néphrétique postopératoire n’est pas recommandée.
  • La seule complication à distance rapportée est la sténose urétérale, retrouvée dans moins d’1 % des cas.
  • Les complications sont au mieux prévenues par le respect de la stérilité des urines et la douceur des manœuvres opératoires.


Déclarations d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.