Comment je repère un diverticule caliciel en urétérorénoscopie souple laser

09 avril 2009

Mots clés : diverticule caliciel, urétérorénoscopie
Auteurs : Olivier Traxer
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 1, 5-7

Un diverticule caliciel peut désormais être traité par urétérorénoscopie souple laser holmium. Cette approche mini-invasive a l’avantage de permettre un accès par voie rétrograde pure des diverticules caliciels supérieurs et moyens dans leurs localisations postérieures et antérieures, souvent inaccessibles, ou difficilement, par abord percutané. Cependant, pour permettre ce traitement par voie rétrograde, il est indispensable de pouvoir repérer le collet diverticulaire et de s’assurer que celui-ci est bien perméable. L’artifice technique que nous décrivons dans cet article permet de répondre à cet objectif.

Introduction

Un diverticule caliciel (DC) correspond à une cavité bordée par un épithélium non-sécrétant et communiquant avec la voie excrétrice du rein par un collet, le plus souvent court et étroit. Dans environ 50 % des cas, un calcul est associé au DC. Un DC non-symptomatique ne nécessite pas de traitement spécifique et peut être surveillé. A l’inverse, lorsqu’il se complique de douleurs lombaires, d’hématurie ou d’infections urinaires, il est licite de proposer un traitement. Le choix de la technique thérapeutique à employer est guidé par la localisation du DC, par sa taille, par le plateau technique disponible et par les habitudes de l’opérateur. De façon générale, si le DC présente un collet court et large et si le calcul ne dépasse pas 20 mm de diamètre, il est raisonnable de proposer une lithotritie extracorporelle en première intention quelle que soit la position du DC. À l’inverse, si le collet est étroit et que le DC est en position postéro-inférieure, la chirurgie percutanée peut être proposée. En cas de localisation antérieure avec amincissement cortical en regard du DC, la chirurgie à ciel ouvert ou laparoscopique peut être proposée pour réaliser une résection cunéiforme emportant le DC et le calcul. Pour les autres situations cliniques et en particulier pour les DC du pôle supérieur ou médio-rénaux, l’approche rétrograde par URSS est la plus indiquée. Le problème posé par cette approche est le repérage du collet diverticulaire. Le but de cet article est de décrire un artifice technique : « le test au bleu » qui facilite le repérage et le traitement des calculs intra-diverticulaires.

Le test au bleu

L’ensemble des étapes est décrit sur la figure 1.
Figure 1 : Les différentes étapes du test au bleu pour repérer le collet d’un diverticule caliciel.
  1. Cystoscopie avec mise en place d’un premier fil guide et réalisation d’une UPR.
  2. L’UPR est obtenue en injectant du produit de contraste mélangé à un colorant « indigo-carmin ».
  3. Cette injection combinée et simultanée de produit de contraste et d’indigo-carmin permet de visualiser les cavités pyélo-calicielles par obtention d’un cliché de fluoroscopie et de vérifier la perméabilité du collet diverticulaire. En effet si le collet diverticulaire est perméable, le DC sera visualisé sur les clichés de radioscopie sous la forme d’une image d’addition appendue aux cavités pyélo-calicielles (CPC) par un collet plus ou moins court et plus ou moins étroit. Il n’est d’ailleurs pas toujours possible de visualiser le collet diverticulaire sur le cliché d’UPR et de localiser exactement le lieu d’implantation du DC. Mais l’essentiel de cette étape n’est pas là, l’essentiel est de remplir le DC pour affirmer que le collet est perméable.
  4. Après obtention de ces clichés per-opératoire, l’URS souple est positionné dans les CPC en le faisant glisser sur un fil guide. La vision immédiate des CPC est alors très sombre en raison du colorant indigo-carmin qui remplit les CPC.
  5. À ce moment précis, il est inutile de tenter d’identifier le collet diverticulaire car la vision est impossible. Pour « éclaircir » la vision, il faut alors injecter du sérum physiologique par le canal opérateur de l’URS sans jamais réaspirer ce liquide au risque de faire saigner les CPC par phénomène de dépression. Il est alors recommandé d’injecter successivement plusieurs seringues de 20 ml de sérum physiologique afin d’obtenir une vision parfaitement claire des CPC. Cette manœuvre peut prendre plusieurs minutes.
  6. Lorsque l’image est parfaitement claire, on vérifie par un nouveau cliché de fluoroscopie que les CPC sont libres de tout produit de contraste. On constate alors qu’il ne persiste sur l’image radiologique que le DC encore opacifié. La persistance de cette opacification du DC est liée à l’étroitesse du collet diverticulaire qui ne laisse échapper le produit de contraste coloré en bleu que très lentement.
  7. L’endoscope est alors placé dans le groupe caliciel (supérieur, moyen ou inférieur) où se trouve le DC, et l’exploration endoscopique peut commencer. Le collet est alors identifié en visualisant une fuite de colorant bleu par un orifice souvent punctiforme.
  8. Une fois le collet identifié, la fibre laser (holmium YAG) est introduite dans le canal opérateur et placée au contact du pertuis. Les paramètres du laser sont réglés pour un effet d’incision (12-14 Hz, 1-1,5 J soit 12-20 watts). L’incision se fait alors de proche en proche comme pour une uréthrotomie interne. De façon étonnante, la longueur du trajet à inciser est souvent beaucoup plus courte que prévue. Une fois le collet incisé, il est possible d’introduire la partie distale de l’URS dans le diverticule et de fragmenter le ou les calculs avant de les retirer. Il faut noter que régulièrement il s’agit de plusieurs calculs de très petites tailles ne nécessitant aucune fragmentation mais juste une extraction à l’aide d’un panier sans extrémité en nitinol (1,5 ou 1,9 Ch). Enfin cette incision est rarement hémorragique, car le laser a également un effet coagulant.
  9. En fin d’intervention il faut s’appliquer à retirer tous les fragments du diverticule et éventuellement compléter l’incision du collet pour obtenir une marsupialisation aussi large que possible du DC dans les CPC. Il est également conseillé de drainer la voie excrétrice par une sonde JJ pour 15 jours. Idéalement, et si le volume du DC le permet, la boucle rénale peut être positionnée dans le DC. Ce n’est pas toujours envisageable et souvent les patients décrivent plus de douleurs lombaires post-opératoires lorsque la boucle de la JJ est placée dans le DC.
Nous utilisons cet artifice technique pour tous nos traitements de DC par voie rétrograde. Dans notre expérience, plus de 90 % des collets diverticulaires ont pu être identifiés.
Enfin il ne faut pas oublier d’évaluer le patient sur le plan métabolique afin de rechercher et de traiter ses facteurs de risques de la lithiase rénale. Si ceux-ci sont maîtrisés, le patient a très peu de risques de récidiver même si le DC est toujours présent. Il faut en effet se souvenir que l’anomalie anatomique à elle seule n’est pas suffisante pour provoquer la récidive lithiasique. Cependant, si le patient ne bénéficie d’aucune prise en charge médicale, l’anomalie anatomique localisera ses anomalies métaboliques sous la forme d’un nouveau calcul !

Conclusion

L’artifice technique décrit dans cet article est de réalisation simple. Il permet de repérer le collet d’un diverticule caliciel dans la majorité des cas et d’envisager ainsi un traitement du calcul et du diverticule par urétérorénoscopie souple-laser holmium : YAG.
Conflit d’intérêt
Aucun.